Онкологія (рак прямої кишки)

План:

* Загальні відома і распространенность.

* Клиника.

* Клінічні стадии.

* Гістологічні формы.

* Диагностика.

* Лечение.

* Литература.

*.

Загальні відома і распространенность.

Серед різних злоякісних пухлин верхньої щелепи центральне його місце займає рак. Рак верхньої щелепи, зазвичай, є вторинним поразкою верхнечелюстной кістки пухлиною, зростання якої починається з епітеліальної тканини слизової оболонки верхнечелюстной пазухи, порожнини носа, ґратчастого лабіринту, альвеолярного відростка чи твердого неба. Значно рідше пухлина поширюється на верхнечелюстную кістку з шкірних покровів. Поразка верхньої щелепи метастазами злоякісних пухлин з деяких інших органів спостерігається рідко. Первинне поразка на рак верхньої щелепи, як було, можливо, з допомогою одонтогенных епітеліальних комплексів, що залишаються до кісток ще з ембріонального періоду розвитку (острівці Малассе).

Верхня щелепу уражається ракової пухлиною люди у віці 20 років і більше. Найчастіше на це важким захворюванням хворіють особи віком 40−60 років. Саркомою може бути вражені молодші люди. Починаючи з першого роки життя і по 35−40 років. У осіб старше 40 років саркома верхньої щелепи спостерігається щодо редко.

У як свідчить статистика на 1966 рік, з 204 хворих на поразкою верхньої щелепи на злоякісну пухлину у 184 (90,2%) було виявлено раку і тільки в 20 (9,8%) різні види сарком. Серед хворих, які під наглядом, переважали чоловіки (69,6%). Проте проведені у роки дослідження не виявили істотної різниці у частоті захворювань жінок і чоловіків при локалізації ракової пухлини в стінках верхнечелюстной пазухи, і лише поразка ракової пухлиною альвеолярних відростків виявили частіше чоловіки. Було відзначений великий відсоток поразок верхньої щелепи саркомою у женщин.

За даними на 1998 рік із 40 хворих злоякісними пухлинами порожнини носа і носових пазух чоловіків і жінок занедужували однаково часто. 70% хворих були за 60 років. У 80% мали місце пізні стадії пухлинного зростання. Переважали раки (у 28 з 40) з різноманітною ступенем дифференцировки.

Клініка захворювання — Клінічні прояви раку верхнечелюстной пазухи залежить від локалізації пухлинного процесу напрями переважного зростання новоутворення. Коли пухлину виходить із тканин, розміщених у товщі альвеолярного відростка, то, крім який починається здуття кістки, відзначають усунення і прогресивна наростаючу рухливість зубів. Якщо помилково запідозрена наявність запального процесу, що, на жаль, буває нерідко, то після видалення «причинного» зуба з лунки з’являється зростання пухлини, має вид млявих, але швидко зростаючих грануляции.

Пухлини, які виходять із верхневнутреннего відділу пазухи, нерідко важко від новоутворень, що виходять з ґратчастого лабіринту і проростаючих в челюстную кістку. Вже ранніх стадіях захворювання хворі відзначають прояви слезотечения за поразки, потім у області внутрішнього кутика ока й відзначається припухлість і гіперемія внаслідок вдруге що розвивається дакриоцистита і проростання пухлини в слізний мішок і слізні ходи. Хворі скаржаться на наявність гнійних виділень з носа з прожилками крові, іноді смердючий запах, головний біль. При риноскопии зазвичай вдається побачити кровоточащие, покриті гнійним нальотом «грануляцій», які працюють у верхніх відділах носовій порожнини. Іноді з анамнезу вдається з’ясувати, що превым проявом хвороби було перекручення чи зникнення нюху, що пов’язані з поразкою рецепторного апарату нюхового нерва. Подальше зростання пухлини веде до її проникненню в очницю, зміщення очного яблука, обмеження його рухливості, іноді розвитку диплопии і прогрессирующему зниження гостроти зрения.

