Кишкові нориці

Міністерстві охорони здоров’я РФ.

Тюменська державна медична академия.

Кишкові свищи.

(методичні рекомендации).

Тюмень — 1999 г.

Методичні рекомендації на тему: «Кишкові свищи», орієнтоване на лікарів хірургічного профілю, і навіть студентів медичних вузів. У даному посібнику відбито сучасна класифікація кишкових свищів, розглянуті сучасні методи хірургічного втручання кишкових свищів, вказані основні переваги та недоліки кожного із засобів лікування. Розглянуто питання хірургічної тактики залежно від локалізації і функціональних характеристик свищів. Показано особливості консервативного лікування пацієнтів. Для самостійного вивчення, запропоновані найбільш фундаментальні літературні джерела з питання діагностику і лікування гострих легеневих нагноений.

Повністю відповідають рекомендаціям зі складання методичної розробки для викладачів і, виданої г. Тюмени в 1999 г.

Призначені для студентів медичних ВУЗов.

Методичні рекомендації складено к.м.н. А. А. Аксариным.

Рецензенты:

Затверджено на засіданні ЦКМС ТюмГМА «____"_____________1999г.

Тема заняття. Діагностика й лікування кишкових свищей.

Значення вивчення теми. Важкість клінічного течії травматичних ушкоджень кісткової та низки запальних процесів органів черевної порожнини, осложнённых кишковими свищами, характеризує цю патологію як жодну з важких й не дуже розроблених глав хірургії. Кишкові свищи відомі хірургам як важкі ускладнення деяких захворювань органів черевної порожнини та його ушкоджень. Вони приносять хворим надзвичайно важкі фізичні і моральні страждання, неминуче посилюючі основну хвороба, і часто створюють загрозу життю хворих. Формування кишкового свищучи як не обмежується освітою каналу між черевної стінкою і кишками, а й призводить до розладу складних процесів травлення, порушення функцій внутрішніх органів прокуратури та гомеостазу всього організму. Попри значні досягнення у організації хірургічної допомоги населенню, виникнення кишкових свищів відбувається ще досить часто. Лікування свищів залишається важкою і не можливо розв’язати завданням. Про це свідчать висока летальність хворих кишковими свищами (за статистикою вітчизняних і зарубіжним дослідникам — від 6,5 до70%).

Мета заняття. Досягти знання студентами етіології, діагностики, лікування та профілактики профілактики виникнення кишкових свищей.

У процесі підготовки для обіймання та її проведення студенти должны.

1) Знать:

А. Класифікацію свищів шлунково-кишкового тракта.

Б. Клінічну картину кишкових свищей.

У. Методи диагностики.

Р. Основні методи лікування кишкових свищей.

2) Уметь:

А. Провести клінічне обстеження больного.

Б. Оцінити результати рентгенологічного исследования.

3) Мати представление:

А. Про методику виконання фистулографии, ирригографии, фистулоскопии, гастродуоденоскопии, ректороманоскопии, колоноскопии.

4) Мати навыки:

А. Проведення діагностичних і лікувальних маніпуляцій для виявлення чи виникненні свищучи шлунково-кишкового тракта.

Б. Диференціальної діагностики свищів шлунково-кишкового тракту по етіології, морфологічним ознаками, локалізації і функции.

План вивчення темы.

Загальна тривалість заняття з темі 135 минут.

|Етапи заняття |плановане час | | |(в хвилинах) | |Організаційний момент. Вступне слово викладача. |5 | |Контроль вихідного рівня знань. | | |Розбір теми заняття і нюансів окремих моментів. |15 | |Фундаментальна обізнаність із хворими на тему заняття |45 | |Рішення типових завдань. |45 | |Завдання будинок. |20 | | |5 |.

Самостійна робота студентов.

Питання базових дисциплін, необхідні засвоєння даної темы.

1. Анатомія органів травної системи (Нормальна анатомия).

2. Синтопия органів травної системи (Топографічна анатомія і оперативна хирургия).

3. Способи накладення основних видів кишкових і шлункових свищей.

(Топографічна анатомія і оперативна хирургия).

4. Методи физикального і лабораторного досліджень органів травної системи (Пропедевтика внутрішніх болезней).

5. Рентгенологічні методи дослідження шлунково-кишкового тракта.

(Рентгенология).

Задачи.

1. Через 7 днів після резекції тонкої кишки щодо спайкової кишкової непрохідності хворий з’явилися біль у області рани. Пов’язка рясно промок тонкокишечным вмістом. При перев’язці - шкіра в окружності рани отечна гиперемирована, в дні рани перебувають петлі тонкої кишки. У одній є дефект розміром 1,5×0,5 див, через якої виділяється кишкове вміст. Два дні потому стан хворий погіршилося. Непокоїть жага, слабкість, запаморочення. Пульс 120 на хв., АТ 100/40 мм.рт.ст. Був стілець. Сечовипускання 2 десь у добу. Кількість кишкового відокремлюваного з рани сягає 500 мл.

1. Яке післяопераційне ускладнення у больной?

2. Зазначте вид, характері і рівень осложнения?

3. Яке місцеве лікування можна применить?

4. Зазначте основних напрямів медикаментозного лікування даному случае.

Відповідь: 1. Пізня неспроможність межкишечного анастомозу. Неповний зовнішнє несформований свищ тонкої кишки, що відкриється в гнійну рану, ускладнень обмінними порушеннями і дерматитом.

2. Для виявлення рівня свищучи необхідно per os запровадити розчин метиленової синьки і простежити час її через свищ.

3. Тимчасова обтурація свищучи протипоказана. Краще «відкрите ведення рани «(аспірація кишкового вмісту в рани, як місцевого лікування застосовуються різні пасти, за захистом шкірного покриву від впливу кишкових ферментов).

4. Восполение втрати рідини, електролітів, білка, запровадження глюкози і витаминов.

2. Хворий М., 60 років, оперований щодо скруту тонкої кишки. Післяопераційний період двічі ускладнювався эвентрацией кишечника. На 20-ї день операції в рану стало відокремлюватися гнойнокишечное отделяемое. Стан важке. Виснажений, дефіцит ваги 37%. Шкіра протягом усього передній черевної стінки мацерирована. На передній стінці живота по середньої лінії гнійна рана розміром 10×16 див, дном якої є петлі кишечника, мають 4 отвори діаметром від 1 до 3 див. З рани — рясне гнойнокишечное отделяемое з додатком жовчі. Температура тіла 37,9°С. Аналіз крові: эр.—З, 88*1012, НЬ—100 г/л, л. —6,7−109 Лейкоцитарна формула: е.— l^o, п.— 6, з.— 68, лимф.— 15%, мої.— 10%, ШОЕ — 28/44 мм/ч. Загальний білок крові — 40,0 г/л. Обсяг циркулюючої крові — 2502 мл. Обсяг циркулюючої плазми — 1400 мл. Хлориди крові — 50 ммоль/л. Проба Квика — 51,2%. Напівперіод выделенпя бромсульфалеина — 1 хв. Цукрова крива патологическая.

1. Ваш диагноз?

2. Які лікувальних заходів необхідно провести? Відповідь: 1. Численні, неповні, несформовані, зовнішні тонкокишечные свищи, що відкриється в гнійну рану, осложненые обмінними порушеннями і дерматитом.

