Багатоплідна вагітність

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ їм. А. А. Богомольца.

кафедра акушерства і гінекології № 3 зав. кафедрою професор В. Я. Голота.

Реферат на тему.

Многоплодная беременность.

Київ — 1999.

МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ.

Багатоплідній називається вагітність, коли у організмі жінки одночасно розвиваються чи більше плодів. Пологи двома плодами і великою кількістю плодів називаються многоплодными. Діти, народжені від багатоплідній вагітності, називаються близнецами.

По статистичних даних, частота народжень близнюків коштує від 0,4 до 1,6%. Частоту багатоплідній вагітності можна визначити (по Хейлину) так: двійні зустрічаються одного разу на 80 пологів, трійня — один разів замірялися вбити 802.

Причини появи багатоплідній вагітності з’ясовані ще повністю. У літературі опубліковані численні спостереження, що вказують в ролі спадкового нахилу. Причинами багатоплідній вагітності відоме значення має тут вік матері; частіше вона спостерігається у жінок. Є даних про частоті двійні при аномаліях розвитку матки, що характеризуються її роздвоєнням (матка дворога, має в порожнини перегородку, та інших.). Причиною полиэмбрионии то, можливо роз'єднання бластомеров (в ранніх стадіях роздрібнення), що у результаті гіпоксії, охолодження, порушення кислотності і іонного складу середовища, впливу токсичних та інших факторов.

Многоплодная вагітність може постати: внаслідок запліднення двох або великої кількості одночасно дозрілих яйцеклітин (полиовулия), і навіть при розвитку двох чи більше ембріонів з однієї заплідненої яйцеклітини (полиэмбриония).

Близнюки, що утворилися з двох (трьох і на т. буд.) яйцеклітин, називаються двуяйцевыми (многояйцевыми), які з однієї — однояйцевые.

Походження двуяйцевых двійнят (многояйцевых близнюків): можливо одночасне дозрівання (і овуляція) двох чи більше фолікулів щодо одного яєчнику (ovulatio uniovarialis). Можливо дозрівання двох або більш фолікулів і овуляція в обох яєчниках (ovulatio biovarialis). Можливий третій спосіб походження двуяйцевых (многояйцевых) близнюків — запліднення двох і більше яйцеклітин, дозрілих щодо одного фолликуле (ovulatio unifollicularis).

Походження однояйцевих близнюків:. найчастіше виникнення однояйцевих двійнят буває пов’язані з заплідненням яйцеклітини, має дві держави і більш ядра.. єдиний ембріональний зачаток на стадії роздрібнення поділяється на частини; з кожній частині утворюється зародок (плод).

За даними І. Ф. Жорданиа, двояйцеві двійні зустрічаються удесятеро частіше однояйцевих; по Р. Р. Гентеру, зі ста вагітностей двійнею двояйцеві спостерігаються в 85% випадків, однояйцеві — в 15% случаев;

Двуяйцевая двійня. Запліднені яйцеклітини розвиваються самостійно. Після запровадження в слизову оболонку в кожного зародка розвивається своя водна й ворсиста оболонки; надалі в кожного близнюка утворюється своя плацента із самостійною мережею судин, кожне плодное яйце, крім хориона і амниона, має самостійну капсульную оболонку (decidua capsularis). Нерідко між судинами самостійних плацент утворюються анастомозы.

Двояйцеві двійні може бути одностатевими (обидва хлопчика чи обидві дівчинки) і різностатевими (хлопчик і одна дівчинка). Група крові вони то, можливо однаковою і различной.

Однояйцовая двійня. Однояйцовая двійня має загальну капсульную і ворсистую оболонки, та загальну плаценту; судини (як артеріальні, і венозні) обох близнюків в плаценті повідомляються з допомогою численних анастомозів. Водна оболонка в кожного близнюка окрема, перегородка між плодными мішками і двох водних оболонок (биамниотическая двойня).

Однояйцеві близнюки завжди належать одного підлозі (обидва хлопчика чи обидві дівчинки), схожі один на друга, група крові вони одинаковая.

