Литература — Фармакологія (препарати, що впливають свертывающую систему крови)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходите на internet — Російський медичний сервер для всех!

ЛЕКЦИЯ ТЕМА: ПРЕПАРАТИ ВПЛИВАЮТЬ НА СВЕРТЫВАЮЩУЮ СИСТЕМУ КРОВІ. Останнім часом з цього групу препаратів звертають велику увагу зв’язку з, що що з ряді патологічних станів, особливо при серцево-судинної патології зміни згортання крові відіграють істотну роль й у окремих випадках нормалізація свертывающей системи крові наводить до зменшення патологічного процесу. Вважають що у місцях стеноза (звуження артерій) утворюються тромбоцитарные агрегати і тромби, і це призводить до порушення гемостазу. У першому етапі освіти тромбу беруть участь тільки тромбоцити і судинна стінка (первинний микроциркуляторный чи сосудисто-тромбоцитарный механізм гемостазу). Цей механізм носить зворотній характер, і тоді як цей період введемо ті чи інші препарати то виникнення тромбу немає. Але якби цьому етапі (первинного тромбоцитарного гемостазу) ми зробимо допомоги то втягується другий механізм — макроциркуляторный механізм гемостазу (гемокоагуляционный). У неї втягується всю систему згортання крові (тканинна і кров’яна системи). Основні механізми освіти тромбів. Вважають що у системі гемостазу виділяють три основних компоненти: судинна стінка, тромбоцити, свертывающая і антисвертывающая система крові. Ці системи автономні і мають саморегуляцией. Але водночас загальну регуляцію цих системи здійснює нервова система, імунна система, ендокринна система. Кожен компонент цією системою виконує суворо певну роль, і замінити функцію однієї системи інший фактично неможливо, тому в оцінці стану гемостазу ми повинні оцінювати стан судинної стінки, тромбоцитів і свертывающей і антисвертывающей систем. Зазвичай, коли визначають стан гемостазу хворий найчастіше визначають стан одній системи, і тому за нормальної постановки діагнозу дуже багато помилок. Сама система гемостазу виконує кілька функцій в організмі: 1. регуляція проникності і резистентності судинної стінки, які перешкоджають надлишкового надходженню рідини у кістковій тканині, і навпаки виходу тканинної рідини до крові. 2. підтримку крові в рідкому стані 3. зупинка спонтанних і травматичних крововиливів і крововтрат і зберігає цим постійний ОЦК 4. усунення наслідків постійного внутрисосудистого згортання крові й перешкоджає освіті тромбів і крововиливів 5. є важливим ланкою у процесах запалення, регенарации, клітинного і гуморального імунітету. Практично незалежно від захворювань відбувається порушення гемостазу, й у окремих випадках порушення гемостазу відіграють вирішальну роль процесі. Наприклад, якщо сепсису приєднується ДВС-синдром те, як правило такі хворі гинуть; при сердечно-сосудистом захворюванні розвивається тромбоз судин, то також прогноз стає несприятливим. Роль першого ланки — судинної стінки. У цьому вся ланці основну роль грає ендотелій судини. У судинному эндотелии виробляється ряд речовин що беруть участь як і свертывающей, і у антисвертывающей системі. У судинній стінці виділяються простациклины і простогландин Є - це з компонентів надають судинорозширювальне і антиаггрегантное дію. Виділяється антитромбін 3 — інгібітор тромбіну, гепарин та інших глюкозоамины. Гепарин і антитромбін утворюють комплекс (гепарин-антитромбингепарин). Цей комплекс локалізується на рецепторах стінки судини і робить стінку судини не смачиваемой і тим самим сприяє ковзанню формених елементів у судинній стінці. Зазвичай у разі порушення гемостазу в організмі виникає дефіцит антитромбіну 3, особливо коли вводять великі дози гепарину. Четвертий чинник — тканинної активатор фибринолиза, цього чинника викликає лизис первично-образующихся тромбів і перешкоджає тромбоутворення першому етапі. У свертывающей системі ендотелієм судини виділяється тканинної тромбопластин — третій чинник згортання крові (виділяється у відповідь ушкодження судини); чинник Виллебранда (кофактор аггрегации і адгезиии