Історія хвороби (відкритокутова глаукома)

Карагандинская Державна Медична Академия.

У розділі ст. 503 грн. л/ф Минбаев Сейд-Ахмет Ф.И.О.: Степанченка Григорій Иванович.

Вік: 74 року (02.05.1929).

Профессия: пенсионер Домашний адресу: Ержанова, 53−43.

Клінічний діагноз: OD: терминальная глаукома. OS: Открытоугольная глаукома 2а ст., ускладнена катаракта.

Жалобы: на відсутність зору правим оком; на зниження зору лівим оком, «туман» перед глазами.

Anamnesis morbi: вважає себе пацієнтам із 1987 р., коли вперше зауважив зниження зору правим оком. Звернувся до окуліста. За словами хворого, був виставлено діагноз глаукома. Призначили окупресс, який хворий отримував регулярно. У 1990 р. проходив стац. лікування щодо зазначеного діагнозу. Потім курсового лікування не отримував. Поступово відбувалося зниження зору, особливо виражене останні 5−6 років. З весни 2002 р. зазначає зниження зору лівому оку. Повторно звернувся до листопаді 2002 р. щодо відсутності зору правом оці й зниження зору лівому. Виставлено діагноз: ОD — терминальная глаукома. OS — ОУГ, ускладнена катаракта.

Anamnesis vitae: Народився 02.05.1929 р. Отримав 8-классное освіту. Закінчив Гірський технікум. Працював буровим майстром. Після виходу пенсію працював слюсарем в автопарку, сторожем. З перенесених захворювань: хронічний гнійний отит зліва, мастоидит зліва (в 1967 г зроблена мастотомия); 2 пневмонії у дитячому й юнацькому віці, 1 їх — крупозная. Стенокардія напруги, ФК III. ПІМ — 1989 р. Цукровий діабет 2 типа.

Туберкульоз, хвороба Боткіна, вен. захворювання заперечує. Аллергологический анамнез: алергія на алкоголь. Спадкоємність не обтяжена. Харчування — трехразовое.

Status praesens: Стан хворого задовільний. Свідомість ясне. Становище активне. Хворий адекватний. Тип статури нормостенический. Шкіра рожева, з віковими змінами. Тургор відповідає вікові. Видимі слизові блідо-рожевого кольору. М’язи розвинені посередньо, хворобливості при пальпації немає. З боку костносуглобного апарату деформацій немає. Руху на суглобах у його объеме.

Система органів дихання. Подих через ніс, рівне. ЧДД=20'. Подих — везикулярне. Побічних дихальних шумів нет.

Сердечно-сосудистая система.

Область серця візуально не змінена. Патологічною пульсації в серці немає. Верхівковий поштовх в розмірі 5 м/реберье зліва, по linea medioclavicularis sin.

Права кордон відносної серцевої тупості перебуває у IV м/реберье на 1 див правіше грудини. Верхня кордон — III м/реберье по linea parasternalis sin. Ліва кордон — в V м/реб. по linea medioclavicularis sin.

Тони серця приглушені. Шумів у серце нет.

Система органів пищеварения.

Мова обкладений білим нальотом, вологий; На зубах невеликі відкладення зубного каменю. Живіт округлий, симетричний, бере участь у акті дихання. Перистальтика шлунку й кишечнику не видна.

Перитонеальних симптомів нет.

Стілець оформлений, регулярний, без патологічних домішок. Акт дефекації безболезненный.

Система мочевыделения.

Візуально ділянку нирок і надлобковая область і не змінені. Нирки не пальпируются. Симптом поколачивания негативний. Сечовипускання вільне, безболісне, рівній струменем, колір сечі - светло-желтый.

Нервно-психическое стан і органи чувств.

Пальпаторной болю у процесі нервових волокон і корінців немає. Руху на кінцівках повному обсязі. Хворий в позі Ромберга стійкий, пальціносова проба негативною. М’язовий тонус в норме.