При двуяйцовой двійні оболонки в перегородці розташовуються наступним чином: амнион — хоріон, хоріон — амнион; при однояйцевой амнион—амнион.

Важливими ознаками для діагнозу служать: група крові (інші чинники крові), колір очей, волосся, шкірний рельєф кінчиків пальців, форма і розташування зубів. У однояйцевих близнюків ці ознаки повністю збігаються. Разнояйцевые близнюки мають ознаками подібності у самій ступеня, як звичайні брати й сестры.

ТЕЧЕНИЕ БАГАТОПЛІДНІЙ БЕРЕМЕННОСТИ.

При багатоплідній вагітності до організму жінки пред’являються підвищені вимоги: серцево-судинна система, легкі, печінку, нічки і інших органів функціонують з великим напругою. У зв’язку з цим многоплодная вагітність протікає важче одне плодной.

Вагітні часто скаржаться на стомлюваність і задишку, яка посилюється до кінця вагітності. Причиною задишки є складне становище діяльності серця у зв’язку з значним зміщенням діафрагми дном матки, розмір якої при багатоплідній вагітності більше, аніж за одноплодной. Нерідко виникає розширення вен нижніх кінцівок. Наприкінці вагітності часто відзначається почастішання позивів на сечовипускання внаслідок тиску великого плодовместилища на сечовий міхур. Вагітні нерідко скаржаться на печію і запоры.

При багатоплідній вагітності частіше, аніж за одноплодной, виникають токсикози: блювота, слинотеча, набряки, нефропатія, эклампсия.

При двойнях нерідко зустрічається многоводие однієї з плодів, що веде до різкого збільшенню продажу і перерастяжению матки, задишці, тахікардії та інших розладам. Многоводие частіше практикується в однієї з однояй-цовых близнюків. У окремих випадках многоводию одного близнюка супроводжує маловодие іншого плода.

Часто виникає передчасне переривання багатоплідній вагітності. При двойнях передчасні пологи спостерігаються щонайменше ніж в 25% жінок. При тройнях передчасне переривання вагітності відбувається частіше, аніж за двойнях. Чим більший число виношуваних плодів, тим більше спостерігаються передчасні роды.

Розвиток близнюків, що народилися термін, здебільшого буває нормальним. Проте маса їх тіла зазвичай менше, ніж в одиночних плодів. Нерідко існує у своїй тіла близнюків на 200—300 р, котрий іноді больше.

Нерівномірний розвиток близнюків пов’язані з неоднаковим надходженням поживних речовин з одного плацентарного кола кровообігу. Нерідко спостерігається різниця у масі, а й у довжині тіла близнюків. У неперервному зв’язку з цим було висунуто теорія сверхзарождения (superfoetatio). Прибічники цієї гіпотези вважають, що можна запліднення яйцеклітин різних овуляційних періодів, т. е. наступ нову вагітність за наявності вже існуючої, раніше посталої, беременности.

У зв’язку з нерівномірної доставкою поживних речовин і кисню може наступити значне порушення розвитку і загибель однієї з близнюків. Це частіше спостерігається при однояйцевих близнюках. Загиблий плід стискається другим, добре зростаючим плодом, околоплодные води усмоктуються, плацента піддається регресу. Спресований муміфікований плід («паперовий плід») виділяється з матки разом із послідом після народження живого близнюка. Многоводие одного плоду, виникає при багатоплідній вагітності, нерідко також перешкоджає правильному розвитку іншого близнюка. При вираженому многоводии нерідко спостерігаються ті чи інші аномалії розвитку плоду, зростаючого при надлишку навколоплідних вод. Зрідка народжуються поєднані двійні (зрощення можливо, у ділянці голови, грудях, живота, таза) і близнюки з вадами развития.

Становище плодів в порожнини матки здебільшого (близько 90 відсотків %) буває нормальним. При подовжньому становищі спостерігаються різноманітні варіанти предлежания: обидва плоду предлежат голівкою, обидва — тазовим кінцем, один — голівкою, а інший — тазовим кінцем. При подовжньому предлежании один плід може бути позаду іншого, що перешкоджає діагностику. Рідше спостерігається поздовжнє становище одного плоду і поперечне становище іншого. Найбільш рідко зустрічається поперечне становище обох близнецов.

