Піддіафрагмальний абсцес

Санкт-Петербурзька медична академія післядипломного образования.

Кафедра трансфузіології і гематологии.

Піддіафрагмальний абсцесс.

(етіологія, клініка, діагностика, лечение).

С.-Петербург.

1999 г.

Список використаних сокращений.

ПД — поддиафрагмальный.

ПДА — піддіафрагмальний абсцесс.

ПДП — поддиафрагмальное пространство.

КТ — комп’ютерна томография.

УЗД — ультразвукове исследование.

Піддіафрагмальний абсцес (ПДА) досі залишається захворюванням, не досить зрозумілим за походженням, складним з діагностики, важким для профілактики і лікування. Порівняльна рідкість не дає можливим практичному лікаря нагромадити значний матеріал регулярно працюють з хворими ПДА.

Цей реферат грунтується на матеріалах статей, опублікованих за останні 15 років у радянській і одній російській медичної друку, і має за мету узагальнити дані (найчастіше суперечливі) по етіології, клініці, діагностики і лікування ПДА.

Історичні сведения.

Ранні інформацію про ПДА говорять про неї лише як і справу патологічної знахідку. Знайдені при розкриттях ПДА описали свого часу Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

У 1845 року Barlax вперше описав клінічну картину ПДА в доброї жіночки. Вона скаржилася на біль у боці, які настали раптово. Під час обстеження були знайдено тимпанит, амфорическое подих з металевим відтінком з точки лівої лопатки, там-таки вислухувався шум плескоту, який би на скупчення рідини, яка стала зоною тупості нижче області тимпаніту. Аналіз цих даних дозволив автору вперше прижиттєво поставити точний діагноз ПДА.

На секції підтвердилося наявність джерела абсцесу — двох прободных виразок желудка.

Надалі виникла ціла низка робіт про ПДА, у яких вперше чільне місце займали питання диагностики.

Leyden (1870) і Senator (1884) описали чіткі ознаки ПДА. Jaffe (1881) запропонував термін «піддіафрагмальний абсцес». Gerlach (1891) встановив анатомічні кордону абсцесу. Novack (1891) описав його патологоанатомическую картину. Schehrlen (1889) першим запропонував про хірургічному лікуванні ПДА.

Того ж період з’явилися вітчизняні роботи з цієї теми (Моріц Є., 1882 р; С. А. Тривус, 1893; В. П. Образцов, 1888 р; Л. П. Боголепов, 1890 р). У 1895 року А. А. Громов запропонував чрезплевральный доступом до ПДА, а Н. В. Парийский виконав операцію внеплеврального розтину абсцесса.

Наприкінці ХІХ століття ставляться роботи, у яких обговорюється застосування променів Рентгена для діагностики ПДА. Для цього він вони було використано вперше Beclere в 1899 року, а Росії — Я. М. Розенблатом в 1908 году.

Надалі вийшов низку дуже важливих теоретичних топографо-анатомических робіт, обосновавших хірургічні заходи щодо лікуванню ПДА (В.Н.Новиков, 1909 рік; А.Ю.Созон-Ярошевич, 1919; А. В. Мельников, 1920).

У 50−60-ті роки у СРСР значно зріс інтерес до цієї проблеми. У 1958 року питання ПДА було включено у програмі Всеросійського з'їзду хирургов.

З розвитком антибіотикотерапії стало розроблятися як хірургічне, а й консервативне і комплексне лікування ПДА. Саме на цей час вироблені принципи комплексного лікування ПДА, які змінилися і понині (а лише були доповнені і скориговані). Було видано 2 монографії з цієї проблеми (Аповат Б.Л. і Жиелина М. М. «Піддіафрагмальний абсцес», М., 1956 рік і Білогородський В.М. «Піддіафрагмальний абсцес», Л., «Медицина», 1964 г).

У період 70−90 років у СРСР й Росії інтерес цієї проблеми залишався стабільним. Багато статтях цих років упор зроблено не так на лікуванні ПДА, але в їх діагностику сучасними методами (ехографія, КТ). Ці методи значно полегшили діагностику ПДА, навіть невеликі і глубокорасположенных. Разом про те залишається невирішеною багато запитань профілактики та максимально раннього виявлення (отже, і лікування) ПДА.

Упродовж багатьох років частота ПДА була порівняно невеличкий — 0,01% (Білогородський В.М., 1964). Однак у останні рік із погіршенням социально-гигиенических умов у Росії, зі зниженням життєвий рівень, погіршенням криміногенної обстановки слід прогнозувати зростання захворюваності ПДА (травми органів черевної порожнини, операції з приводу виразковій хворобі, раку шлунка та товстої кишки, зниження иммунореактивности у більшості населення, пов’язану з зниженням частки білків в раціоні). Це свідчить про необхідності знання теми кожним практичним хирургом.

Поняття ПДА.

ПДА — є скупчення гною у просторі між діафрагмою і нижележащими органами. Частіше його розвитку спостерігається між диафрагмальным листком очеревини і прилежащими органами (починається на кшталт перитоніту). Це так званий внутрішньоочеревинний ПДА. Рідше абсцес розташовується внебрюшинно, починаючись в забрюшинном просторі на кшталт флегмоны.

Абсцеси можуть розташовуватися у різних ділянках ПДП (поддиафрагмального простору). Перебуваючи безпосередньо під діафрагмою, цей абсцес у тому чи іншою мірою порушує форму і функції діафрагми і сусідніх органів. Локалізація гнійника в ПДП зумовлює великі складності щодо його діагностику і спорожнювання і його з інших абсцесів верхнього поверху черевної порожнини (печінковий, подпеченочный, селезінки, сумки малого сальника, абсцесів черевної стінки і др.).

Статистичні данные.

Відповідаючи на запитання про частоті захворювання ПДА просто немає ще точного науково обгрунтованого, статистично достовірної відповіді, попри велике кількість робіт, присвячених цієї патології. Основною причиною цього — зустрічаються досить рідко захворювання. За даними Белогородского (1964) з лікарні імені Куйбишева у Ленінграді (1945;1960 рр) серед більш як 300 тисяч хворих хворі ПДА склали 0,01%. Наступні спостереження вивчали набагато менше з онкозахворюваннями та тому можна вважати більш статистично достоверными.