По літературним даним, частота залучення очниці при ракових новоутвореннях слизової оболонки верхнечелюстной пазухи коштує від 19,2 до 23 відсотків від усіх случаев.

Пухлини, розташовані в верхненаружном відділі верхнечелюстной пазухи, раніше від інших локалізацій можуть супроводжуватися появою болю чи парестезій у зоні розгалуження кінцевих гілочок 2-ї галузі трійчастого нерва. Але, розташовуючись у глибині, під прикриттям таких утворень, як скуловая кістку, пухлина тривалий час може бути нерозпізнаною і тільки після руйнації верхньої чи подвисочной (задньої) стінок верхнечелюстной пазухи і формального початку розпаду пухлини виявляються симптоми, характерні для злоякісного роста.

Якщо пухлина руйнує передні відділи дна очниці, то нижнє повіку стає отечным, гиперемированным, поступово ущільнюється внаслідок инфильтративного зростання опухоли.

Руйнування подвисочной (задньої) поверхні і є проростання пухлини в крылонебную і подвисочную ямки викликає сдавление розташованих тут венозних сплетень, утрудняє відтік венозної крові, що, зрештою, веде до лимфостазу в ретробульбарной клітковині, в скуловой області й нижньому столітті. Це виявляється як набряку століття, хемоза разом із экзофтальмом.

Пухлини нижненаружного відділу верхньої щелепи містяться у нижніх відділах верхнечелюстной пазухи і, руйнуючи кісткові стінки пазухи, можуть проникати у подвисочную ямку, порожнину рота, і навіть через передню поверхню до області щоки. Новоутворення цієї локалізації також тривалий час ніяк не виявляють, тільки після руйнації кісток і межі пазухи з’являються пізні симптоми, характерні для пухлинного зростання. При руйнуванні передній поверхні верхнечелюстной кістки з’являється помітна дедалі глибша припухлість, приєднується гнильний запах та інші ознаки гнійного одностороннього ринита.

Пухлини, які виходять із передневнутреннего відділу верхнечелюстной пазухи, можуть руйнувати бічну стінку носа і проникати у порожнину носа чи руйнувати передній відділ альвеолярного відростка. При проростанні передній поверхні верхнечелюстной кістки з’являється припухлість щоки. За такої розташуванні пухлини, раніше, аніж за інших локализациях, з’являються симптоми одностороннього гнійного риніту. Попри сильний неприємного запаху, який з носовій порожнини, нюх сохранено.

Небезпека, яку таїть у собі відстрочка лікувальних заходів при злоякісних пухлинах, настільки високою, що можна вважати виправданим переважають у всіх незрозумілих, підозрілих випадках вдаватися до всебічному обстеження больного.

Метастазирование епітеліальних злоякісних пухлин верхньої щелепи в регионарные лімфатичні вузли чи віддалені органи розвивається щодо рідко. У регионарные лімфатичні вузли ракові пухлини верхньої щелепи різної локалізації дають метастази у 15−30% хворих, причому частіше метастазируют первинні пухлини слизової оболонки порожнини рта.

Метастази у віддалені органи спостерігаються від 3,4% до 9%.

Клінічні стадії - Злоякісні пухлини верхньої щелепи розглядаються по стадіям розвитку процесса.

I. 1-ша стадія: невеличка пухлина, обмежена межами верхнечелюстной пазухи без деструкції її кісткових стінок. Метастазів в лімфатичні вузли шиї не дает.

II. 2-га стадія: пухлина розташований у гайморовой пазусі, переходить їхньому кісткові стінки, викликаючи очаговую деструкцію їх, але з виходить поза межі порожнини. Метастазів в лімфатичних вузлах шиї нет.

III. 3-тя стадія ділиться на А) і Б) подстадии: а) пухлина руйнує стінки пазухи верхнечелюстной кістки і виходить поза його межі, прникает в порожнину рота, носа, гратчастий лабіринт, очницю чи крылонебную ямку. Метастазів в шийні лімфатичні вузли це не дає; б) пухлина меншого розміру, та за наявності метастазів в регионарные лмфатические вузли (заглоткові, підщелепні чи шейные).