2. Лікування: щоденне внутрішньовенне вливання білкових кровозамінників, 10%-него розчину глюкози з вітамінами, інсуліном, розчинів хлористого калію, кальцію і натрію, гемотрансфузії, антибіотикотерапія. Операція: двостороннє вимикання петлі худої кишки, несучою свищ. Анастомоз кінець насамкінець. Через 4 місяці викорінення раніше виключеною петлі худої кишки, пластика передній черевної стенки.

3. Хворий Т., 20 років, 23/VI 1944 р. отримав поранення осколком артилерійського снаряда до області хрестця, проникаюче в черевну порожнину. Через 9 год — серединна лапаротомия: видалено осколок снаряда, який з стінки пряма кишка. Черевна порожнину зашита наглухо. У лівої клубової області зроблено розріз, і вершину сигмоподібної кишки накладено протиприродний задній прохід. У післяопераційному періоді тричі эвентрация кишечника через серединний лапаротомный розріз. Потім нагноєння швів, розбіжність рани й некроз стінок двох кишкових петель, припаявшихся до дну рани. У лівої клубової області — не функціонуючий, оперативно накладений протиприродний задній прохід на сигмоподібної кишці. На передній черевній стінці по середньої лінії, лише на рівні пупка, рана 20×15 див. Дно рани вистелено слизової кишечника. У верхньому відділі рани — два відкритті просвітку кишкової петлі. З одного просвітку безупинно виділяється кишкове вміст з додатком жовчі; другий просвіток — в спавшемся стані. У нижньому розі рани — також два кишкових просвітку, в спавшемся стані. Усі три спавшихся кишкових просвітку виділяють лише слиз. Через задній прохід каловые маси не виділяються. Шкіра навколо рани мацерирована в радіусі 10—12 см.

1. Ваш диагноз?

2. Лікувальна тактика? Відповідь: 1. Численні слизисто-кишечные свищи тонкої кишки. Губовидный, слизуватий, оперативно накладений протиприродний задній прохід сигмоподібної кишки.

2. Консервативне лікування. Перша операція закриття кишкового свищучи по Гаккеру-Линевичу. Друга операція через 2 місяці: закриття протиприродного заднього проходу по Бильроту. Через 7 місяців третя операція: демукозация і пластику черевної стінки під іншої анестезією по приводу слизового свища.

Основні поняття й положення темы.

Етіологія свищів шлунково-кишкового тракта.

I. Свищи, зумовлені патологічними процесами в черевної порожнини і її органах.

1. Незатухаючий чи що виникає після операції воспалительнодеструктивний процес у черевної порожнини (перитоніт, нагноєння післяопераційної рани й эвентрация, панкреатит, виразковий коліт, туберкульоз кишечника, актиномікоз, дивертикулит товстої кишки і др.).

2. Непереконливість швів анастомозів, ушитой рани кишки, кукси кишки чи желудка.

3. Сторонні тіла в черевної порожнини (осколки, кулі, марлеві серветки і др.).

4. Травми шлунка чи кишки (забиті місця, гематоми, разрывы).

5. Виникла в післяопераційному періоді часткова кишкова непроходимость.

6. Злоякісні пухлини кишки, що проростає черевну стінку, які ведуть флегмоне останній і виникненню кишкового свища.

7. Некротические зміни у стінці кишки внаслідок розлади кровообращения.

II. Свищі, зумовлені тактичними ошибками.

1. Помилки під час виборів методу, і навіть під час проведення обезболивания.

2. Неправильний вибір хірургічного доступа.

3. Видалення червоподібного відростка чи жовчного міхура зі щільного инфильтрата.

4. Недостатня санація черевної порожнини з неадекватним її дренированием, тривале перебування тампонів і дренажей в ней.

5. Неправильна оцінка життєздатності кишки.

6. Неправильний вибір обсягу резекції кишки.

7. Помилки при лапаротомии і ревізії воно при гострої кишкової непроходимости.

8. Невчасне дренування гнійного очага.

9. Пізня діагностика эвентрации кишки.

10. Помилки під час виборів методу накладення лікувального свища.

III. Свищі, зумовлені технічними помилками і погрешностями.

1. Поранення чи десерозирование кишки.

2. Випадкове підшивання кишки до передній черевної стенке.

3. Технічні помилки для формування анастомозів і лікувальних свищей.

4. Випадкове залишення в черевної порожнини чи її органах марлевих серветок чи инструментов.

Класифікація свищів шлунково-кишкового тракта.

Єдиної загальноприйнятої класифікації кишкових свищів до справжнього часу немає. На кафедрі госпітальної хірургії прийнято користуватися класифікацією Т. П. Макаренка і А. В. Богданова (1986).

I. По локалізації (шлунок, двенадцатиперстная кишка, виснажена кишка, подвздошная кишка, сліпа кишка, ободочная кишка, пряма кишка).

II. По морфологии.

1.Губовидные.

2. Трубчатые.

III. За рівнем сформированности.

1. Несформировавшиеся свищи:

свищ на вільної зашморгу, що відкриється в гнійну рану, свищ, що відкриється в гнійну полость свищ, що відкриється в гранулирующую рану, свищ, слизова оболонка якого частково зрослася з кожей.

2. Сформувалися свищи.

III. По функции.

1. Повні свищи,.

2. Неповні свищи.

IV. Поодинокі і множинні свищі (в одній зашморгу, різними зашморгах одного відділу кишечника).

V. Змішані свищі (тонкої і товстої кишки).

VI. По осложнениям.

1. Місцеві ускладнення: абсцеси, флегмони, гнійні затеки, дерматит, випадання слизової, энтерит, коліт, кровотечу під час свища.

2. Загальні ускладнення: порушення водного, сольового, білкового обмінів, ниркова недостатність, истощение.

VII. За характером шпори (шпора відзначається тільки при губовидных свищах).

1. Шпора м’яка, не вистоїть в свищевое отверстие,.

2. Шпора м’яка, вистоїть в свищевое отверстие,.

3. Шпора ригидная, вистоїть в свищевое отверстие.

VIII. Фон, у якому розвивається і протікає свищ.

1. Перитонит,.

2. Залишкові гнійники черевної полости,.

3. Часткова кишкова непроходимость,.

4. Эвентрация.

Методы обстеження хворих із свищами шлунково-кишкового тракта.

Завдання исследования:

1.Выяснить локалізацію свища.

2.Уточнить стан отводящей і яка призводить петли.

3. З’ясувати взаємини кишки несучою свищ з іншими органами, є чи ні затеки в оточуючі ткани.

Методи исследования:

1. Використання фарбуючих речовин для з’ясування швидкості проходження по пищеварительному тракту, середня швидкість становить 10 см/мин.

2. Пальцеве дослідження — для дослідження вдається з’ясувати наявність звуження початкового відділу отводящей кишки, додаткових ходів в оточуючі тканини, і навіть уточнити характер «шпори». Від результатів цього дослідження залежатиме подальша тактика, так при сужениях отводящей петлі, чи високої ригідності шпори все методи обтурации такого свища будуть противопоказаны.