Серед ПДА нині близько 90 відсотків% становлять післяопераційні (Гулевский Б.А., Сліпуха О. Г; 1988).

Етіологія і патогенез ПДА.

У виникненні ПДА провідна роль належить мікробної флорі. По даним більшості авторів, переважно у гною ПДА можна знайти стрептокок, стафілокок, кишкова паличка. Нерідко в культурах з гною ПДА відбувається зростання неклостридиальной анаеробної флоры.

Найчастіше джерелом інфекції при ПДА є локальні гнойнозапальним процесам, які працюють у черевної порожнини. Найчастіше (близько 90 відсотків% випадків (Гулевский Б.А., Сліпуха О. Г, 1988) це післяопераційний місцевий чи розлитої перитоніт. До появи ПДА можуть привести будь-які операції у органах черевної порожнини. Але статистика свідчить, що найчастіше ПДА розвиваються після гастрэктомий, субтотальных резекцій шлунка, операцій із приводу раку підшлункової залози та скільки лівої половини ободочной кишки (Гулевский Б.А., Сліпуха О. Г, 1988).С. Н. Малкова (1988) навіть виділяє «групу ризику» в розвитку ПДА — це хворі, що перенесли гастрэктомию чи субтотальную резекцію шлунка по приводу раку, особливо у поєднані із парагастральными операціями (спленэктомия, резекція підшлункової залози). Причина цього — масивна операційна травма тканин, кровотеча, неспроможність анастомозів (особливо пищеводно-кишечных), зниження імунітету і натомість ракової інтоксикації, порушень лейкопоэза, спленэктомии і післяопераційної анемії. Технічні похибки під час операції (грубе поводження з тканинами, поганий гемостаз, травмування очеревини, застосування сухих серветок і тампонів) ведуть до їх зниження опірності очеревини до інфекції. Хоча ПДА може б виникнути й після порівняно невеличких народів і протекавших без особливих технічних труднощів операцій (аппендэктомия, ушивание перфоративной виразки, і т.д.).

Друга найчастіша група причин ПДА — травми органів живота (як закриті, і відкриті). Попри всю різноманітність травми її наслідки мають спільні риси — це особливе утворення гематом, скупчення жовчі, які потім нагнаиваются і переходить до абсцеси ПДП. При відкритих травмах виникнення ПДА спостерігається переважно при ушкодженні околодиафрагмальной області (вогнепальні поранення, колоті і різані раны).

Лише 10% хворих ПДА (Білогородський В.М., 1964; Гулевский Б. А., Сліпуха О. Г; 1988) або не мали в анамнезі попередніх операцій та травм. Серед захворювань, викликають ПДА, перше місце посідають хвороби органів верхнього поверху черевної порожнини (насамперед виразка шлунку, абсцеси печінки). Значно рідше ПДА є ускладненням хвороб органів середньої та нижньої поверхів черевної порожнини (неоперированный апендицит, захворювання жіночих статевих органів, гнійний паранефрит, простатит). Іноді ПДА ускладнює протягом гнійно-запальних захворювань легень і плеври (назад, реактивний плеврит набагато частіше приєднується до ПДА абдоминального генеза).

Патологічну анатомия.

Найчастіше ПДА розташовуються внутрибрюшинно, рідше — в забрюшинном просторі (89−93 і 7−11% відповідно — Білогородський В.М., 1964; Гулевский Б. А., Сліпуха О. Г, 1988). При внутрибрюшинном абсцессе в стадії спостерігається транссудация і еміграція формених елементів крові. Забрюшинные ПДА розпочинаються з клітинної інфільтрації клітковини і розвитку лимфаденита. У основі ПДА травматичного генезу лежить нагноєння інфікованих скупчень крові, жовчі. Це I стадія розвитку ПДА. Тут запалення може зупинитися. Пo De Bakey — це відбувається приблизно в 70% випадків. Інакше в щілинах очеревини з’являється экссудат, а забрюшинно — периаденит. ПДА отграничивается від черевної порожнини спайками і фасциями. Абсцес поступово зростає й може становити значних величин. ПДА мають різну форму, частіше округлу. Форма залежить від місця розташування абсцесу. Прилежащие до діафрагмі органи тиснуть на нижню поверхню абсцесу, що небезпека може надавати йому пласку форму.

Основним вмістом ПДА є гній. Зрідка в гною знаходять сторонні тіла — шматочки калу, жовчні каміння, пісок, паразити. Газ в ПДА з’являється у результаті життєдіяльності мікробів, насамперед газообразующих бактерій. Наявність у ПДА гною і є накладає на клиникоанатомічну картину ПДА свій, особливий відбиток. У це симптоми наявності повітря (газу) і рідини та його переміщення. Іноді в цій стадії розвиток ПДА зупиняється, але найчастіше його обсяг наростає з появою газу. У цьому ПДА впливає на сусідні органи влади та тканини, що відповідають реактивним запаленням (плеврит). Порожнисті органи стискаються, деформуються, легкі стискуються, печінка та селезінка зміщуються. Іноді гній лизирует оточуючі спайки і стінки сусідніх органів, що зумовлює пенетрации чи перфорації їх, а гній вступає у суміжні порожнини і далі через черевну стінку і стінку у грудній порожнині назовні. Якщо гнійник не опорожнен, то навколо ПДА дома пухких спайок і зрощень розвивається щільна фіброзна капсула, з її появою якої виникає III стадія закінченого (инкапсулированного) ПДА. Картина тут подібна зі II стадією, але гострота гнойно-воспалительного процесу спадає, температура тіла знижується, обсяг абсцесу зменшується з допомогою всмоктування рідкої частини гною, газу. І на цій стадії він може наступити спорожнення гною через сусідні порожнини і органи, після чого залишаються внутрішні і зовнішні свищі. Зрідка у разі поступово відбувається повне спорожнення гнійника і може настати мимовільна зцілення, а дома абсцесу розвиваються щільні рубці, ми інколи з петрификацией оболонок абсцесу і частинок гною. Частіше в цій стадії виникають гнійна інтоксикація, виснаження, амілоїдоз внутрішніх органів, котрий іноді сепсис. У такі випадки навіть технічно правильно зроблена операція який завжди може попередити смерть больного.