IV. 4-та стадія ділиться на А) і Б) подстадии: а) пухлина поширюється далеко межі пазухи верхнечелюстной кістки, проростаючи чи изъязвляясь на шкірі обличчя, переходить на скуловую кістку, другу щелепу, вростаючи в носову порожнину, орбіту чи крылонебную ямку. Виразні нерухомі, іноді распадающиеся метастази в лімфатичних вузлах підщелепної області й шиї; б) пухлина менших розмірів, але з нерухомими регионарными чи віддаленими метастазами.

Для повноти характеристики процесу доцільно доповнити зведення з зазначенням точної локалізації процесу, тобто. подумки розділити кожну верхнечелюстную кістку чотирма частини двома умовними взаємно пересічними площинами. Одна їх них, фронтальна, проходить через обидві верхнечелюстные кістки, обидва кута нижньої щелепи та внутрішні кути орбіт. Друга, кожної верхньої щелепи, проходить вертикально в сагиттальном напрямі, через середину гайморовой пазухи. Утворені умовні відділи можуть бути названі нижневнутренним, нижненаружным, верхненаружным, верхневнутренним.

Гістологічні форми — Гистологическая структура злоякісних пухлин верхньої щелепи різноманітна. Серед пухлин эпителиального походження переважають плоскоклеточные ороговевающие пухлини і ознак зроговіння, рідше базальноклеточные, полиморфноклеточные, цилиндромы і др.

Серед злоякісних пухлин соединительно-тканного походження переважають хондроми і остеосаркомы; значно рідше зустрічається миксосаркома, фібросаркома і др.

Переваги КТ у діагностиці новообразований1 — Злоякісні пухлини придаткових порожнин носа, розташовуючись в товщі кісток лицьового черепа, досить тривалий час можуть мати зовнішніх клінічних проявів. Навіть виражена клінічна симптоматика який завжди дозволяє вирішити питання злоякісності процесу, що у придаткових пустотах носа відповідно до міжнародної гистологической класифікації пухлин зустрічається більш 65 найменувань патологічних процесів злоякісної і злоякісної природи. Ці процеси окремими симптоми накладаються один на одного й отдифференцировать їх у основі клінічних даних у перших фазах фазах розвитку затруднительно.

У зв’язку з зазначеним, однією з обов’язкових етапів дослідження хворих на підозрою на патологію придаткових порожнин носа є рентгенологічний метод.

Аналіз клінічного матеріалу: 78 хворих злоякісними пухлинами і 47 хворих на доброякісними процесами показав, що трапляється тільки гомогенне бесструктивное затемнення пазухи, а окремих випадках «стоншення» тіньових лінійних контурів кости.

Рентгенологически який завжди виявляли стан кісткових стінок: з 56-ти хворих оперованих щодо злоякісного процесу придаткових порожнин носа, рентгенологически деструкція орбітальної стінки відзначено у 21 пацієнта, а операційні знахідки склали 35 случаев.

Рентгенотомографическое дослідження, включаючи контрастування, Демшевського не дозволяє одержати повну інформацію про те патологічних процесах, які у просвіті пазухи, величині костно-деструктивных змін інвазії в оточуючі тканини. Тим більше що, виявлення цих моментів є надзвичайно важливим у плані визначення поширеності процесу, особливо у глибинних відділах лицьового черепа на доступних для візуального огляду, планування обсягу облучаемой тканини і хірургічного вмешательства.

У цьому плані великі можливості при пухлинах придаткових порожнин носа має новий технічний й наукове досягнення в променевої діагностиці - комп’ютерна томографія (КТ). Компютерная томографія дозволяє збільшувати зображення у цілому і окремих зон, складати поперечні зрізи і реально отримувати поздовжнє зображення чи томографический знімок, що уможливлює отдифференцировать окремі органи влади та м’які тканини, отримувати 2−4 мм зрізи виявлення тонких структурні зміни виявити пухлини діаметром 0,5 см.