3.Рентгенологическое дослідження — доцільно розпочинати з запровадження контрастного речовини в отводящую петлю. Головні завдання дослідження складаються, у визначенні швидкості пасажу контрастного речовини по кишці, виявлення затримки його й рівня цієї затримки. Одержання як і інформації має значення для хірургічного втручання, при який слід ліквідувати як свищ, а й перегини, деформації отводящей петлі, щоб уникнути гіпертензії у сфері швів анастомозу в післяопераційному періоді. З іншого боку, необхідно з’ясувати стан який приводить відділу свища шляхом дачі барію per os. При свищах товстої кишки рекомендується дослідження з допомогою бариевой клизмы.

4.Эндоскопические дослідження — тут отримують додаткову інформацію про стан яка призводить і отводящей петлі свища. У цьому слід звернути увагу до характер змін слизової оболонки свища (гіпертрофія, ерозії, виразки, рубці, деформации).

Загальні і місцеві порушення під час свищах шлунково-кишкового тракта.

1. Порушення водного, електролітного, білкового обміну та його коррекция.

При свищах шлунково-кишкового тракту, зазвичай, відбуваються різного рівня порушення сутнісно всіх органів прокуратури та систем. Ці порушення мінімальні при свищах товстої кишки і досягають крайніх ступенів, набуваючи часом незворотного характеру при високих свищах. Що кишковий свищ, чим ближче він у будовою до повного, тим выраженье патофизиологические порушення у організмі, які можуть призвести до смерті. Проте смерть при кишкових свищах обумовлена як виснаженням і дегідратацією, але у більшою мірою втратою травних соків. Ці втрати різко погіршують і так порушене травлення, сприяють всмоктуванню з кишечника токсичних продуктов.

При свищах шлунково-кишкового тракту, зазвичай, спостерігається изотоническая дегидратация, що характеризується дефіцитом води та розчинених у ній веществ.

Клінічні ознаки порушення водного баланса:

Жага. Сухість шкірних покровів й відповідне зниження тургору. Більше виражену серединну подовжню борозну і висуваються додаткові борозни мови. Зниження тонусу очних яблук. Маса тіла — якщо вона протягом коротких проміжків часу (наприклад, за годину), є показник змін обміну внеклеточной рідини. Тахікардія — досить ранній ознака зниження ОЦК. Перші ознаки зниження А/Д можуть спостерігатися лише за істотному дефіциті крові, перевищує, по крайнього заходу, 1 літр при гіпотонії в сидячій позиції і 1,5 л при розвитку гіпотонії в горизонтальному положении.

Також деякі лабораторні дані свідчить про изотоническую дегидратацию: підвищення числа еритроцитів, гематокрита, змісту гемоглобіну і спільного білка плазмы.

При свищах тонкої кишки наявне істотне падіння змісту білка в плазмі, особливо альбумінів. Вона зумовлена порушеним травленням, втратами білків з травними соками, і навіть що розвивається гипофункции печінки. Щоб знизити втрати травних соків (особливо ферментів підшлункової залози), є доцільним терапію інгібіторами протеаз. Поруч із запровадженням білкових препаратів доцільно передбачити призначення анаболических гормонов.

У хворих із свищами тонкої кишки, особливо, високими може відзначати гипогликемия, що, зазвичай, є поганим прогностичною ознакою. Поруч із розчинами глюкози доцільно запровадження вітамінів групи У і С.

Більшість хворих простежується падіння змісту калію в сироватці крові, що потребує запровадження відповідних електролітів. Слід підкреслити, що концентрація калію в плазмі, тобто. там, де ми можемо його легко визначити, який завжди є надійним показником загального змісту калію в організмі. Симптоми гипокалиемии є: аритмія, тахікардія, падіння А/Д, зміни на ЕКГ (зниження інтервалу ST, сплощення зубця Т), втрата тонусу скелетної мускулатури, слабкість дихальної мускулатури, метаболічний алкалоз, втрата апетиту, блювота, атонія шлунково-кишкового тракту, апатія, дратівливість, іноді психози. Протипоказання до запровадження калію — олигурия і анурия.

Гіпокальциємія. Клінічні ознаки: судоми м’язів, «рука акушера», «конська стопа», пароксизмальная тахікардія. На ЕКГ подовження інтервалів ST і QT. Усувається внутрішньовенним запровадженням 10мл 10% розчину хлориду кальция.

Дефіцит магнію. Клінічні симптоми аналогічні таким за дефіциту кальцію, але можливі й специфічні симптоми (ларингоспазм, бронхоспазм). Необхідно вводити 15−20 ммоль щодня внутрішньовенно як сульфату магнію (10мл 10% раствора).

Що ж до змісту натрію і хлору, то вона найчастіше ці електроліти бувають не більше нормы.

При свищах ДПК і тонкої кишки, зазвичай, є метаболічний ацидоз, який зумовлено втратою гідрокарбонату. Характерних клінічних немає. Сеча має різко кислу реакцію. Зменшено загальна кількість буферних підстав. Знижується РСО2. Для купірування метаболічного ацидозу використовують розчин соды.

2. Зміни із боку печінки, нирок, надниркових залоз та його коррекция.

При свищах, особливо в високих, зміни наступають переважають у всіх паренхіматозних органах: печінки, надпочечниках, підшлункову залозу і нирках. У печінки виникає дистрофія гепатоцитів, набухання, в рідкісних випадках їх некроз, знижуються запаси глікогену. Усе це зумовлює зниження її функціональної активності, саме затримку вироблення альбумінів, протромбіну, зниження антитоксической функції. Під час розробки лікарської терапії слід передбачити призначення 10−20% розчинів глюкози з інсуліном, гемодезу, реополиглюкина, вітамінів З, В1, В15 і оксибаротерапия.

У низки хворих гіпотонія, тахікардія обумовлені гипофункцией надниркових залоз. Вивчення функціональної активності надниркових залоз можна контролювати за змістом 17-кетостероидов в моче.

Особливо багато уваги слід приділяти стану нирок. Первинне порушення водно-электролитного балансу можуть призвести до розвитку ниркової недостатності - різкого підвищення креатинина, залишкового азоту, сечовини, калію в плазмі крові, зниження частки мочи.

Лечение.

Парентеральное питание.

Є кілька точок зору роль парентерального харчування при свищах шлунково-кишкового тракта.

Деякі хірурги вважають за можливе виключити харчування через рота і перейти на парентеральное харчування, вважаючи, що заодно хворий менше втрачає травних соків, отже, води та електролітів через свищ. Ми вважаємо, що з кишковим свищем повинен мати повноцінне харчування через рот, уникаючи тільки дуже сокогонных продуктів, в тому числі парентеральное харчування. Останній має повністю поповнювати втрати калорій. Лише за 1−2 дні операції іноді доцільно припинити прийом їжі всередину для зменшень явищ дерматита.

Принципи парентерального харчування полягають у тому, що повинна підтримувати позитивний азотистий баланс, сприяти відновленню змісту білків в сироватці крові й загоєнню ран. Необхідна кількість білка під час операції на органах черевної порожнини становить до 2,5 г/кг на добу. Відповідно збільшення потреби у білці (в післяопераційному періоді воно зростає іноді у 2 разу) збільшуються і енергетичні запити організму, оскільки процес засвоєння азоту відбувається тільки за одночасного вступі адекватного кількості калорій. На 1 грн. введеного азоту необхідно приблизно 10 Ккал. На 1 грн. запроваджених амінокислот необхідно 25−30 Ккал. Оскільки білки крові, плазма, альбумін засвоюються через 14−18 днів після введення, використовувати їх як парентерального харчування недоцільно. Бєлки вводять у вигляді розчинів амінокислот. Кількість калорій забезпечується концентрованими розчинами глюкози, жировими эмульсиями.