Класифікація ПДА.

Розрізняють всерединіі внебрюшинные ПДА, які діляться на лево-, правобічні і серединні. Ці абсцеси, своєю чергою, різняться по місцеві перебування стосовно склепіння діафрагми. Правобічні: передневерхние, верхнезадние, центральні, задненижние. Лівосторонні: верхні, нижнепередние, задненижние, околоселезеночные. З іншого боку, розрізняють нижні внебрюшинные правоі лівосторонні абсцессы.

Дані різних авторів про частоті ПДА різною локалізації різняться іноді дуже значно. Приміром, В. М. Белогородский (1964) спостерігав 163 право-, 72 лівосторонніх і п’яти двосторонніх абсцесів. С. М. Малкова (1986) пише, що її роботі було 52% лево-, 19% правобічних і 29% серединних ПДА.

З огляду на дані останніх робіт (Алієв С.А., 1991; Гулевский Б. А., Сліпуха О.Г., 1988; Непокойницкий Е. О., Батьківщина Л.И., 1988) слід, певне, казати про приблизно рівної народження левоі правобічних ПДА; у будь-якому разі, різниця у їх частоті вбирається у 10−12%.

За характером вмісту ПДА бувають безгазовыми (утримують тільки гній) і газовыми.

Діагностика ПДА.

Симптоми ПДА.

Першим і основним симптомом ПДА є біль. Болі при ПДА мають, як правило, локалізований характер. Більшість хворих відзначають гострі болю, «різкі», «жагучі». На початку хвороби болю бувають поміркованими, рідше сильними. Нерідкими є скарги на тягнуть біль у правої половині грудної клітини, віддають в шию. Біль супроводжує ПДА на всьому протязі хвороби. Біль може слабшати і/або посилюватися на своєму шляху, кашлю, подиху, напрузі. Характерна іррадіація — в надплечье, лопатку, ключицю з однойменної ПДА боку. Це — слідство роздратування закінчень n. phreniсi, волокна якого поширюються в сухожильном центрі, тому іррадіація частіше спостерігається при локалізації ПДА під центром диафрагмы.

Температура тіла в хворих ПДА, зазвичай, підвищена. Гектическая лихоманка іноді єдиний симптом що розвивається ПДА. За даними Э. И. Бакурадзе, лихоманка — провідний симптом ПДА (Білогородський В. М, 1964). Вона супроводжується ознобами, потливостью, бледностью особи, сухістю мови, почуттям тяжкості в нижніх відділах грудної клітини. Пульс У цих хворих, як правило, учащен.

Огляд і пальпация дозволяють встановити зміни, які можуть казати про ПДА. У першому місці — вимушене становище хворого. У ліжка хворі займають високе піднесений становище на спині, часто з зігнутими ногами. Іноді хворі лежать на хворому боці. При переміщеннях хворі уникають зайвих рухів тулубом, тримаючись безпосередньо чи, наприклад, при правостороннем ПДА, зігнувшись уперед і вправо.

Чимало симптомів, причому найхарактерніших, визначається при дослідженні грудної клетки.

Вже за її огляді можна знайти розширення грудної клітини. Langenbuch (1897) порівняв її форму з дзвоном (щоправда, зараз таких різких змін хто б описує). Менш значних змін зустрічаються частенько. З’являються сглаженность межреберных проміжків, розширення їх; випинання їх відповідно ПДА; випинання хибних ребер на хворий боці (він більш виражено при скупченні гною в периферичних відділах ПДП).

На початку захворювання під час огляду живота вдасться знайти ніяких симптомів ПДА. Пізніше з’являються характерні симптоми — здуття підреберної області лише за правостороннем ПДА й парадоксальна подих, у якому подложечная область втягується під час вдиху і афішується при видиху. У окремих випадках визначаються зміни шкіри підшкірній жировій клітковини. У пізніх стадіях шкіра стає злегка жовтуватої і сухий на дотик. Іноді спостерігається смуга припухлості і набряклості на бічний поверхні нижньої половини грудної клітини; цей симптом стоїть у зв’язки Польщі з порушенням кровообігу у цій области.

Обмацування грудної клітини, і живота близько діафрагми виявляє м’язове напруга, соотвествующее локалізації ПДА (більш ясне із боку черевної стінки). Іноді можна промацати край ПДА, що він опускається зпід діафрагми по задньої поверхні передній черевної стінки. Пальпация зі боку спини при задньому ПДА виявляє сглаженность і непередбачуване напруження верхньої частини поперекових ямок. На відміну від паранефрита пальпация поперекової області попереду буде безболісної (точніше, області почки).

Найбільш важливий симптом ПДА, отримуваний при пальпації — чутливість і особливо болючість у його розташування. При цьому часом відзначається розлита зона хворобливості, відповідна розташуванню абсцесу. Для виявлення хворобливості рекомендується виробляти стиснення грудної клітини (Fakson).

Для топічній діагностики необхідно виявити зону хворобливості, відповідну ПДА. Характерна болючість у сфері реберної дуги (навпаки IX — XI ребер), відзначена вперше М. М. Крюковым (1901 р). Цей симптом називається нині симптомом Крюкова.

Іноді є зони вираженої хворобливості на шиї місця прикріплення ніжок грудино-ключично-сосцевидной м’язи, в надплечье.

Физикальные методи исследования.

Ними можна знайти зміну розташування і стан сусідніх органів. При ПДА знайти скупчення рідини і є у місцях, де з їхніми на повинен бути, випіт в плевральної порожнини, стиснення легеневої тканини, гепатоптоз. Ці симптоми намічаються у ранній стадії, чітко виявляються у II і III стадиях.

Негазовые ПДА.

При перкусії грудної клітини то, можливо виявлено притуплення, яка була вище нормальної кордону печінки; ця тупість менш інтенсивна, ніж печінкова. Рухливість нижнього краю легкого нерідко знижена чи отсутствует.

Реакція плеври при ПДА відзначається вже у перші ж дні (сухий плеврит). А. А. Троянов зазначав сухий, болісний кашель в хворих ПДА (без мокроти), пояснивши це роздратуванням чутливих нервових закінчень диафрагмальной плевры.