Становище близнюків в матке оба плоду предлежат голівкою один плід предлежит голівкою обидва плоду в поперечному інший — тазовим кінцем положении.

При багатоплідній вагітності жінок беруть на особливий облік і старанно за ними спостерігають. За появи ранніх ознак ускладнень вагітну направляють у відділення патології вагітності пологового будинку. З огляду на часте виникнення передчасних пологів, вагітну двійнею (трійнею) рекомендується спрямовувати у родильний будинок за 2 — 3 нед до пологів навіть за відсутності осложнений.

РОЗПІЗНАВАННЯ БАГАТОПЛІДНІЙ БЕРЕМЕННОСТИ.

Діагностика багатоплідній вагітності нерідко представляє значні труднощі, особливо у першої її половині. У другій половині, ближчі один до кінцю вагітності, розпізнавання двійні (трійні) полегшується. Проте діагностичні помилки бувають для дослідження наприкінці вагітності і навіть під час родов.

При розпізнаванні багатоплідній вагітності враховуються такі признаки.

Збільшення матки при многоплодии відбувається швидше, аніж за вагітності одним плодом, тому величина матки відповідає терміну вагітності. Дно матки зазвичай стоїть високо, особливо наприкінці вагітності, окружність живота у період сягає 100—110 див і более.

Непостійні й не дуже достовірні такі ознаки: а) поглиблення області дна матки (седловидная матка), освіту якого пов’язані з выпячиванием кутів матки великими частинами плодів; б) наявність подовжнього поглиблення на передній стінці матки, образующееся внаслідок прилегания друг до друга плодів, що у подовжньому становищі; в) наявність горизонтальній борозни на передній стінці матки при поперечному становищі плодов.

Невеликі розміри предлежащей голівки зі значним обсязі вагітної матки і високому стоянні її дна також дозволяють запідозрити многоплодную вагітність. Наявність цієї ознаки пояснюється лише тим, що з дослідженні визначається голівка один і тазовый кінець (в дні матки) іншого плоду, лежачого кілька выше.

Відчуття руху плоду на різних роботах і промацування частин плоду в різних відділах живота (як справа, і зліва) також зазначають многоплодие.

Важливе діагностичне значення має тут чітке визначення в матці при акушерском дослідженні трьох і більше великих частин плоду (двох головок і одного тазового кінця або двох тазових кінців та однієї голівки). Чітке промацування двох головок чи двох тазових кінців переконливо свідчить про двойне.

Така ж велике значення має тут його присутність серед різних місцях матки двох пунктів чіткого серцебиття. Цей ознака стає достовірним, якщо між тими пунктами є ділянку (зона, смуга), де серцеві тони не прослуховуються чи серцебиття у двох пунктах має неоднакову частоту. Досвід свідчить, що тільки за різниці 10 ударів на хвилину цей симптом свідчить про двойне.

Достовірні ознаки багатоплідній вагітності виявляються при ультразвуковому дослідженні, що дозволяє визначити многоплодную вагітність, починаючи з першого її половини Для діагностики багатоплідній вагітності застосовують фоноэлектрокардиографию, із якої можна зареєструвати серцеві тони близнюків у останніми місяцями вагітності, а й у термін 20—22 нед і ранее.

Найчастіше розпізнавання багатоплідній вагітності можливо при ретельному дослідженні загальнодоступними клінічними методами. Для діагностики важливо наявність кількох ознак багатоплідній вагітності, у тому числі найважливішу значення мають дані пальпації (три великі частини) і аускультації (серцебиття двох плодов).

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ.

Перебіг пологів то, можливо нормальним. Відбувається розкриття зіва, розрив одного плідного міхура й народження першої плоду. Після народження першої плоду в родової діяльності настає пауза тривалістю від 15 хв до 1 год (але буває більше години). Саме тоді посилюється ретракция м’язів і матка пристосовується своєму зменшеному розміру. Потім родова діяльність відновлюється, розривається другий плодовий міхур і народжується другий плід. Проміжок часу між народженням першої та другого близнюка здебільшого становить 20—30 хв. Після народження другого плоду обидва посліду відокремлюються від стінки матки і водночас виганяються з пологових путей.