Энтеральное питание.

Їжа, особливо в високих свищах тонкої кишки повинна містити менше клітковини. Основні засади харчування — сухоядение і дробове харчування. М. К. Мюллер (1944) запропонував дієту, куди входять такі продукти: риба (в протертому вигляді), сир, яйце (омлет), вершкове олію (50 р. на добу), білий хліб, сухарі, хлопавка, крута каша (рисова, манна). З солодких страв рекомендуються желе, кисіль. Ця дієта розрахована на повне всмоктування їжі в тонкої кишке.

Приблизний їх раціон виглядає так: у вісім год ранку — олію з сухим хлібом і півсклянки какао, удесятеро год — протерта риба чи омлет, в 14 год — протерте м’ясо птахи, сир, в 16 год — склянку какао чи киселю, о 19-й год — каша, пудинг. У раціон категорично не рекомендується включати бобові, баштанні овочі, гречану, пшоняну, перлову і ячмінну крупу, збіжжя вийшло з житнього та грубого помелу пшеничного борошна. Якщо свищ вдало обтурирован, то принцип сухоедения дотримуватися не обязательно.

У окремих випадках з допомогою катетера вдається вводити аспирированное кишкове вміст в отводящую петлю. На жаль, який завжди вдається провести катетер досить у далекому отводящую петлю, щоб вводити у ній аспирированный химус.

При високих дуоденальных чи шлункових свищах доцільно накладати энтеростому для харчування. Для зондового чи харчування через энтеростому використовують спеціальні суміші. У 1000 мл суміші дають 500 р сухого молока, 450 р води, 30 р гідролізату крохмалю, 50 р гідролізату білка, 30 р яєчного жовтка, 1−2 р вітамінів розчинних в воде.

Методи обтурации свищів шлунково-кишкового тракта.

Обтурація кишкового свища дозволяє собі з успіхом боротися з дерматитом, забезпечує пасаж вмісту по пищеварительному тракту, а, отже, сприяє на більш ранні терміни усунення гиповолемических розладів порушень білкового і ферментного обмінів. Та перш ніж здійснювати обтурацию, необхідно зробити ретельне дослідження свища із застосуванням пальцевого, рентгенологічного і ендоскопічних методів исследований.

Абсолютні протипоказання до обтурации:

1. Несформовані свищи тонкої кишки.

2. Повні свищі тонкої і товстої кишки.

3. Наявність високої ригидной шпоры.

4. Непрохідність отводящего відділу кишки.

5. Гнійники, флегмони навколо свища.

6. Гнійні ходи і затеки навколо свища.

Відносними протипоказаннями до обтурации є частково сформовані свищи тонкої кишки.

Усі відомі методи обтурации можна розділити на внутрикишечные, внекишечные і смешанные.

Внутрикишечная обтурація. Її можна проводити з допомогою наступних обтураторов:

обтуратор Хаскелевича, що є ділянку гумової трубки, розрізаний вздовж і прошитой П-образными швами, що робить трубку яка була розгорнута вигляді платівки. Ця платівка, введена в свищ, закриває його з просвітку кишки. З допомогою нитки її фіксують до тампону над свищом.

Стеклянные трубки Пауля, металеві трубки Фріша, які в просвіток кишки і фіксуються над свищом.

Внекишечные методи обтурации полягають у використанні марлевих тампонів, просякнутих маззю, гнітючих пов’язок, пелотов, поролонових губок, які підбиваються до свищу і закривають його снаружи.

Змішані методи обтурации. Найбільш поширений метод Колченогова. У основу методу належить використання гумової груші невеликого обсягу, розрізаної навпіл горизонтальної площині. Одну частина груші з допомогою затискача вводять у просвіток кишки через свищевое отвір, але в наконечник, які перебувають поза кишки, надягають друга половина груші як контршайбы, в результаті чого свищевое отвір закривається із боку слизової оболонки, а обтуратор утримується з допомогою контршайбы, яка рівномірно тисне на шкіру, навколишню свищевое отвір. Успіх обтурации багато в чому залежить від дотримання низки умов. Насамперед, свищ може бути губовидным, повністю сформованим. Метод Колченогова дозволяє при необхідності проводити крапельне вливання поживних розчинів через наконечник в обтураторе.

Оперативне лечение.

Усі види оперативних втручань, вкладених у пряме закриття кишкового свищучи, поділяють на дві групи: закриття свищучи без розтину черевної порожнини (внебрюшинные методи); закриття свищучи з відкриттям черевної порожнини (внутрибрюшинные методы).

Внебрюшинные методи закриття кишкових свищів. Більшість цих методів становить лише історичний інтерес, а способи, застосовувані в час, немногочисленны.

Перевагою внебрюшинных операцій і те, що вони малотравматичны, і летальність у своїй невисока, брак тому, що таких операцій виконуються наосліп, хірург неспроможна визначити, яке стан отводящей петлі органів черевної порожнини, чи є інфільтрати, зрощення, перегини кишкової петлі тощо. Після внебрюшинных операцій, не усувають патологічних змін, частенько відзначаються рецидиви свищучи. У зв’язку з тим, що кишкова петля фіксована до брюшине, передпокої чи бічним стінок живота, перистальтика кишки може супроводжуватися болями у животі. Та через два тривалий час після внебрюшинных операцій кишкова петля, раніше фіксована до черевній стінці, стає рухомий, і колишні зрощення перетворюються на дуже ніжні, площинні чи шнуровидные спайки. Ми бачили це з повторних лапаротомиях, які пов’язані з кишковими свищами.

Через війну стенозирования просвітку кишки при внебрюшинном ушивании може виникнути кишкова непроходимость.

Окремі дослідники вважають, що позачеревинний метод закриття кишкового свища технічно простий (Некрасов, 1948; Івлєв, 1958; Васютков, Блохін, 1977). Таку думку дуже помилково. Внебрюшинное закриття свища вимагає делікатного роботи з тканинами, акуратного висічення всіх патологічно змінених тканин та ретельного анатомічного зіставлення, хорошого гемостазу і сугубого дотримання асептики.

Внебрюшинные способи закриття свищучи розраховані на закриття свищів малого діаметра. Почавши операцію внебрюшинным способом, який завжди вдається довести остаточно. Це з тим, що з виділенні свищучи вдається знайти гранулемы чи дрібні осередки деструкції на місці переходу свищевого ходу у стінку кишкової петлі. У цих ситуаціях доводиться закінчувати операцію однією з внутрибрюшинных способів. Хоча прибічники внебрюшинных методів закриття свищів не надають великого значення частим рецидивам, посилаючись на можливість те, що рецидивуючі свищі нерідко закриваються спонтанно, ми до тому, щоб рецидивів був, оскільки вони цікавить хворих повторну психічну травму.

При виділенні свищевого ходу необхідно ретельне висічення рубцово змінених тканин як навколо свищевого ходу, але з боку стінки кишки, що прилягає до свищу. Не повністю віддалені рубцеві тканини можуть бути причиною виникнення рецидивів. Ушивать кишкову стінку, з якою віддалені рубцеві тканини, слід осторожно.