Плевральний випіт також часто є у ранній стадії ПДА. Выпотной плеврит іншого генезу може ускладнювати діагностику. Важливо, що така плеврит навіть великих розмірів не зміщує край печінки вниз, але може зміщувати (на відміну ПДА) тінь сердца.

Нижній край легкого поджимается ПДА, знижується його легкість аж до ателектаза. Залежно від рівня стискання легкого будуть результати перкусії — від легеневого звуку до абсолютної тупості (особливо чітко попереду). При аускультації можна вислухати різні зміни — від ослабленого везикулярного до бронхиального дихання. На кордоні абсцесу дихальні шуми раптово исчезают.

Притуплення перкуторного звуку над ПДА не змінюється при дихальних рухах, але за зміні становища тіла смуга притуплення зміщується. При становищі хворого на правобічним абсцесом лівому боці зона тупості зміщується вліво. Гнійник відійде від правої бічний стінки грудної клітини, що виявляється появою тут ясного легеневого тона.

Зміщення печінки разом із абсцесом з неї дає підстави для отримання балотування печінки. Якщо виробляти лупцювання грудної клітини ззаду з точки правої лопатки хворого, рука, покладена у правому підребер'я попереду, відчуватиме поштовхи печінки. Він є симптомом Г. Г. Яуре (1921 г).

При правобічних ПДА, зазвичай, опускається і добре пальпируется нижній край печени.

Під час обстеження лівої половини грудної клітини визначаються самі відносини, як і справа, по лівий купол діафрагми не піднімається так високо, як правий (не вище III ребра, тоді як правий — до II ребра).

Поява тупості ззаду у нижній частині грудної клітини простежується при заочеревинних ПДА. Зона притуплення не сягає великий висоти. Скупчення гною в забрюшинном просторі згладжує верхній відділ поперекової ямки, інколи ж навіть випинає її. У таких випадках визначається болючість, пастозность м’яких тканин при пальпації і отсутсвие хворобливості попереду (на відміну паранефрита).

Газосодержащие ПДА.

Іноді перкусія грудної клітини попереду виявляє нижче легеневого тону не тупість, а тимпанит. Це ознака газу, що у порожнини абсцесу (газовий ПДА). При перкусії виявляється 3 ділянки різних тонів — ясний тон легкого, тимпанит газу та тупість гною. Газ ПДА зміщується при зміні становища тулуба. Він перебуває у верхню частину ПДА (симптом Дэве). Співвідношення газу та рідини добре виявляється на рентгеноскопії. При аускультації у зоні абсцесу можна почути звук падаючої краплі, а при швидкої зміні становища хворого виникає «шум плескоту» Гиппократа.

При виникає реактивному плевриті відзначається чотирьох етапна звучання при перкусії — легеневий тон, притуплення экссудата, тимпанический звук газу, тупий тон гною й цирози печінки (Л.Д.Богалков).

Рентгенологічні методи діагностики ПДА.

Основу рентгенологической діагностики при ПДА становить аналіз стану діафрагми; просвітління газу, затемнення гною. Зміни зі боку легких, серця, печінки, викликані ПДА — непрямі його признаки.

За першого дослідженні (рентгеноскопія чи рентгенографія) виявляються характерні для ПДА зміни: або затемнення над лінією діафрагми (хіба що випинання тіні печінки) при безгазовых ПДА, або осередок просвітління з нижньої горизонтальній лінією, відокремленій від легкого дугою діафрагми. Інколи вдається відзначити вищу стояння бані діафрагми і зменшення її подвижности.

Повна нерухомість бані діафрагми при вертикальному становищі хворого й нерухомість чи мінімальна пасивна рухливість при горизонтальному становищі притаманні ПДА.

При ПДА визначається зниження легкості нижніх частин легкого, приподнимаемых високо що стоїть діафрагмою. У цьому часто спостерігаються скупчення рідини — реактивного випоту — в плевральном синусе. Рентгенівське дослідження допомагає виявити зміни у сусідніх органах: усунення подовжньої осі серця, деформація шлунка, усунення селезінкового кута товстої кишки книзу.

Проте рентгенологічний метод який завжди дає змоги виявити ПДА. Це відбувається чи тому, що ПДА не «дозрів» і оформився, або оскільки картина, отримана для дослідження, неправильно оценивается.

У зв’язку з набряком і інфільтрацією діафрагми при ПДА вона товщає до 8- 17 див. Контури бані діафрагми стають нечіткими і смазанными.

Найбільш характерним рентгенологічних ознакою ПДА є зміни у області ніжок діафрагми. В. И. Соболев (1952 р) знайшов, що з ПДА ніжки діафрагми стають видно краще. Цей ознака з’являється при ПДА дуже рано, й тому він цінний для ранньої диагностики.

У зв’язку з наявністю газу порожніх органах БП може знадобитися диференційна діагностика ПДА з газом від нормальної картини. Діагностика ПДА зліва утруднена у зв’язку з наявністю газу шлунку і ободочной кишці. У незрозумілих випадках допомагає рентгеноскопія з бариевой суспензією, прийнятої через рот.

Повітря у вільному БП визначається на рентгенограмме як седловидной смужки над печінкою, й під ним немає рівня рідини, як і частині ПДА. Газ в легеневому абсцессе і туберкульозної каверні нагадують газ ПДА, відмінність лише тому, що їх розташовано над диафрагмой.

Важливе значення у діагностиці ПДА мають повторні рентгенівські дослідження. Хворі, у післяопераційному періоді з’являються ознаки який починається ускладнення, навіть якщо вони слабко виражені, повинні піддаватися рентгенівському дослідженню. Особливо цінні серійні знімки, у яких як виявляються ПДА, визначаються її форма і локалізація, а й видно динаміка процесу, зміни розмірів гнійника. Важливі повторні дослідження після евакуації плеврального випоту, який часто маскує ПДА. Рентгенологічний метод може бути застосований для контролю над порожниною абсцесу. ПДА нерідко погано спорожняється навіть за дренажі з анатомічні особливості. Рентгеноскопія дозволяє визначити причини затримки одужання хворого, якщо вона происходит.