Але такий благополучне протягом пологів утворилася не так завжди. Під час пологів частенько виникають осложнения.

1. Передусім слід відзначити, нерідкими є передчасні пологи, при яких ускладнення відзначаються значно частіше (невчасне отхождение вод, неправильне розміщення плоду, аномалії пологових сил, кровотечі і ін.), аніж за пологах, наступивших в срок.

2. При многоплодных пологах нерідко спостерігається передчасне і раннє излитие навколоплідних вод (25 — 30%) першого плоду. Невчасне порушенняцілості плідного міхура веде уповільнення процесу згладжування шийки матки і розкриття зіва/ Передчасне і раннє излитие вод небезпечно в відношенні проникнення мікробів в порожнину матки та механізм виникнення асфіксії плода.

3. Нерідко спостерігається слабкість пологових сил, пов’язана з тим, що перерастянутая мускулатура матки неспроможна до енергійним скорочень. Перерозтягнення стінок матки пов’язані з наявністю у її порожнини двох плодів з плацентами і навколоплідними водами; цьому ж сприяє многоводие, яке частенько спостерігається при багатоплідній вагітності. Причиною слабкості пологових сил то, можливо вилучення зі активних скорочень значної області миометрия, де розташовуються дві плаценти чи одна велика плацента.

4. У зв’язку з слабкістю пологових сил період розкриття буває затяжним, породілля втомлюється, що у своє чергу пригнічує родову діяльність. Нерідко затягується також період вигнання. Тривалість пологів при багатоплідній вагітності більше, аніж за пологах одним плодом.

5. Після народження першої плоду може настати передчасна відшарування плаценти як народженого, і ще ненародженої близнюка (чи загальної плаценти). У цьому виникають сильне кровотеча, загрозливе здоров’ю породіллі, і асфіксія внутрішньоутробного плоду. Передчасна відшарування плаценти після народження першої плоду відбувається у 3 — 4% (до 7%) пологів двойней.

6. Нерідко спостерігається запізнілий розрив плідного міхура другого плоду. Якщо такі випадки плодовий міхур не розкривають штучно, народження другого плоду затягується набагато часов.

7. Після народження першої плоду процес ретракции м’язів то, можливо недостатньо активним, порожнину матки зменшується не відразу; у зв’язку з цим виникають умови, що визначають підвищення рухливості плоду і які б самоповороту їх у порожнини матки. Плід, котрий у поперечному становищі, може перейти в поздовжнє; спостерігається також з подовжнього положення у поперечне, у якому пологи не залучаючи акушерських операцій невозможны.

8. Дуже рідкісним та Ющенка надзвичайно важким ускладненням є одночасне вступ до таз головок обох близнюків, за якого створюється так звана коллюзия, чи зчеплення близнюків. Це ускладнення виникає, коли перша дитина народжується в тазовому передлежанні, а другий — в головному; можливі й інші виходи зчеплення. При зчепленні близнюків доводиться вдаватися до акушерским операциям.

9. При двойнях значно вища мертворождаемость, аніж за пологах одним плодом. Це від більшої частоти передчасних родів та функціональної незрілості недоношених плодів, від ускладнень, які за двойнях виникають то й ведуть до внутрішньоутробної асфіксії; мають значення і хірургічні вмешательства.

10. У последовом періоді часто виникають кровотечі внаслідок неповної отслойки плаценти чи у із в матці отслоившейся плаценти. Порушення процесу отслойки плаценти і виділення посліду сприяє знижена сократительная діяльність матки.

11. У післяпологовому періоді уповільнюються інволюції матки; післяпологові захворювання виникають кілька частіше, ніж ж після пологів одним плодом. Це тільки від уповільнення інволюції, а й від більш значної частоти осложнений-и хірургічних втручань під час родов.

ВЕДЕННЯ РОДОВ.

Часті ускладнення під час пологів дають підстави вважати їх при багатоплідній вагітності прикордонними між фізіологічними і патологічними. При многоплодии нерідко доводиться застосовувати акушерські посібники, операції, і лікарські средства.