Найбільшого поширення набула отримали і застосовуються до справжнього часу операції, запропоновані Мальгенем, В. М. Рокицким, К. П. Сапожковым, Б. А. Вицыным.

Мальген (Malgaigne, 1861) пропонує отсепаровывать з рубцевої тканини стінку кишкової петлі в окружності свища і, инвагинировав краю свища в просвіток кишки, згори прикривати швами, прошитими через серозную і м’язову до подслизистой оболонки, те щоб стикалися серозні поверхні. Згори кишкову петлю прикривають тканинами черевної стінки, прошитими через все слои.

У 1910 р. В.М. Рокіцький, узявши в основі операції Нелатона і Жанеля, запропонував методику для закриття кишкового свища, у якому передня стінка кишки відсутня з великої протязі. Навколо свищучи в 1,5—2 див від краю робляться полуовальные розрізи, проникаючі через шкіру підшкірну клітковину до апоневроза. Шматочки отсепаровываются до переходу в слизову, загортаються эпидермисом всередину і зшиваються вузловими швами з тонкої дроту, на кшталт шва Ламбера. Отже, створюється трубка, має заднебоковые стінки із усіх верств кишки і передню стінку зі шкіри. Трубка з'єднує який підвів і отводящее коліно кишки, несучою свищ. Потім поздовжніми розрізами розкривають піхву прямих м’язів живота, та контроль створеної кожно-слизистой трубкою зшивають отсепарованные прямі м’язи живота, згори над м’язами зшивають апоневроз і шкіру. Через нові розрізи виводяться кінці гумових трубок, покладених під час операції під зшиті м’язи. Трубка ставиться на 2 дні для відпливу скапливающейся крові й кишкового вмісту, коли вона почне просочуватися в рану.

Для внебрюшинного закриття свища К.П. Чобітків (1920) запропонував досить просту і малотравматичну операцію, яка одержала широке поширення. На кордоні слизової та шкіри проводиться кругової розріз. Слизова дуже обережно та педантично отсепаровывается манжеткой. На підставу манжетки накладається кисетный шов. Вершина манжетки инвагинируется в просвіток кишки. Над инвагинированной слизової на м’язовий шар кишки накладаються вузлові шви На думку автора, операція настільки проста, може бути виконано без анестезии.

Маючи досить великий досвід у лікуванні хворих на зовнішніми кишковими свищами, щоб знайти надійніші способи закриття свища, Б. А. Віцин (1958) запропонував свою методику операции.

Отступя від краю свищучи на 0,5—0,3 див, робляться два що оточували розтину, проникаючих до стінки кишки.

Стінку кишки отсепаровывают у два див від свищучи і підтягую в рану. На підставу свищевого ходу накладають лігатуру, і якщо не вдається зробити, то зближують краю свищучи хрестоподібним швом. Навколо закритого таким чином свища накладають инвагинирующий кисетный шов — один, потім другий. Ушитую кишкову петлю припудривают стрептомицином з пеніциліном. Стінку кишки згори прикривають м’язами. Накладають шви на шкіру. У підшкірну клітковину ставлять гумовий випускник на 2 дня. Операція виконується під місцевої анестезией.

Перехідною межею між внебрюшинными і внутрибрюшинными методами є операція, запропонована Брауном. По розсіченні тканин навколо свища отсепаровывается припаявшаяся кишкова петля, наскільки можна без розтину черевної порожнини. Коли буде досить отсепарованы який підвів і отводящее коліна, вони зшиваються між собою серо-серозными швами. Потім, починаючи з свища і кілька отступя від накладеного низки швів, проводять паралельні розрізи в обох колінах кишки крізь ці верстви кишкової стінки і накладають задній, другий, ряд швів. Зашивання отриманого в такий спосіб широкого соустья закінчується накладенням переднього низки швів двоповерховий. Зашита кишкова петля опускається в рану, і черевна стінка зашивається пошарово наглухо.

Внутрибрюшинные методи закриття кишкових свищів. Ці операції дозволяють провести ревізію черевної порожнини, оглянути шанобливий кінець кишкової петлі, розділити спайки, зрощення, усунувши перегини кишкової петли.

До внутрибрюшинным методам закриття сформованих кишкових свищів ставляться: вимикання кишкової петлі, несучою свищ; бічна энтерорафия; крайова, клиноподібна і циркулярна резекція кишкової петлі, несучою свищ.

Бічна энтерорафия вперше проведена Полано в 1853 р. Вона застосовується й зараз, коли навколо кишкової петлі, несучою свищ, немає значних зрощень і кишкова стінка не деформована. Методика операції наступна: окаймляющими розрізами розсікаються тканини навколо свища крізь ці верстви черевної стінки. Кишкова петля, несуча свищ, виводиться в рану, краю стінки навколо свища освежаются незначним иссечением тканин, і дефект кишкової стінки ушивается двохчи трехрядным швом, залежно від цього, яка кишка — тонка чи толстая.

Операція вимикання кишковий петлі, несучою свищ, вперше запропонована Мезонневым (Maisonnev, 1842) у тому, щоб кишкове вміст по обхідному анастомозу не затікало в петлю, несе свищ.

У цьому розкривається черевна порожнину, знаходяться яка веде і що відводить петлі, й між ними накладається анастомоз.

Операція проста і щодо малотравматична для хворого. Негативна сторона їх у тому, що свищ залишається, виділення кишкового вмісту потім із нього хоча значно зменшується, але з припиняється. У час дана методика застосовується у окремих випадках для вкрай ослаблених хворих, які можуть перенести більшого за обсягом втручання, і коли невідома прохідність отводящей петлі чи його неможливо було знайти під час лапаротомии.

Видозміною операції Мезоннева є одностороннє вимикання кишкової петлі, несучою свищ. Ця операцію розроблено Гаккером (Hacker, 1881) на собак і вперше застосована Сінному (Senn, 1893) на людях. Вона отримав назву операції Гаккера — Сенна. Розрізом далеко від свища розкривається черевна порожнину. Яка Веде кишкова петля розтинають перед свищем. Дистальний кінець закривається наглухо, проксимальний кінець вшивається в отводящую петлю.

І.І. Греков (1900) модифікував операцію Гаккера — Сенна. Після накладення анастомозу бік у бік між що призводить і отводящим колінами кишки, несучою свищ, він перетинав дільниці між анастомозом і свищем який підвів коліно кишки. Обидва кінця пересіченій кишки зашивають наглухо.

Проте ця модифікація при однобічному вимиканні кишкової петлі, несучою свищ, не рятує хворого — від великий втрати кишкового вмісту через свищ, що продовжує функционировать.

Щоб запобігти влучення кишкового вмісту в выключенную петлю Гаккер (1881) створював подовжні складки, щоб звузити просвіток кишки. Мозетиг-Мооргов (Mosetig-Moorhooph, 1898) перев’язував вище анастомозу відключену кишку товстої шовкової лигатурой, проведеної через брыжейку. С.Р. Миротворців (1956) після перев’язки кишки лигатурой накладав два низки серозно-мышечных швів. В. Л. Боголюбов (1907, 1912) робив перетяжку кишки смужкою фасції. Виявилося, що незалежно від застосовуваного матеріалу перетяжка може прорізатися, з реканализацией просвітку кишки і розвитком різноманітних ускладнень до розлитого перитоніту. У запобігання прорезания лигатуры і відновлення просвітку свища Д. П. Чухриенко (Чухриенко, Білий, 1975) запропонував накладати циркулярний серозно-мышечный шов про наступної його перитонизацией.