Останніми роками в клінічну практику впроваджується комп’ютерна томографія (КТ). Для діагностики ПДА його дуже хороший. Його що дозволяє здатність становить 95−100% (Бажанов Е.А., 1986). При КТ є необхідність диференціювати рідина в черевної і плевральної порожнини, оскільки діафрагма часто вже не візуалізується на аксиальных томограмах — її оптична щільність дорівнює щільності печінці та селезінки. І тому повторюють знімки на животі чи здоровому боці — відбувається усунення органів прокуратури та рух рідини. Рідина в порожнини плеври перебуває заднелатерально, в черевної порожнини — попереду і медиально, що він відповідає анатомії БП і плевральних синусів. З допомогою КТ можна також ознайомитися виключити ПДА у разі ні ясною картини. У матеріалі розповідалося Е. А. Бажанова («Комп'ютерна томографія у діагностиці поддиафрагмальных абсцесів //Хірургія, -1991г-№ 3, с.47−49) з які спостерігалися 49 хворих у 22 діагноз ПДА зняли після КТ, у інших 27 підтверджено і виявлено на операции.

Інші інструментальні методи діагностики ПДА.

Торкнемося коротенько інших, крім рентгенологічних, методів діагностики ПДА.

Найбільш важливий, найпоширеніший останнім часом метод — ультрасонографія (ехографія, УЗД). Його що дозволяє здатність у потрібний відношенні ПДА дуже висока, і наближається до 90−95% (Дубров Э. Я; 1992 р.; Малиновський М. М, 1986). Гірше те визуализируются лівосторонні ПДА невеликих розмірів, особливо оточені спайками черевної порожнини. Цінність методу його нешкідливість, неинвазивность, можливість динамічного спостереження та контролю над післяопераційним станом гнійної порожнини. Під контролем УЗД можна виконувати пункционное дренування абсцесів (Кривицький Д.І., 1990; Рыскулова, 1988).

Відзначають ефективність жидкокристаллической термографії (Смирнов В.Є, 1990), але число спостережень тут невелико.

Застосовують як той етап діагностичного пошуку при ПДА лапаротомию (із єдиною метою, ще, принагідно осушувати абсцес через маніпулятори). Проте, «закритий» метод лікування ПДА визнається не усіма (Білогородський В.М., 1986; Тюкаркин, 1989). Можливості лапаротомии обмежені також за вираженому спаечном процесі згорання у черевної полости.

Б.Д.Савчук (Малиновський М. М, Савчук Б. Д; 1986) зазначає ефективність ізотопного скенирования з Ga67 і Zn111. Ці ізотопи тропны до лейкоцитам, на цьому заснована дана методика. Лейкоцити, одержані від хворого, инкубируют з ізотопом, та був повертають. Лейкоцити кидаються до гнойному осередку, де він буде підвищену «світіння». Спосіб застосуємо в діагностики як ПДА, а й інших абсцесів черевної полости.

Лабораторна діагностика ПДА.

Ці дослідження займають величезне місце у діагностики та контролі течії ПДА. Специфічних для ПДА змін — у аналізах немає. У аналізах крові відзначаються зміни, характерні для общегнойных процесів (анемія, лейкоцитоз зі зсувом вліво, прискорення осідання еритроцитів, диспротеинемия, поява С-реактивного білка та інших.). Причому важливо, що це зміни зберігаються при антибіотикотерапії. Деяку інформацію про генезе ПДА можна отримати роботу для дослідження пунктатов (виявлення тирозина, гематоидина, жовчних пигментов).

Основні позиції диференціальної диагностики.

У процесі діагностики ПДА виникла потреба диференціювати його з інших болезней.

Головна відмінність ПДА — глибоке розташування вогнища хвороби, куполообразная форма діафрагми, високе її стояння, обмеження рухів, а також поява тимпаніту чи тупості під диафрагмой.

У хворого ПДА при перкусії звертає увагу поява тупості в незвичайних нею місцях. Вона виявляється вище нормальних кордонів печінки, досягаючи іноді II-III ребер попереду і середини лопатки ззаду. Така картина можна спостерігати при экссудативном плеврите.

Значно складніше диференційна діагностика при базальном плевриті. Відмітні ознаки його — розташування процесу у грудної порожнини, різке посилення болю при усякому русі діафрагми, поверхове і часте подих. Проте диференційна діагностика цих хвороб важка (див таблицю 1).

Таблиця 1.

Ознаки диференціальної діагностики ПДА і выпотного плеврита.

|ПДА |Гнійний плеврит | |У анамнезі захворювання органов|В анамнезі захворювання органів | |черевної порожнини |у грудній порожнині | |При передньому ПДА тупість |Найвища точка притуплення| |куполоподібної форми, доходить |в пахвової ямці, і | |до II-III ребер по |рівень тупого звуку знижується | |l.medioclavicularis |до хребту і кпереди | | |(Трикутник Гарланда) | |Вище притуплення чітка |Легеневий край вище притуплення | |рухливість краю легкого при |нерухомий | |глибокому вдиху | | |У нижніх частках легкого — |Подих слабшає поступово | |подих везикулярне, на | | |кордоні тупості раптово | | |обривається | | |Голосове тремтіння посилено |Голосове тремтіння ослаблене | |Шум тертя плеври над |Шум тертя плеври відсутня | |притупленням |(з'являється із зменшенням | | |випоту) | |Між тупістю ПДА та покликом серця — |При гнійному плевриті справа його| |ділянку нормального легеневого |тупість зливається з серцевої | |звуку (симптом Гривуса) | | |Невеликий усунення серця (при|Часто усунення серця | |піднятий краї печінки) |відповідно обсягу випоту | |Біль і болючість у зоні |Може бути вище, над выпотом, в| |нижніх ребер (с-м Крюкова) |зоні IX-XI ребер немає | |Симптоми із боку черевної |Симптомів із боку черевної | |порожнини є |порожнини немає | |Зміщення печінки вниз (до |Зміщення печінки рідко й | |пупка) |невеличке |.