тромбоцитів), кофактор плазминогена, колагену, волокна 3−4 типу. Ці чинники беруть участь у освіті атерогенных бляшок судин. З іншого боку ендотелій здатний поглащать з крові активні прокоагулянты і нейтралізувати їх. Ендотелій також бере участь у освіті тромбів й у розпаді. При ушкодженні судинної стінки або за підвищенні проникності стінки, освіті атерогенных бляшок властивості судинного ендотелію змінюються, й створюються умови для порушення гемостазу для освіти первинного тромбу. Друге ланка — тромбоцити. Тромбоцити живуть 7−9 днів, мають 4 основними властивостями виконують таку роль тромбообразовании: 1. зміни у властивості тромбоцитів є пусковим моментом при стенокардії і особливо в інфаркті міокарді. Тромбоцити здатні адгезировать до пошкодженій судинній стінці і тим самим бути пусковим механізмом у розвитку пристеночного тромбу. 1. тромбоцити здатні аггрегировать друг з одним і утворювати первинний тромбоцитарный тромб, котрі можуть призвести до окклюзии артерії з появою ішемії і некрозу. Встановлено що аггрегационная здатність тромбоцитів зростає у ранковий час, і тому вважають, що велика частота ішемії міокарда яка трапляється в ранковий час пов’язана в цим чинником. 1. самі тромбоцити здатні синтезувати деякі речовини що впливають гемостаз: тромбоксан, А — одна із основним вазоконстриктором і аггрегантом. Тромбоксан, А є антагоністом простациклина. Між цими двома речовинами є у нормі рівновагу. З яким віком співвідношення тромбоксан-простациклин зсувається у бік зростання освіти тромбоксана — із віком підвищується згортання крові. Тромбоцити також виділяють серотонин, АДФ, бета-тромбоглобулин та інших. Тромбоцити у крові перебувають у двох станах — неактивні й активні форми. Неактивна форма зазвичай освіти тромбу не беруть участь. Вони уявляють собою двояковыпуклые диски, неспроможні прилипати друг до друга та інших елементам. Неактивні тромбоцити постійно поглинаються ендотелієм судинної стінки й закони використовують ендотелієм для регуляції стійкості ендотелію і є носіями енергії (саме за при їхній появі відновлюється здатність ендотелію до зменшення). за незначного зниження змісту неактивних тромбоцитів судинна стінка стає тендітній і легко повреждаемой. Активна форма тромбоцитів — кулястої форми і відростками (шипами). Цими шипами тромбоцити утворюються друг з одним містки і вони здатні до повноцінному адгезії і аггрегации. У основі активації тромбоцитів лежить зміст кальцію. Вважається що первинним механізмом активації тромбоцитів є збільшення змісту іонізованого кальцію в цитоплазмі тромбоцитів. Разом на підвищення активності кальцію збільшується активність кальмодулина й інші два чинника сприяють власному перетворенню на активну форму. Під впливом кальцію відбувається зміна миозиновых волокон й освіту миозина з актином. Іонізований кальцію активує фосфолипазу З повагою та, А (ці ферменти сприяють виділенню з фосфоліпідів арахидоновой кислоти) і тим самим запускається каскад метаболізму арахидоновой кислоти, у якого освіту перикисных сполук і тромбоксана і простациклина. У нормі у відповідь таку активацію тромбоцитів в судинній стінці посилюється освіту простациклина і співвідношення відновлюється. Якщо виділення простациклина ендотелієм порушено, підвищення виділення тромбоксана призводить до утворення первинного микроциркуляторного тромбу, котрі можуть з’явитися первинним механізмом для освіти закупорки судини. Чималу роль активації тромбоцитів грає співвідношення нуклеотидів — цАМФ і цГМФ. Вважають що передвиборне збільшення цАМФ знижує аггрегацию тромбоцитів, зменшує їх активність і тим самим знижує згортання крові. ЦГМФ має протилежним дією. У нормі ці нуклеотиди перебувають у рівновазі. ЦАМФ — антиаггрегантное дію. Отже, освіти тромбу і підвищення згортання крові первинну роль грає: стан судинної стінки (виділення простациклина і гепарину, антитромбіну 3), стан тромбоцитів, співвідношення циклічних нуклетидов, співвідношення простогландинов і активність кальция.