Тренделенбург в 1885 р. запропонував надійніший операцію — двостороннє вимикання кишкової петлі, несучою свищ, яка рятує хворого — від виділення кишкового вмісту через свищ. У цьому кишка перетинається вищою, і нижче свищучи, між кінцями кишки накладається анастомоз кінець насамкінець, бік у бік, кінець у бік, і з кінцями виключеною петлі надходять по-разному.

Більшість хірургів кінці виключеною петлі зашивають наглухо. Так, Халстед пропонував зшивати між собою кінці виключеною петлі як кільця. Тири один кінець зашивав на глухо і опускав в черевну порожнину, а інший вшивал в рану Белл обидва кінці вшивал в рану.

Операція двостороннього вимикання кишкової петлі, несу щей свищ, показано при несформованих свищах, ускладнених затеками в черевну порожнину, инфильтратом, різкій деформацією кишкових петель з допомогою вираженого запального процесу, при багатьох кишкових свищах, тобто. у випадках, коли за технічних труднощів й можливості інфікування черевної порожнини протипоказана циркулярна резекція кишкової петлі. З іншого боку, двостороннє вимикання показано при прогресуючих порушеннях водно-электролитного балансу і за кислотно-лужної рівноваги, попри коррегирующую терапію. Двостороння вимикання кишкової петлі, несучою свищ, показано, зазвичай, найбільш важкій контингенту хворих. Наведемо таке наблюдение.

Закривати свищ на виключеною кишкової зашморгу не можна, хоча у літературі й описані окремі спостереження із гарними наслідками (Бурлак, 1909; Лисянський, 1903).

Барак (Baraz, 1899) в експериментальних роботах на собак показав, що виключена кишкова петля перетворюється на кистозную порожнину. Скопляющийся секрет поступово розтягує кишкову петлю, стінки її изъязвляются і може настати перфорація чи розрив. В усіх життєвих дослідах тварини гинули від розвиненого перитонита.

Зазвичай вимикання кишкової петлі, несучою свищ, — це перший етап операції, а після стихания запального процесу виробляється другий етап — викорінення раніше виключеною петли.

У 1922 р. К.П. Чобітків розробив і застосував демукозацию виключеною кишкової петлі. Після відходу слизової в що залишилася кишкової зашморгу настає облітерація її просвітку. З усього відділу виключеною петлі видаляється слизова як панчохи. Спочатку вивільняється слизова оболонка вже з кінця кишки. І тому її відокремлюють у всій окружності від які підлягають тканин, намагаючись утворити з слизової оболонки манжетку, на вільні краю якої накладають затискачі. Потім слизову звільняють, шляхом її натягування і отслаивания відніс тупфером м’язового шару. Вільний кінець що утворився циліндра щоб уникнути інфікування рани перев’язують шовкової лигатурой. Точнісінько такою самою самим чином видаляють слизову оболонку з протилежного кінця виключеною петли.

Демукозация далеко ще не безпечна для хворого, що наголошує і сам автор.

Із двох оперованих в клініці у цій методиці хворих (Б. А. Віцин) в однієї в післяопераційному періоді настала смерть від перитоніту. На секції знайдено ділянки некрозу з перфоративным отвором стінки кишки. У подальшу роботу від демукозации виключеною кишкової петлі ми відмовилися і став застосовувати экстирпацию.

Більрот (Billroth, 1898) запропонував циркулярную резекцію кишкової петлі, несучою свищ. Цей метод широко застосовується й нині. Методика операції: двома полуовальными розрізами навколо свища розтинають шкіра і провизорными швами, накладеними на шкіру, закривається свищ, щоб запобігти інфікування тканин та черевної порожнини. На цьому ж розтину розсікаються апоневроз, м’язи і розкривається черевна порожнину. Кишкова петля, несуча свищ виводиться з рани назовні, щоб зробити резекцію внебрюшинно. У межах здорової, незміненої кишки провід резекція, і прохідність відновлюється кінець насамкінець. Черевна порожнину пошарово зашивається наглухо.

Циркулярна резекція кишкової петлі, несучою свищ, показано при локалізації свищучи великих розмірів на рухливих відділах тонкої і товстої кишок, за цілком задовільний стан хворого, без будь-яких ознак ускладнень запального характеру. З іншого боку, показаннями служать множинні свищі, виражений спайковий процес, що супроводжується деформацією і порушенням прохідності дистального відрізка кишкової петли.

Операція Більрота дає хороші результати, якщо його виконано з дотриманням суворі правила асептики. Обробивши операційне полі після накладення провизорных швів, змінюють білизну, інструменти, і рукавички. Розтин черевної порожнини виробляється обережно, з верхнього чи нижнього кута рани, залежно від наявності зрощень, де вільний доступ. Після розтину черевної порожнини під медичним наглядом пальця, введеного в черевну порожнину, обережно розсікаються тканини навколо кишкової петлі, несучою свищ. Після резекції кишкової петлі, несучою свищ, і накладення першого низки швів, змінюють білизну, інструментарій і рукавички. Коли діаметр свища малий, і кишкова петля, несуча свищ, не деформована, але є чималі зрощення навколо свища, для профілактики неспроможності швів, після значного висічення рубцово-измененных тканин, доцільно зробити крайову чи клиновидную резекцію кишкової петлі, несучою свищ.

А.В. Мельников (1947) запропонував своєрідну крайову резекцію кишки — анастомоз-¾. Автор вважає, що цей операцію можна зробити на тонкої і товстої кишці, має брыжейку. Умова до виконання операції - збереження близько брыжейки Смужки кишки, покритою очеревиною, протягом 1,5−2 див на той і той кращий бік від pars nuda.

Методика операції: після звільнення кишкової петлі і рубців і зрощень освежаются краю свищучи. Провівши крайову резекцію кишки, спочатку шиють губу рани, що лежить ближчі один до хірургу, накладаючи безперервний шов з середини її зав’язують і з боку слизової кишки, біля підніжжя шва. довгу нитку захоплюють на затискачі. Початковий кінець цієї нитки залишають на затискачі, у напрямку хірургу, із боку серозного покриву кишки. Потягуванням за затиск середина губи вивертається в просвіток кишки і як складається вдвічі. Для зручності шва додатково накладається провизорный (тимчасовий) вузловий шов, проведений через центр дефект. Безперервний шов робиться з просвітку кишки, крізь ці три шару, від затискача до провизорного шва. Кінець нитки беруть на затиск. Потім знімають попередній затиск і тягнучи затиск, вправляють цей шов в просвіток кишки. Другий (теж безперервний) шов накладають починаючи з середини другий губи. Кінець нитки беруть на затиск. Шов ведуть із боку очеревини, на кшталт серозного, прошиваючи м’язову, без захоплення слизової. Дійшовши остаточно першого шва, кінець нитки пов’язують із кінцем зустрічної нитки. Після цього накладають другий ряд вузлових серо-серозных швів, і якщо операція виконується на товстої кишці, то додатково накладають третій ряд серо-серозных вузлових швов.