Ведення пологів потребує пильності і терпіння. Необхідно старанно стежити станом матері та плодів, динамікою пологів, вчасно годувати породіллю живильним, легкозасвоюваною їжею, ознайомитися з функцією сечового міхура й кишечника, систематично виробляти туалет зовнішніх статевих органов.

При слабких боях доводиться вдаватися до стимуляції родової діяльності медикаментозними засобами. Інші втручання у період розкриття звичайно потрібні. Тільки за многоводии доводиться вдаватися до штучному передчасному розриву плідного міхура. Після відходу надлишку навколоплідних вод надмірне розтягнення матки зникає і сократительная діяльність її поліпшується. Води випускають повільно, оскільки швидке излитие вод може викликати ряд несприятливих наслідків: випадання пуповини, ручки, передчасну отслойку плаценти. І тому плодовий міхур розривають збоку, руку з піхви відразу не виймають, стримуючи швидке витікання вод.

Період вигнання також надають природному перебігу. До активним діям вдаються лише за виникненні ускладнень, загрозливих добробуту матері та плоду. При слабкості потуг застосовують кошти, які посилюють родову діяльність; проводять профілактику асфіксії плода.

Після народження першої плоду старанно перев’язують як плодовий, а й материнський кінець пуповини. Це необхідно бо після народження першого плоду неможливо визначити, яка це двійня: однояйцевая чи разнояйцевая. При однояйцевой двійні другий плід може загинути від крововтрати (через пуповину першого плоду, якщо вона перев’язана). Після народження першої плоду виробляють зовнішнє дослідження і з’ясовують становище другого плоду і характеру його серцебиття. При стані породіллі, подовжньому становищі плоду, відсутності асфіксії та інших ускладнень пологи продовжують вести выжидательно.

Якщо недоїмку протягом 30 хв другий плід не народиться, розкривають плодовий міхур другого плоду (води випускають повільно) надають пологи природному перебігу. Деякі акушери пропонують розкривати плодовий міхур раніше (через 10—15 хв). Проте вижидання за тридцяти хв бажано у цьому відношенні, чого це час матка скоротиться і його моторна функція посилиться. При поперечному становищі другого плоду виробляють поворот плоду на ніжку й витягування його з пологових путей.

Якщо виникає асфіксія плоду чи кровотечу під час пологових шляхів, негайно виробляють поворот плоду й витягування його, якщо голівка перебуває високо; якщо вона в порожнини чи виході таза, пологи закінчують накладенням акушерських щипців. При тазовому передлежанні витягають плід за ніжку чи паховий сгиб.

Третій період пологів потребує особливої уваги. Необхідно уважно ознайомитися з станом породіллі і пишатися кількістю теряемой крові. На початку последового періоду породіллі вводять внутримышечно 1 мл питуитрина чи внутрішньовенно (краплинним способом) окситоцин з профілактики багатого кровотечі. У разі кровотечі негайно вживають заходів до видалення посліду з порожнини матки. За наявності ознак відділення посліду його виділяють зовнішніми прийомами. Якщо послід не відокремився, а кровотеча значне, його виділяють і видаляють рукою, введеній у порожнину матки. Цю операцію виробляють під наркозом. Народжений послід (последы) старанно оглядають, щоб у його цілості встановити однояйцевое чи двуяйцевое походження двойни.

У перші ж години пологів слід уважно стежити станом породіллі, скороченням матки і пишатися кількістю крові, выделившейся з статевих шляхів. При млявому скороченні матки вводять окситоцин (повторно), метилэргометрин і інші засоби, сокращающие матку, на живіт кладуть міхур з льодом; при необхідності застосовують масаж матки та інші заходи боротьби з кровотечением.

У післяпологовому періоді при багатоплідній вагітності інволюція матки відбувається повільніше, ніж ж після пологів одним плодом. Тому необхідно стежити характером виділень (лохии), скороченням матки й загальним станом породіллі. За необхідності призначають кошти, сокращающие матку. Таким роділлям корисні гімнастичні вправи, зміцнюють м’язи черевної стінки і тазового дна.