З другого краю етапі включається кров’яна система згортання, включається система протромбина-тромбина, фибриногена-фибрина.

Препарати що впливають згортання крові. ПЕРША ГРУПА — антиаггреганты. Сьогодні налічується десять груп, різних за механізму дії. 1. інгібітори циклооксигенази. Блокуючи циклооксигеназу порушують процес метаболізму арахидоновой кислоти і запобігають виділенню тромбоксана, перешкоджають перетворенню неактивних тромбоцитів в активні. Здебільшого використовуються три препарату: аспірин, індометацин, пироксикам. Залежно від дози можна отримати або лише антиаггрегантный ефект, зі збільшенням дози порушують синтез як тромбоксана, а й простациклина, цим ефект їх значно знижуватися. При запровадження аспірину в дозі від 40 до 126 мг блокується переважно циклооксигеназа тромбоцитів і наршуется освіту й виділення тромбоксана, у своїй простациклиновый механізм мало порушується, отже отримуємо потужний антиаггрегантный ефект. Якщо доза аспірину збільшиться до терапевтичної дози (0.5 по 3 десь у день) він блокуватися синтез тромбоксана і простациклини і ефект буде послаблюватися. Тож профілактики ІХС, інфаркті міокарді за рекомендацією ВООЗ вважають, що доцільно призначати аспірин в добової дозі від 80 до 126 мг (максимально до 160 мг). Також є залежність від форми аспірину — аспірин краще всмоктується в рідкому вигляді, ніж у вигляді таблеток. Коли Піночета призначили аспірину у тих дозах, він надає мінімум побічні ефекти — мало проявляється ульцерогенный ефект, повреждающее дію на лейкопоэз. Пироксикам рекомендують при інфаркті міокарда та при стенокардії призначати по 0.05 мг на кг ваги (при 60 кг ваги треба призначити 3 мг на добу). Дозу можна розділити на два прийому. Застосовують саме ця препарати оскільки, ацетилсаліцилова кислота блокує циклооксигеназу необоротно, звідси стабільний ефект. Пироксикам також блокує циклооксигеназ на 18−20 годин. Коли Піночета призначили цих препаратів бажано спостерігати свертывающую систему і максимальну дозу призначати профілактично, пам’ятаючи що аггрегации зростає у ранкові часы.

Активатори простациклинсинтетазы. Вирізняють кілька підгруп: 1. препарати містять нікотинову кислоту (ниацин, никошпан, ксантинола никотинат). Підвищуючи активність ферменту в эндотелии судини препарат сприяє освіті простациклина і тим самим розширенню судин і антиаггрегантному ефекту. 1. препарати, що впливають зміст цАМФ — препарати, що підвищують неї давав: інгібітори фосфодіестерази. за рахунок блокади фосфодіестерази ми перешкоджаємо руйнації цАМФ (ксантины — трентал — має найпотужнішим ефектом). Трентал є також судинорозширювальним препаратом, надає позитивний вплив на формені елементи крові - під впливом трентала змінюється еластичність мембрани еритроцита та інших елементів. Еритроцити стають більш податливими, легше проходять крізь дрібні судини, тому під впливом трентала поліпшуються реологические властивості крові. Трентал призначають від 250 до 750 мг на добу, тривалість лікування обумовлена виглядом і з плином захворювання. стимулятори аденилатциклазы — дипиридамол (курантил), простогландин Є. Вважають що антиаггрегантная доза дипиридамола коливається не більше 150- 250 мг (думки різняться). 1. Інгібітори аденозиндифосфорной кислоти (АДФ) — фибраты — клофибрат, липонтил. Самі собою як антиаггреганты використовуються рідко, але у лікуванні атеросклерозу виявляють антиаггрегантное дію, тому потрібно знижувати дозу інших антиаггрегантов на 1/3 чи ½. 1. інгібітори тромбоксансинтетазы — трапедил. 1. препарати які зменшують адгезію і аггрегацию тромбоцитів — тиклид (тиклопидин). Зменшує аггрегацию, перешкоджає освіті місточків між тромбоцитами. Зменшує виділення аденозина і завдяки цього поліпшуються реологические властивості крові. Зазвичай призначають по 250 мг 2 десь у добу. 1. препарати — фальшиві замінники арахидоновой кислоти — ненасичені жирні кислоти (полиен містить 25% декозогексаеновой кислоти, омега — 3). Також ці препарати усунути ненасиченими жирними мастилами, чи риб’ячий жир, рибні продукти (в глибоководних рибах зміст декозопентаеновой і декогексаеновой кислот значно більше, аніж інших сортах риби). Вони ніби конкурують із арахидоновой кислотою в метаболізм включається декозопентаеновая кислота й утворяться тромбоксаны і простациклины, але тромбоксан у своїй значно менш активний. Добова доза 2−6 р. ці препарати добре переносяться, застосовуються під час лікування тромбозу, мозкового кровообігу, бронхіальної астми й т.д. 1. кальцієві антагоністи. Зменшують перехід неактивних тромбоцитів й у активні. Стабілізують мембрани еритроцитів, зменшують освіту аденодифосфорной кислоти. При лікуванні кальцієвими антагоністами добір та призначення інших антиаггрегантов має бути під лабораторним наглядом. 1. інгібітори ангиотензипревращающего ферменту. Механізм антиаггрегантного дії залежить від уповільнення інактивацію простациклина, оскільки він руйнується тим самим ферментом. 1. антагоністи серотоніну (ципрогептадин) — великого клінічного значення як антиаггреганты немає. 1. бета-блокаторы, місцеві анестетики з допомогою стабілізації мембран тромбоцитів виявляються антиаггрегантное действие.