Status oculorum.

|OD |OS | |Повіки: форма, шкіра, рухливість | |Шкіра тонка, з віковими |Шкіра тонка, з віковими | |змінами, легко захватывается|изменениями, легко захоплюється| |в складки. За формою повіки |в складки. За формою повіки | |повторюють форму очного яблока,|повторяют форму очного яблука,| |рухливість повна. |рухливість повна. | |Вільний край століття, вії | |Переднє ребро закруглено, |Переднє ребро закруглено, | |заднє ребро гостре, межреберное|заднее ребро гостре, межреберное| |простір — 1−1,5 мм, зростання |простір — 1−1,5 мм, зростання | |вій з переднього ребра, |вій з переднього ребра, | |напрям від очного яблука, |напрям від очного яблука, | |шкіра біля підніжжя вій не |шкіра біля підніжжя вій не | |змінена. Гирла вивідних |змінена. Гирла вивідних | |проток в межреберном |проток в межреберном | |просторі у заднього ребра. |просторі у заднього ребра. | |Очна щілину | |Мигдалеподібної форми, ширина 1 |Мигдалеподібної форми, ширина 1 | |див. |див. | |Слізні органи: залози, выводящий апарат | |Слізні залози в верхненаружном |Слізні залози в верхненаружном | |відділі очі, слізні точки |відділі очі, слізні точки | |містяться у межреберном |вміщено у межреберном | |просторі у внутрішнього угла.|пространстве у внутрішнього кута.| |Шкіра у сфері канальцев не |Шкіра у сфері канальцев не | |змінена. |змінена. | |Кон'юнктива | |Колір рожевий, поверхню |Колір рожевий, поверхню | |гладка, волога, рубці і |гладка, волога, рубці і | |отделяемое відсутні. |отделяемое відсутні. | |Очне яблуко вцелом | |Спостерігається розбіжне |Становище правильне, величина | |косоокість, величина очного |середня, нормальної щільності, | |яблука середня, Т+1, |болючість не зазначає. | |болючість не зазначає. | | |Склера | |Поверхня гладка, колір белый.|Поверхность гладка, колір білий.| | | | |Розширено передні цилиарные |Розширено передні цилиарные | |судини. |судини. | |Роговиця | |Величина середня, форма |Величина середня, форма | |сферична; дзеркальна, |сферична, прозорість і | |кілька каламутна, |дзеркальність збережені, | |чутливість повна. |чутливість повна. | |Передпокій камера | |Дрібна, 2−3 мм, волога |Глибина середня, 3−4 мм, волога | |прозора. |прозора. Кут відкритий. | |Зіницю | |Величина середня, форма круглая,|Величина середня, форма кругла,| |3 мм. Зрачковые реакції |3 мм. Зрачковые реакції живі. | |відсутні. Колір — сірий. |Колір — сіруватий. Зрачковая | | |облямівка субатрофичная. | |Кришталик ока | |Становище правильне, тотальне |Становище правильне, початкові | |помутніння. |помутніння в коркових шарах по | | |задньої поверхні. | |Склоподібне тіло | |- |Прозоре. | |Очне дно | |- |ДЗН блідо-рожевий, контури | | |чіткі, з сіруватим відтінком. | | |Спостерігається крайова екскавація | | |ДЗН. Артерії склерозированы, | | |вени нерівномірно розширено. | | |Сліпе пляма — 3 мм, білого | | |кольору. | |М'язовий тонус | |Рухливість кнутри знижена. |Рухливість збережена в усі | | |боку повному обсязі. |.

Функції: visus=OD/OS=0/0,2 н/к.

Обгрунтування попереднього диагноза.

Больному виставляється попередній діагноз: OD: терминальная глаукома. OS: Открытоугольная глаукома 2а ст., ускладнена катаракта. Открытоугольная глаукома виставляється на основании:

— даних Anamnesis morbi: з 1987 р. було виставлено діагноз глаукома. З весни 2002 р. зазначає зниження зору лівому оку. Повторно звернувся до листопаді 2002 р. з приводу відсутності зору правом оці й зниження зору лівому. Виставлено діагноз: ОD — терминальная глаукома. OS — ОУГ, ускладнена катаракта.

— Об'єктивного обстеження: Розширено передні цилиарные судини. Кут передній камери відкритий. Зрачковая облямівка субатрофичная. ДЗН блідорожевий, контури чіткі, з сіруватим відтінком. Спостерігається крайова екскавацію ДЗН.

— Динаміки ВГД на OS. 4.03.02 — 36 мм.рт.ст., назн. бетоптик., 17.03.03.