При гангрени легкого має місце велика інфільтрація легеневої тканини, що викликає притуплення перкуторного звуку, що небезпека може нагадувати картину безгазового ПДА. Тяжке загальний стан, висока температура тіла; виражені легеневі явища і смердюча мокроту дозволяють правильно поставити діагноз гангрени легкого.

При легеневих абсцесах, на відміну ПДА, в хворих спостерігаються тривала ремиттирующая лихоманка, притуплення перкуторного звуку, ослаблення дихання за відсутності хрипів, симптоми наявності у легкому порожнини з газами і гноєм. Після розтину гнійника в бронх довго виділяється гнійна мокроту. Диференційна діагностика у випадках полегшується эхографией і рентгенографией.

Гострий пиопневмоторакс виникає нерідко після фізичної напруги, дає картину шоку чи колапс з різкими болями у грудях, задишкою, бледностью, що нагадує картину прориву ПДА в плевральну порожнину. Гострого пиопневмотораксу передує тривале захворювання легких (туберкульоз, абсцес легкого).

Відмітні ознаки абсцесу печінки — подострое перебіг хвороби, ремиттирующая лихоманка, біль у правом підребер'я, все частіші при кашлю і вдиху, ослаблення дихальних екскурсій діафрагми, гепатомегалия при нормальному розташуванні переднього краю печінки, зміна кордонів печінки при зміні становища тіла, болючість в надпеченочной області, відсутність реактивного плевриту. Найбільш точна диференційна діагностика можлива шляхом эхографии і КТ.

Диференційна діагностика ПДА і эхинококка печінки дуже важка, і істинний діагноз нерідко можна встановити тільки операційному столі. У разі загибелі паразита вміст кісти піддається розплавлення, тоді й нагноению, що нагадує ПДА. Ехінокок відрізняється від ПДА поступовим розвитком, повільним зростанням, тривалим течією, гепатомегалий; эозинофилии у крові, позитивними реакціями Вейнберга і Каццони (як із живому, і при мертвому паразите).

Захворювання забрюшинного простору можуть надавати симптоми, подібні до ознаками внебрюшинного ПДА. Це паранефрит, забрюшинные абсцеси і флегмона. Спільними ознаками тих хвороб Паркінсона й ПДА є локалізація болів у задньої і задньобоковий частини тулуба, лихоманка, набряклість шкіри. Болі при паранефрите локалізуються між XII руба і гребінцем клубової кістки, иррадиируют в стегно і посилюються при зміні становища тіла. Особисті явища при паранефрите відсутні. Осередок за нього лежить ближчі один до поверхні тіла, тому явища із боку м’яких тканин спини з’являються раніше й виникають частіше, аніж за ПДА. Згладжуються обриси спини, хвора половина її выбухает, що особливо ясно під час огляду сидячого хворого. При паранефрите болючість сильніше виражена на покутті між XII руба і тривалим м’язами спини. І знову, вирішальними у діагностиці бувають результати УЗД і було КТ.

Таблиця 2.

Диференційна діагностика ПДА і захворювань жовчного пузыря.

|Холецистит |ПДА | |Лихоманка |Лихоманка | |Болі у правому підребер'я |Болі у правому підребер'я | |Пов'язані з порушенням дієти |Не пов’язані з порушенням дієти | |Знімаються наркотиками |Не знімаються наркотиками | |Ожиріння як предрасполагающее |Попереднє гнійне | |стан |захворювання, травма (операція) | |Симптоми Кера, Ортнера, Мерфі |Симптоми Кера, Ортнера, Мерфі | |(+) |(-) | |Зони гиперестезии на шкірі |Є зона гиперестезии на шкірі | |правого надплечья немає |правого передпліччя | |Нормальне стояння і подвижность|Высокое стояння діафрагми і | |діафрагми |обмеження її рухів | |Перебіг хвороби периодичное, з |Перебіг більш-менш | |ремісіями |тривале, без ремиссий | |Болючість у правому |(+) симптом Крюкова | |підребер'я | |.

Таблиця 3.

Диференційна діагностика ПДА і диафрагмальной грыжи.

|ПДА |Диафрагмальная грижа | |У анамнезі захворювання БП |У анамнезі травма, | |(точніше, її органів) |попередня початку хвороби | |Захворювання розвивається за типу |Захворювання тече роками, і | |запалення в більший чи меньший|проявляется болями і явищами | |термін |порушення кишкового пасажу | |Іноді виражені воспалительные|Воспалительных явищ немає | |явища в БП | | |Високе стояння діафрагми, |Тупість над діафрагмою при | |тупість при перкусії |перебування в грижі щільних | |(безгазовый абсцес), тимпанит |органів. Тимпанит на діафрагмою,| |при газовому абсцессе |іноді під нею притуплення від | | |вмісту порожніх органів | | |(шлунка) | |Рентгенологически: під високо |Рентгенологически: під | |що стоїть діафрагмою |діафрагмою затемнення — при | |полусферическая форма газу та под|наличии в грижі печінки, | |ним горизонтальний рівень гною |перистальтика защемленого | | |органу, іноді рівень рідини.| | |Допомагає контрастне | | |дослідження з базисом | |Сталість рентгенологической |Типово (!) мінливість | |картини |рентгенологической картини |.

Лікування ПДА.

Основу лікування ПДА становить хірургічне лікування (розтин і дренування). Зазвичай воно доповнюється консервативної терапією (дезінтоксикаційна, антибактеріальна, симптоматична). Але замінити оперативне втручання консервативні методи що неспроможні. Тож у цьому розділі розглядатимуться хірургічні методи, точніше, різні доступи на розкриття ПДА.

Операція розтину ПДА — далеко ще не безпечне втручання, пов’язане з анатомічними особливостями розташування гнійників і що давала довге час велику смертність. Питання найкращою операції при ПДА зводиться фактично до питання безпечному доступі до нему.

Найбільше способів оперативного лікування ПДА було запропоновано кінці XIX і на початку ХХ століття. Саме тоді відновлюють низку найбільш простих, коротких і безпечних доступів до ПДА.

У кожному окремому разі підхід до ПДА визначається локалізацією ПДА і топографо-анатомическими відносинами у зоні абсцесса.