ВТОРАЯ ГРУПА — АНТИКОАГУЛЯНТИ. Діляться на прямі і непрямі. З прямих найбільше значення має тут гепарин. Гепарин виробляється огрядними клітинами, багато гепарину виділяється в легеневої тканини, кишечнику. Основна роль гепарину залежить від освіті комплексу гепарин-антитромбин 3 -гепарин. При запровадження великих доз гепарину створюється дефіцит антитромбіну 3. Без антитромбіну 3 сам гепарин мало активний. Гепарин також зменшується в’язкість крові, покращує її реологические властивості, зменшує проникність судин та підсилюють струм кров. Гепарин з допомогою освіти комплексів зменшує аггрегацию і адгезію формених элемнтов крові. Виявляється також липолитическое дію, диуретический ефект, покращує нирковий кровотік, колатеральний кровопостачання. Володіє противоспалительным дією. Метаболізм гепарину відбувається у печінки, і частково незмінному вигляді экскретируется з сечею. Період напіввиведення залежить від дози. При віданні 5−10 тис. Ед період напіввиведення відповідає 2.5 — 3 годинах (термін дії близько 6 годин). Контроль за ефектом гепарину проводять за часу згортання крові й часу кровотечі. Час згортання крові при нормальної дозуванні гепарину має збільшуватися в 1.5 — 2 разу. Первинна доза гепарину зазвичай 5−10 тис. ОД при внутрішньовенному запровадження. У малих дозах гепарин надавати коагулянтный ефект, тому дози до 5 тис є коагулянтыми. Це властивість використовується при паренхіматозних кровотечах. Максимальна доза зазвичай 40 тис. ОД. При підшкірному запровадження початкова доза 15 тис. ОД. Для профілактики вводять 5 тис. ОД кожні 12 годин. Скасування гепарину проводять і натомість непрямих антикоагулянтів. Поступово зменшують дозу і збільшують інтервали між введениями бо за швидкої скасування може бути синдром скасування, які проявляється можливістю освіти тромбів. При передозуванні гепарину можливі кровотечі, за тривалого застосування можлива тромбоцитопения. Тому якщо гепарин вводиться більше однієї тижня, то обов’язково проводиться контролю над тромбоцитами. При запровадження гепарину можливе підвищення АЛТ і АСТ. Можливі алергічні реакції - нудота, блювота, втрата смаку. При передозуванні вводять протамин сульфат. Зараз проводять хронотерапию з гепарином — вводять 5 тис о 8-й годині, і десяти тис в 24 години. Гепарин не можна вводити разом із антибіотиками, оскільки різко знижується їх активність; з гликозидами, витаминами.

Низькомолекулярні гепарины — нова група. Нараховують 7 препаратів, відмінними між собою різними джерелами і всіма засобами отримання. Кливарин, праксипарин. Ці препарати від гепаринатем, які мають меншу молекулярну масу чуток і це справді дає збільшення біодоступності, тому час дії зростає й вони вводяться 1 разів у добу. Зазвичай можна вводити в протягом 7−10 днів. Ці препарати надають виражений антитромбоцитарный і слабкий антикоагулянтный ефект. Їх вводяться лише під шкіру (зазвичай під шкіру живота). Доза підбирається індивідуально залежно від патологічного стану. Їх комбінувати між собою і злочини не можна заміняти друг іншому (щодо переходу з одного препарату в інший може бути інтервал не менше двох днів). Острожность при ниркової і печінкової недостатності. Ускладнення ті ж — некроз у сфері запровадження, тому вводять повільно. При передозуванні вводять протамин сульфат.

Непрямі антикоагулянти: дикумарин, синкумар — кумариновые, некумариновые — фенилин. Механізм дії - конкуренція з вітаміном До. Чим зменшується освіту проконвертина, 9, 10 чинників. Призначають всередину. Дія починається через 8−12 годин, триває до 24−72 годин. Ці препарати значно пов’язуються з білками крові й виділяються з організму частково жовчю і навіть повторно реабсорбируются. Коли Піночета призначили препаратів з вищим аффинитетом до білків слід пам’ятати що концентрація вільних антикоагулянтів зростає й спостерігається кровоточивість. Найчастіше це втречается при поєднані із нестероидными протизапальними засобами (витіснення і суммация ефектів). Такий то може бути щодо призначення сульфаніламідних препаратів. Також за її призначенні посилюється виділення сечовий кислоти, тому можуть явища загострення в хворих з артритами. Ці препарати розслаблюють мускулатуру бронхів, кишечника, матки. При тривалому лікуванні обов’язковий контролю над свертывающей системою (визначення протромбіну). Антагоністом є викасол (ефект повільний і свій слабкий). Як антикоагулянтів можна використовувати рідкісноземельні метали — сканій і лантан (входять до складу багатьох полівітамінів). Також антикоагулянтным дією мають препарати з отрути змій — аргин (одержують від гадюки).

Фибринолитики — прямі (фибринолизин, стрептокиназа, стрептодеказа) використовуються при тромбозах. Рекомендують вводити разом із гепарином.