— 30 мм.рт.ст., 26.03.03 — 36 мм.рт.ст., 9.04.03 — 27 мм.рт.ст.,.

14.04.03 — 24 мм.рт.ст., 2а ступінь виставляється, на наявність экскавации диска зорового нерва і нормальних цифр внутріочного тиску. Ускладнена катаракта виставляється виходячи з наявності помутніння в задніх відділах коркових верств кришталика, враховуючи наявну глаукому. Терминальная глаукома виставляється виходячи з відсутності зору правим оком, даних анамнезу захворювання: вважає себе пацієнтам із 1987 р., коли вперше зауважив зниження зору правим оком. Був виставлено діагноз глаукома. Курсового лікування не отримував. Поступово відбувалося зниження зору, особливо виражене останні 5−6 лет.

Лабораторные і інструментальні методи исследования.

OS OD.

50 50.

90 60.

70 50.

Динаміка ВГД на OS. 4.03.02 — 36, назн. бетоптик. 17.03.03 — 30, 26.03.03 — 36, 9.04.03 — 27, 14.04.03 — 24,.

Дифференциальный діагноз зі зрілою вікової катарактой.

При зрілої вікової катаракті спостерігається зниження зору, типові для курируваного хворого. Проте в курируваного хворого зір снижено до 0,2, тоді як із зрілої вікової катаракті зникає навіть предметне зір. У анамнезі захворювання при вікової катаракті буде поступовий спад зору, спочатку лише вдалину, поява фіксованих і літаючих мушок, поліопію, а й у курируваного хворого зір знижувалося рівномірно, бачення предметів «як і тумані», поліопії був. При зрілої вікової катаракті спостерігається поглиблення передній камери очі, а й у курируваного хворого передня камера нормальної глибини (3−4 мм). При бічному висвітленні при зрілої вікової катаракті тінь від райдужної оболонки не видно, що не стосується курируваного хворого. У що проходить світлі при зрілої вікової катаракті рефлекс очного дна відсутня. У курируваного хворого спостерігається рожевий рефлекс з затемненням у центрі. При зрілої вікової катаракті огляд очного дна неможливий внаслідок появи оптично непрозорою середовища, чого немає у курируваного хворого. З перелічених вище даних, ми можемо виключити діагноз вікової катаракти у курируваного больного.

Обгрунтування клінічного диагноза.

Больному виставляється клінічний діагноз: OD: терминальная глаукома. OS: Открытоугольная глаукома 2а ст., ускладнена катаракта. Діагноз виставлено виходячи з скарг хворого на зниження зору лівим оком, туман проти нього, відсутність зору правим оком; даних анамнезу (діагноз глаукома вперше виставлено 1987 р., захворювання триває протягом 16 років, спостерігається поступовий спад зору); даних об'єктивного огляду і динаміки внутріочного тиску; і навіть враховуючи результати проведеного диференціального диагноза.

Принципы лікування глаукомы.

1. Миотики. Тонус цилиарной м’язи підвищується, трабекула натягається, шлеммов канал розширюється, а яке блоковані ділянки открываются.

2. Бета-адреноблокаторы. Придушують продукцію водянистої влаги.

3. Інгібітори карбоангидразы. Знижують вироблення внутріочний рідини на половину.

4. Осмотические препарати. Створюють гіпертензію плазми крови.

5. Ганглиоблокаторы, нейроплегические кошти. Пригнічують секрецію водянистої вологи через центральні механизмы.

Вочевидь, призначений лечение.

Rp: Sol. Taufoni 4% - 5 ml.

DTDN 1.

P. S.: по 1−2 кап. 3−4 р/д.

Rp: Ocupress — E 0,5% - 5 ml.

DTDN 1.

P. S.: по 1−2 кап. 3−4 р/д.

———————————- ОАК 10.04.03 Нв-170 Эр.-4,9 Лейк-4,2 СОЭ-10 Гематокрит-50 Тромб-220 Ц.п.-1,0 Л-39,С-53,М-6,П-1,Э-1.

ОАМ 10.04.03 Цв.-желт. Прозр. Уд. вес — 1025 Р.-я — нейтр. Б. — отр. Сах. — полож. Лейк. — 1−2 Эпит. — 0−1.