Але є ряд загальних положень під час операції, незалежно від методу втручання. Так само як становище хворого на операційному столі. Хворий має лежати або на здоровому боці, або на спині, злегка похиленим на здорову інший бік і з подложенным під тулуб валиком. При становищі при боці нога, що на столі, згинається і прикріплюється до нему.

Знеболювання під час операції, зазвичай, общее.

Розріз частіше виробляється у області абсцесу, але в центрі його. Частіше абсцес розкривають гостро через невеличкий розріз і далі корнцангом збільшують отвір до потрібної величини. Спорожнення ПДА має здійснюватися повільно, інакше хворий то, можливо колапс. Після спорожнювання гнійника необхідно провести ревізію порожнини абсцесу, надірвати пальцем наявні тяжи, широко розкрити кишені і бухти, усунувши перемички з-поміж них. Далі необхідно забезпечити хороше дренування порожнини абсцесу. Раніше найчастіше застосовувалися тампони з маззю Вишневського, вводившиеся в порожнину, іноді вводили тампони і дренаж. У останні роки найпопулярніші (як більше ефективний) використовується метод приточно-аспирационного дренирования порожнини ПДА, в частковості, двухпросветными силіконовими дренажами (за даними Кашинина М. М., Бистрицького О. Л.; 1980). За такої метод лікування порожнину абсцесу швидше очищається, скорочується термін перебування хворого на стационаре.

Найбільш уживані доступи до ПДП частіше трапляється локализации.

Чрезплевральный доступ при верхніх передніх і задніх абсцессах.

Розріз шкіри довжиною 10−12 див роблять над місцем залягання ПДА, краще в нижнього краю його. Борознять пошарово тканини до ребра. Поднадкостнично резецируют 1−2 ребра. Після цього накладають шви вздовж країв рани, зближаючи і зшиваючи окістя і реброву плевру з диафрагмальной. Зшивають голкою, або вузловими швами, або переривчастими. Після накладення швів роблять розріз в ділянці, обмеженому швами, у своїй розрізають зшиті аркуші плеври, глибше борознять діафрагму і спорожняють абсцес. У порожнину абсцесу вводять тампони (дренажи).

Складність і небезпека цього способу у цьому, що така операція виробляється на що просувалася діафрагмі і вимагають тонкої техніки. Не вдається уникнути виходження гною через проколи в діафрагмі, іноді плевра рветься, отвори у ній важко зашиваються і тому велика небезпека гнійного плеврита.

Доступ плевральний правобічний при передне-верхних абсцесах — універсальний. Бічний подход.

Шкірний розріз довжиною 10−12 див ведеться лініями по X ребру, паралельно гаданому краю синуса плеври. Розтинають шкіра, підшкірна клітковина, надсекается m. serratus post.; IX і X ребро резецируются протягом 8−10 див. Перерізаються тонкі фіброзні волокна, здатні фіксувати край синуса до краях ребер. Після цього край синуса легко відшаровується від грудної стінки, діафрагми і відсувається догори. Надриви плеври негайно зашиваються. Розрізом у процесі волокон оголюється внутрішньочеревна фасція і диафрагмальная очеревина над абсцесом. Борознять діафрагму вздовж рани, верхній її край зшивають кетгутом з м’язами грудної клітини. Роблять пункцію абсцесу, і, отримавши гній, розкривають його. Якщо гній не отримали, отслаивают очеревину в сторони, і роблять пункції у різних напрямах, поки що не знайдено гнійник і далі спорожняють його розрізом. Ревізія полсти, згладжування стінок, тампонада (дренирование).

Задній подход.

Шкірний розріз у процесі XI ребра, починаючи з довгих м’язів спини. Оголюється і резецируется XI ребро (коли треба, і поклала край XII) і тупо поділяються міжреберні м’язи. Мобілізувавши синус (див. вище техніку мобілізації) відокремлюють плевру від ребер (тупфером), потім діафрагми і відсувають вгору. М’яз діафрагму розрізають у процесі волокон, розкривають ПДП. Розтин, дренування. Якщо абсцесу у зоні розтину немає, отслаивают очеревину від нижньої поверхні діафрагми, поки абсцес нічого очікувати найден.

Доступ позачеревинний подреберный. Передній і бічний подход.

Розріз шкіри довжиною 10 див паралельно реберної дузі, починаючи з латерального краю прямий м’язи життя й до l. axillaris ant. (передній підхід) чи з від l.medioclav. до l. axillaris media. Борознять тканини до апоневроза і волокон поперечної м’язи. Роблять розріз в предлежащий її частини, реброву дугу відтягують вгору й за кпереди. Хірург пальцем ковзає по поперечної фасції догори, отслаивая його від поверхні поперечної м’язи та нижньої поверхні діафрагми. Визначивши флюктуацию, рухом пальця вгору хірург розкриває абсцес. Якщо абсцес не пальпируется, роблять пункцію. Недолік доступу — затримка гною, якщо край реберної дуги притискається до печінки. Це вимагатиме накладення контрапертуры. Кнаружи від рани на 5−6 див роблять другий розріз шкіри, клітковини і поверхневою фасції, після чого через перший розріз розшаровують корнцангом тканини черевної стінки. З другого розтину аналогічно пробираються у перший. З нової рани хірург відшаровує очеревину і розсікає її під абсцесом у дна його (методика К. С. Шахова, 1960).

Задній подход.

Розріз шкіри 12−15 див паралельно й нижче XII ребра, розсічення тканин до m. serratus post.inf. Борознять тканини після розширення рани до поперечної фасції. Відшарування фасції, клітковини і очеревини від нижньої поверхні діафрагми. Діафрагма розтинають, ПДА дренируется.

Верхнесрединный доступ при передніх ПДА.

Верхнесрединный розріз до поперечної фасції 8 див. Інфільтрація новокаїном предбрюшинных тканин. Відшарування очеревини пальцем догори й у боку. Розтин абсцесса.

Чрезбрюшинный підреберної доступ.

Застосовують при передніх ПДА. Послойный розріз черевної стінки на палець нижче реберного краю від прямий м’язи до l. axillaris media. Після розтину черевної порожнини відшукують ПДА. Пришивають нижній край печінки до нижньої губі рани для отграничения черевної порожнини. У зовнішньому розі рани в черевної порожнини треба запровадити тампони. Розтин, дренирование.