Наочно демонструє які дозволяють можливості КТ наступний приклад: Хворий У. І., 54 років, житель міста Алма-Ати, історія хвороби № 2703. Клінічний діагноз: Рак верхньої щелепи справа T4N0MO, IV ст. Цитологічне дослідження за № 3231 від 16.06.98 р. — плоскоклеточный рак II ступеня зрілості. Місцеві дані на час вступу: деформація лицьової стінки верхньої щелепи. При передній риноскопии носові ходи не диференціюються, медіальні стінки верхньої щелепи у вигляді єдиного конгломерату. У нижньому носовому ходу є кровенисто-серозное отделяемое, носове подих відсутня. Рот відкривається досить вільно. При ороскопии визначається потовщення альвеолярного відростка верхньої щелепи справа з п’ятьма по 8 зуби, є выбухание твердого неба до середньої лінії. Перехідна складка ясна сглажена. На рентгенограммах і томограмах лицьового черепа (зрізи 2−2,5−3 див) відзначається гомогенне затемнення правої гайморовой пазухи, зниження прозорості нижне-медиальных груп клітин грати, звуження і затемнення правого носового ходу із заснуванням симптому «лаштунків». Контур верхньої стінки пазухи чіткий, рівний (нижня стінка орбіти), латеральна стінка збережена. На томограмах чітко простежується контури нижньої стінки (альвеолярного відростка) рівня 4 зуба. Укладання: Злоякісна пухлина, яка виходить із правої гайморовой пазухи з поширенням в порожнину носа і лише частково клітин решетки.

На комп’ютерної томограмме: визначається мягкотканное освіту, яке виконує порожнину правої гайморовой пазухи. Зазначається деструкція альвеолярного краю кістки з наявністю мягкотканного компонента (до 2 див) в правих відділах ротовій порожнині. Освіта пролабирует в порожнину носа справа і найгірш виступає в клітковину орбіти. У структурі освіти відзначаються ділянки газової щільності, зниження пневматизации ґратчастого лабиринта.

Укладання: Новоутворення верхньої щелепи справа з поширенням у орбіту, порожнину носа, гратчастий лабіринт порожнина рта.

Переваги КТ налицо.

Променеві методи лікування — План променевого лікування кожного окремого хворого необхідно складати з урахуванням локалізації створення і поширення пухлини і всіх випадках має бути забезпечене як рівномірний дозное розподіл, а й повний захист опроміненням очі на непораженной стороне.

В усіх випадках до зони опромінення необхідно включати всю анатомічну область, на боці поразки. Обсяг облучаемых тканин визначається виходячи з попереднього клинико-рентгенологического дослідження хворого на використанням за необхідності стереорентгенографии чи КТ. Окрему увагу слід привернути до себе верхню межу полів. Верхня стінка верхнечелюстной пазухи дочас має деяку опуклість убік орбіти і розташована вище нижнеглазничного краю. Щоб уникнути «пропуску» пухлини при опроміненні, верхня межа поля завжди повинна розташовується вище нижнеглазничного краю, по нижньому краю зрачка.

З метою усунення мови, дна ротовій порожнині та нижньої щелепи від прямого пучка випромінювання, лікування слід провести з відкритим ротом (застосовують якими, захисні прикусные блоки з пластика) що, безсумнівно, полегшує процедуру. При залученні шкіри у пухлинної процес цей ділянку накладають воскову платівку чи вологі марлеві серветки 5−10 мм залежно від енергії застосовуваного випромінювання. Щажение поверхневих відділів очі (повіки, кон’юнктива, рогова оболонка) включення орбіти в обсяг опромінення досягається тим, що з лікуванні з переднього поля хворий не закриває очей й дивиться в «пучок лучей».