Свідчення до застосування цієї операції, на думку А. В. Мельникова, широкі: можна ушивать дефекти кишкової стінки великих розмірів (до 12 і до 20 див за довжиною кишки) з розташуванням рани на опуклої і бічних поверхнях кишки, не побоюючись які утворюються перегинів. Щоб уникнути застою кишкового вмісту в розширеному ділянці скоротити час операції, останнім часом вдалися до циркулярній резекції кишки.

Д.П. Чухриенко і І.С. Білий (1975) вважають, що найповніше задовольняють вимогам сучасної хірургії зовнішніх кишкових свищів анастомози І.М. Матяшина і Ю.Г. Лук’яненко (1975): подовжений концеконцевой анастомоз і анастомоз бік у бік, без освіти куксою сшиваемых відрізків, і навіть уступообразный конце-концевой анастомоз.

Без досвіду в накладення анастомозу методом І.М. Матяшина і Ю.Г. Лук’яненко, не вважаємо можливим давати мул свою оценку.

Заглибний шов вузлами всередину виключає кровоточивість розтину, і навіть морщення, шрам і стенозирование. Серозна оболонка частині розтину щільно прилягає в іншу долі, між ними залишається простору для скупчення інфекції. Особливої уваги вимагає накладення серо-серозных швів, де необхідно достатню глибину вкола голки (не чіпаючи слизової) поєднувати з достатньої шириною захватываемых тканин. За виконання циркулярній резекції кишкової петлі, несучою свищ, необхідно всіх етапах операції суворо дотримуватися правил асептики. Найменша недбалість при накладення шва можуть призвести до неспроможності анастомоза.

Заходи з попередження та лікуванню дерматита.

Способи захисту шкіри від впливу травних соків поділяються на біологічні, фізичні і хімічні. Питання захисту шкіри профілактики дерматиту має дуже важливого значення у плані підготовки до операції, оскільки інфекція, завжди що є навколо свищучи, потрапляючи на мацерированную шкіру, може ускладнити післяопераційне течение.

До засобам біологічного захисту шкіри ставляться: білкові рідини, сире м’ясо, м’ясної сік, яєчний білок тощо. Постійне зрошення мацерированного ділянки шкіри цими засобами призводить до стиханию явищ дерматиту. З усіх біологічних методів перевагу можна віддати використанню сирого м’яса, яке нарезается тонкими пластинами, злегка відбивається і накладається на шкіру навколо свища.

З фізичних засобів захисту шкіри найвідоміші салициловоцинкова паста і цинкова мазь, які з допомогою шпателя завдають тонким шаром навколо свищучи. Слід зазначити, що у мацерированную шкіру мазь наноситься і утримується дуже погано. У таких випадках краще мазь завдати тонким шаром на марлеву серветку і останню вкласти навколо свищучи. Можна також можуть використовувати окис цинку, лляна олію, крохмаль, тальк, який утворює захисну плівку чи ланолін. До фізичним методам попередження дерматиту потрібно вважати і постійну вакуумну аспирацию з свищучи, так званий відкритий метод.

У основу хімічних методів захисту шкіри належить використання інгібіторів травних ферментів, розчинів соляної і молочної кислот. Інгібітори застосовуються як внутрішньовенно, і местно.

Свищі желудка.

Виникнення свищів шлунка зумовлено переважно штучним їх створенням у лікувальних цілях. Шлунковий свищ перетворюється з лікувального в патологічний тоді, що він внаслідок гнійних ускладнень в рани стає губовидным, чи коли дистальнее свища є перешкода для природного пасажу їжі. Звичайно ж шлункові свищі, що їх з лікувальною метою, гояться самостійно, коли потреба у яких исчезает.

Друга причина виникнення свищів — неспроможність швів желудочнокишкового анастомозу, чи швів формують малу кривизну шлунка. Рідше свищи можуть бути внаслідок травми стінки шлунка при хірургічному втручанні або за травмі живота. Шлункові свищи, як й інші, діляться на несформировавшиеся і сформовані. Тактика лікування в такому разі различна.

Несформировавшиеся шлункові свищи виникають зазвичай після резекції шлунка внаслідок неспроможності швів анастомозу. Клінічна картина несформировавшегося свища великою мірою залежить від термінів виникнення неспроможності анастомозу. У перші 5−6 днів, тобто. терміни ранньої неспроможності швів, що найчастіше буває в анемизированных чи хворих котрі страждають інший важкої супутньої патологією, і навіть внаслідок технічної похибки хірурга, це ускладнення розвивається за типу катастрофи в черевної порожнини, що потребує негайного повторного втручання — ревізії черевної порожнини, її санації з ушиванием зони неспроможності чи його дренирования з формування зовнішнього шлункового свищучи. У цьому на релапоротомии необхідна назоинтестинальная інтубація на подальше проведення энтерального харчування. Якщо ж через свищ є великих втрат травних соків чи энтеральное харчування неможливо, у разі потрібно вирішувати питання накладення живильним еюностомы по Майдлю.

Якщо ж неспроможність швів відбулася у пізніший термін, те й клінічна ситуація і хірургічна тактика зовсім інше. Найчастіше, хворий, в післяопераційному періоді з’являється клінічна симптоматика обмеженого гнійника черевної порожнини, що виявляється гипертермией, тривалим парезом кишечника і локальної симптоматикою — тобто. частіше у області післяопераційного рубця визначається болючий, флюктуирующий інфільтрат, і натомість цілком спокійного живота. На відміну від попередньої ситуації тут проведення релапоротомии протипоказано, бо за цьому відбувається тотальне обсеменение черевної порожнини з недостатнім розвитком розлитого перитоніту. Показано місцеве розтин гнійника. Дії хірурга починаються з ревізії післяопераційних швів до отримання гною і шлункового вмісту. І тут хворий є шлунковий свищ, що відкриється в отграниченную від вільної черевної порожнини гнійну рану. Після цього показано дренування порожнини гнійника із проведенням активної евакуації шлункового вмісту з інтенсивної терапією. При нормальної природною прохідності такі свищи закриваються самостійно. Для проведення энтерального харчування необхідно проведення тонкого зонда через анастомоз в отводящую кишку з допомогою ендоскопа. Там, коли через свищ з шлунка відбувається значні втрати вмісту, виникає необхідність накладення еюностомы по Майдлю для відключення свищучи і продукти харчування больного.

У хворих із сформованими шлунковими свищами необхідно ретельне рентгенологічне обстеження ФГС з єдиною метою з’ясування прохідності дистальных відділів травлення, і навіть стан слизової оболонки желудка.

Хірургічне втручання складається з таких основних этапов:

1. Окаймляющий свищ розріз шкіри, підшкірній клітковини. Шкіру сшиваю над свищевым отвором, лигатуры не зрізають, а потім вони служать держалками. Підтягуючи них, борознять апоневроз, м’язи і брюшину.

1. Потім виконується оголення передній стінки желудка.

1. Наступним етапом відтинають свищ і видаляють його з висіченими тканями.

1. Далі виробляється ушивание рани желудка.

Свищи дванадцятипалої кишки.

Основні причини виникнення свищів ДПК являются:

1. неспроможність швів кукси ДПК після резекції желудка.

1. неспроможність швів билиодигистивного анастомоза.

1. неспроможність швів після отримали травматичні ушкодження ДПК.

1. гострий панкреатит, що веде до розплавлення одній з стінок ДПК.