Доступ позаплевральний задній при задніх внебрюшинных абсцессах.

Розріз в 10−15 див ззаду у процесі XI ребра. Резекція його (субтотальная). Відшукують перехідну складку плеври, мобілізація її. Оголюють діафрагму і борознять її за ходу волокон до очеревини. Якщо абсцес знайдено, борознять очеревину, інакше отслаивают очеревину від нижньої поверхні діафрагми і знаходять абсцесс.

Доступ позачеревинний задний.

Хороший при задніх внебрюшинных ПДА. Розріз нижчі й паралельно XII ребру, починаючи на 3 поперечних пальця від паравертебральной лінії до пахвової. Борознять тканини до поперечної фасції (коли треба, резецируя XII ребро). Подальші дії — як із передньому доступі. При ретроперитонеальном доступі створюються щонайсприятливіші умови для дренажу ПДА.

Післяопераційне ведення больных.

Після розтину ПДА порожнину його ліквідується у різні терміни. За даними В. М. Белогородского (1964) — це 30−50 діб. При застосуванні активного приточно-вытяжного дренирования порожнину закривається загалом за 20−27 діб (Капшин М.М., Быстрицкий О. Л.; 1980).

Після операції хворим необхідно надавати становище, вигідна відпливу гною. При задніх розрізах — фовлеровское; при передніх і бічних — при боці. Першу перев’язку краще робити через 5−7 діб; тампони слід видаляти постепенно.

У післяопераційному періоді дуже корисні лікувальну фізкультуру, дихальна гімнастика, рання активізація хворого. Антибіотики призначають по суворим показанням (Зайцев В.Т., Слышков В. П., Османів Р.И.; 1984), однією із є розтин під час операції плевральної порожнини. Необхідно адекватне знеболювання після операції, яка сприяє прояву рухове активности.

При правильному виборі доступу і добре проведеної операції прогноз сприятливий. Смертність після операцій обумовлена, зазвичай, супутніми захворюваннями серцево-легеневої системи. За даними А. Л. Быстрицкого, летальність становить 7,3% (Быстрицкий О.Л., Файнберг К. А., Голубєв Л. П.; 1986).

Список літератури 1. Алієв С.А. Діагностика й лікування поддиафрагмальных абсцесів// Хирургия,.

— 1991 р. — № 3 с.47−49 2. Бажанов Е. А. Комп’ютерна томографія у діагностиці поддиафрагмальных абсцесів // Вісник хірургії - 1986 р. — № 11, з. 26−29 3. Білогородський В.М. Піддіафрагмальний абсцес. Л., Медицина, 1964 г.

151 з. 4. Быстрицкий О. Л., Фастберг К. А., Голубєв Л. П., Леденівши В.М. Лікування поддиафрагмальных абсцесів // Радянська медицина, — 1986 р. — № 12. С.

109−112 5. Гриньов М. В., Тельников В.І. Абсцеси брюшинной порожнини після апиндектомии // Клінічна хірургія — 1984 р. — № 4 с.8−10 6. Гулевский Б. А., Сліпуха О.Г., Казакова Е. Е., Слепушкина А.И.

Післяопераційні поддиафрагмальные абсцеси та його лікування // Вісник хірургії, — 1988 р. — № 10 т. 141 — з. 102−105 7. Гумеров А. А., Гайнанов Ф. Х., Мамлеев І.А., Семкинев В. А., Бірюков А.В.

Піддіафрагмальний абсцес при ретроцекальном апендициті в дітей віком //.

Вісник хірургії - 1992 р. — №№ 1,2,3 з. 317−319 8. Дубів Э.Я., Червонекис А. В. Ультразвукове діагностика при гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини // Хірургія — 1984 г.

— № 1 з. 89−91 9. Зайцев В. Т., Слышков В. П., Османів Р. И. Поддиафрагмальные абсцеси //.

Клінічна хірургія, — 1984 р. — № 1 з. 59−61 10. Зайцев В. Т., Слышков В. П. Піддіафрагмальний абсцес // Клінічна хірургія. — 1985 р. — № 5 з. 64−65 11. Калінін М.М., Быстрицкий О. Л. Закрите автоматичне программированное аспирационно-промывное дренування при лікуванні внутрибрюшных процесів //.

Хірургія — 1980 р. — № 12 з. 43−46 12. Кривицький Д.І., Паломарчук В.І. Пункционное дренування абсцесов печение і черевної порожнини під медичним наглядом эхотомоскопии і лапароскопії //.

Клінічна хірургія — 1990 р. — № 1 з. 49−50 13. Лыс П. В., Кондацров Н. В. Рідкісні причини виникнення поддиафрагмального абсцесу // Лікарська справа — 1982 р. — № 12 з. 51−52 14. Малиновський І.Н., Савчук Б. Д. Резидуальные абсцеси черевної порожнини //.

Хірургія — 1986 р. — № 10 з. 123−127 15. Малкова С.І. Тактика при поддиафрагмальных абсцесах // Вісник хірургії - 1986 р. — № 6, т. 142 з. 71−74 16. Непокойчицкий Е. О., Батьківщина Л.И. Піддіафрагмальний абсцес // Вісник хірургії - 1988 р. — № 3 т.140 з. 52−55 17. Рыскулова К. Р. Чрескожное дренування абсцесів печінці та поддиафрагмального простору // Охорона здоров’я Киргизії - 1988 р. ;

№ 6 з. 43−44 18. Смирнов В.Є., Вартаев И. Е., Лавренін П.М. Діагностика задненижнего поддиафрагмального абсцесу з допомогою жидкокристаллической термографії // Клінічна хірургія — 1990 р. — № 1 с. 72 19. Сулейменова Р. Н. Діагностика поддиафрагмальных і подпеченочных абсцесів // Охорона здоров’я Казахстану — 1988 р. — № 5 з. 16−19 20. Тюкаркин М. Ю., Бабыкин В. В., Зезин В. П. Діагностична і лікувальна лапароскопія при ускладненнях після операцій на органах черевної порожнини //.

Клінічна хірургія — 1989 р. — № 1 с. 58.