При проростанні пухлини з верхнечелюстной пазухи в скуловую кістку і орбіту застосування двох полів (одне носощечное, інше — типу бічного) з 500 клиноподібними фільтрами дає можливість уникнути опромінення очі на здорової боці. Недоліком подібного розташування полів є порівняно низька доза в задніх відділах ротовій порожнині і носа по середньої линии.

При проростанні пухлини у орбіту і клітини ґратчастого лабіринту щоб уникнути із зони променевого впливу контралатерального очі лікування здійснюють з верхнього і переднього полів з 500 клиноподібними фільтрами. Під час опромінення з переднього поля хворий не заплющив очі і дивиться на «султан». За такої розташуванні полів небажаним є опромінення в порівняно високих дозах лобних часткою мозку (рис.29).

У хворих на проростом пухлини у орбіту і клітини ґратчастого лабіринту, порожнину носа і лобову пазуху опромінення здійснюють із трьох полів — переднього без клиноподібного фільтра і двох бічних з 500 клиноподібними фільтрами (рис. 30). Основна доза (5750 — 6000 Р) підводиться на переднє полі, облучаемое щодня. З бічних полів лише вирівнюється розподіл доз в задніх відділах верхнечелюстной пазухи, ґратчастого лабіринту і орбіти. Бічні поля шириною 4−5 див розташовуються від зовнішнього кута орбіти, кілька знижує опромінення кришталика на здорової боці. Недоліком такого розташування полів є опромінення мозку у великих дозах з переднього поля.

При пухлинах, проростаючих в порожнину носа чи середню лінію твердого неба, додатково вводиться полі типу носощечного зі здорової стороны.

При новоутвореннях, поширених на орбіту й клітини ґратчастого лабіринту, лікування здійснюється і з трьох полів: переднього і бічного за поразки, і навіть контралатерального поля (рис. 32). Передпокій кордон контралатерального поля розташований рівні зовнішнього відділу очниці, що дозволяє знизити променеву навантаження на кришталик здорового очі. При розташуванні верхньої межі контралатерального поля лише на рівні нижнеглазничного краю здоровий очей виключається із зони прямого пучка радіації. У таких випадках вирівнювання доз у сфері ґратчастого лабіринту опромінення його ще наприкінці курсу здійснюється з невеликого переднього поля.

У хворих на запущеними злоякісними пухлинами верхньої щелепи швидка реалізація терапевтичного ефекту характеризується проведенні методу великого фракционирования дози. Становище полів та його центрация самі, що й за здійсненні звичайного методу фракционирования дози. Використовуються також три варіанта великого фракционирования: при разової осередкової дозі 800−1000 радий інтервали між фракціями становлять 48−96 год. Сумарна очаговий очагова доза становить 2000;3000 радий протягом тижня, 3000−4000 радий протягом 1? нед. і 4000−5000 радий за 2−2? нед. Обмежена радіочутливість плоскоклеточных форм раку, складності визначення поширеності пухлинного процесу у цій галузі, і навіть відсутність у часто впевненості у можливості наступного втручання диктують необхідність підбиття під час передопераційного курсу сумарных вогнищевих доз буде в діапазоні 4500−5000 радий протягом 4−5 нед.

Використана литература:

> Савхатов Я. Х. «Можливості клінічної діагностики злоякісних пухлин порожнини носа і придаткових пазух». Журнал «Вісник Каз. ГМУ» № 3 1998. Алма-Ата. стор. 71−73.

> І.І. Єрмолаєв. «Лікування злоякісних пухлин щелепно-лицьової частини» Москва. 1978. «Медицина». стор. 176−192.

> Воробйов Ю.І., Переслєгін О.И., Воробйов О. Ю. Журнал «Вісник рентгенології і радіології» № 3 1998. Москва стор. 4−6.

1 «Роль комп’ютерної томографії у діагностиці злоякісних пухлин придаткових порожнин носа» Д. Х. Савхатов. Журнал «Вісник Каз. ГМУ» № 3, 1998.