Тактика хірурга при несформованих свищах ДПК. При ранньої неспроможності швів ДПК хворий спостерігається клініка перитоніту, т.к. отграничивающих зрощень ми маємо. Показана релапоротомия, ревізія і санація черевної порожнини. На зону неспроможності накладають навідні шви. Розтинають зв’язка Трейца, у тому, щоб випрямити дуоденоеюнальный перехід і полегшити сам евакуацію вмісту ДПК. На місце неспроможності підводиться двухпросветный дренаж щодо активної аспірації в післяопераційному періоді. З іншого боку, проводиться отграничение зони неспроможності від вільної черевної порожнини шляхом введення марлевих тампонів, на передню черевну стінку останні виводяться через розріз в правом підребер'я. Вільна черевна порожнину, саме пологі її місця дренируются перчаточно-трубчатыми дренажами через контрапертуры в подвздошных областях. У післяопераційному періоді проводиться парентеральное і природне харчування. Якщо ж хворий є синдром яка призводить петлі, саме їжа закидається в призводить петлю, необхідно проведення зонда в отводящую петлю з допомогою ендоскопа на подальше энтерального харчування. Якщо за ревізії черевної порожнини є затікання дуоденального вмісту в забрюшинное простір та її інфікування, що відбувається після травматичного ушкодження забрюшинной частини ДПК, то в обов’язковому порядку показано дренування забрюшинного простору по Пирогову. За область поранення ДПК проводиться зонд, що у ранньому післяопераційному періоді здійснює декомпресію травного тракту, а наступному нього проводять энтеральное харчування, той самий другий зонд залишають в шлунку для евакуації шлункового вмісту. У окремих випадках проводиться відключення свищучи, шляхом прошивания воротаря вихідного відділу шлунка апаратом УО-40 з додатковою перитонизацией серо-серозными швами. У цьому операція доповнюється накладенням гастроэнтероанастомоза. У цьому хворий має можливість природного энтерального харчування й цілком запобігається потрапляння їжі і шлункового соку в ДПК.

Якщо ж неспроможність ДПК відбулася у пізніший термін, як у черевної порожнини вже є отграничивающие зрощення, що перешкоджає поширенню дуоденального вмісту у вільний черевну порожнину показано розтин гнійника через розріз у правому підребер'я з підбиттям до свищу системи для активної аспірації. Мета методу полягає у постійному отсасывании вмісту з свищучи, що може спричинити до зменшенню його просвітку і остаточному закриттю. Для прискорення загоєння свищевого ходу доцільно запровадження прижигающих речовин (спиртовий розчин йоду, розчин Люголя), припікання стінок свищучи термокаутером. Інший метод консервативного лікування свища ДПК — це лікування противотоком.

При сформованих свищах ДПК можливі дві основні варіанта операції. Це висічення свища з накладенням швів на ДПК. І накладення фистулоэнтероанастомоза. Проте операцією необхідно детальне дослідження щодо прохідності нижележащих відділів травного тракта.

Свищі тонкої кишки.

Поділ свищів тонкої кишки на свищі худої і клубової диктується, по-перше, різної по тяжкості клінічної картиною, по-друге, неоднаковими термінами хірургічного втручання. Причини появи тонкокишечных свищів різноманітні, однак слід виділити основні, які можна припустити і избежать:

1. Занурення в черевну порожнину десерозированных ділянок кишки чи ділянок з сумнівною жизнеспособностью.

1. Випадкове підшивання кишки до передній черевній стінці при ушивании раны.

1. Поранення кишки при ревізії післяопераційної рани затиском чи зондом.

1. Пізня діагностика эвентрации.

1. Пізня діагностика кишкової непрохідності і обмеження грыж.

1. Помилки щодо життєздатності кишки у її резекції щодо кишкової непроходимости.

1. Технічні помилки і під час энтеростомии.

1. Тривале залишення в черевної порожнини дренажей і тампонов.

Свищі худої кишки. Діагностика технічно нескладне труднощів: прийнята їжа через 20−30 хв виділяється через свищ, рясно виділяється кишковий сік, забарвлений жовчю. Рентгенологічне дослідження з прийомом сульфату барію всередину підтверджує локалізацію свищучи. Виникнення високого свища різко отяжеляет стан хворого, внаслідок масивною втрати рідини, електролітів і ферментів. Вже у перші годинник розвивається дерматит, який йде на хворому великі страдания.

З часу виникнення високого тонкокишечного свища перед лікарем стають завдання: заповнення втрат рідини, електролітів, білка, боротьби з інфекцією, попередження і лікування дерматиту. При високому несформованій свище проводиться, зване відкрите лікування. Т. е. необхідно своєчасно аспирировать кишкове вміст з допомогою гумової груші чи электроотсоса. До того ж проводити те що за оточуючої свищ кожей.

Якщо рана починає добре гранулювати і петля кишки покривається грануляціями, фіксується до апоневрозу, а саме свищевое отвір до апоневрозу чи шкірі, то свищ стає сформованим. І тут складаються сприятливі умови на формування свища, тому хірургічне втручання можна відстрочити і за успішної обтурации свищучи операцію слід робити тільки після повної нормалізації метаболічних процессов.

Якщо, попри інтенсивну терапію, стан хворого не поліпшується, свищ не стає сформованим, рана гранулює мляво, через свищ втрачається дуже багато химуса, слід зробити ранню операцію, інакше можна прогаяти сприятливі строки і тоді надії їхньому успішний результат сутнісно не останется.

І тут операцією вибору є операція Гаккера-Джанелидзе — двостороннє вимикання свища накладення анастомозу між яка призводить і отводящей петлями стомы. Згодом хворий залишається слизуватий свищ, що можна иссечь по тому, як хворий вийде з важкого состояния.

Другий варіант — це виконання операції типу Мезонева, яка залежить від накладення анастомозу між яка призводить і отводящей петлею кишки без відключення свища.

1. Віцин Б.А., Благитко О. М. Сформовані і несформовані зовнішні кишкові свищі. Новосибірськ: Наука, 1983. — 143с.

2. Грицман Ю. Я., Борисов А.І. Післяопераційні кишкові свищи. М.: Медицина, 1972. — 152с.

3. Дашкевич В. С. Кишкові свищи. Мінськ: Білорусь, 1985. — 126с.

4. Колченогов П. Д. Зовнішні кишкові свищи та його лікування. М.: Медицина, 1964. — 234с.

5. Курбанов Ч. Ю. Зовнішні післяопераційні кишкові свищі. Ташкент: Медицина УзССР, 1989. — 94с.

6. Макаренка Т. П., Богданов А. В. Свищі шлунково-кишкового тракту. М.: Медицина, 1986. — 144с.

7. Рябинский В. С., Степанов В. М. Мочекишечные свищі. М.: Медицина, 1986. — 236с.

8. Симич П. Хірургія кишечника. Бухарест: Мед. вид-во, 1979. — 400с.

9. Тобик З. Лікування зовнішніх свищів кишечника. М.: Медицина, 1977. — 86с.

10. Чухриенко Д. П., Білий І.С. Зовнішні кишкові свищі. Київ: Здоров’я, 1975. — 192с.

11. Шалімов А.А., Саєнко В.Ф. Хірургія травлення. Київ: Здоров’я, 1987. — 568с.

12. Шалімов А.А., Саєнко В.Ф. Хірургія кишечника. Київ: Здоров’я, 1977. — 247с.