Родовий травматизм

Ушкодження вульвы і передодня піхви під час пологів, особливо в першопороділлей, — явище досить повсякденне. Тріщини і легкі за надриви у цій галузі зазвичай ніяких симптомів не викликають сумніви і жодного втручання лікаря не тpe6yют. Але у деяких пошкодженнях, особливо у області уретри чи клітора, необхідне втручання врача.

Під час вагітності переддень піхви представляє справжню кавернозную тканину, у результаті навіть поверхневі на цей вид розриви, особливо у області уретри і клітора, можуть надавати грізні кровотечения.

Причини розривів у цій галузі неоднорідні. Частіше причину вони мають шукати в накладених щипцях чи недолугої, нераціональної захисту промежини. Іноді, втім, описувані травматичні ушкодження можуть відбуватися за цілком нормальних пологах зволікається без жодної видимої зовнішньої причины.

Діагноз ставлять виходячи з безпосереднього огляду зовнішніх статевих органов.

Терапія виключно хірургічна. При розривах у сфері клітора в уретру вводять металевий катетер і вони залишають там попри всі час операції. Потім виробляють глибоке обкалывание тканин. Провизорно можна призупинити кровотеча накладенням зажимов.

РОЗРИВИ ПРОМЕЖНОСТИ.

Не завжди, навіть за вмілої захисту промежини, вдасться уникнути розриву промежини. Ці розриви є, по крайнього заходу деяких випадках, серйозної травмою вже. Кожен розрив промежини може бути зашитий, причому те щоб було відновлено нормальні анатомічні отношения.

Розрив 1 ступеня Зазвичай порушується цілість самої лише задньої спайки. Розрив поверховий, до м’язової тканини не доходит.

Розрив II ступеня Крім шкіри, рвуться фасції та м’язів in. bulbo-cavernosus, m. transversus superficialis et profundus, словом рветься то анатомічне освіту, відомим під назвою centrum tendineum perinei.

Сухожильный центр промежини (centrum tendineum perinei) міститься у центрі акушерської промежини (посередині між задньої спайкою і зовнішнім отвором пряма кишка). У пункті сходяться м’язи і фасції всіх трьох поверхів тазового дна.

Розриви III ступеня. Крім шкіри, фасций і згаданих вище трьох м’язів, надривається чи розривається і m. sphincter ani externus, і навіть слизова оболонка пряма кишка. Розрізняють повний розрив III ступеня, коли розривається зовнішнє сфінктер пряма кишка і стінка її, і неповний, коли рветься лише sphincter ani externus.

Під час огляду розірваної промежини впадає правді в очі та обставина, різниця, зазвичай, іде по середньої лінії. Починається він у піхву збоку columna rugarum, переходячи потім на промежина экстрамедиально.

Слід ще згадати про так званому центральному розриві промежини. Він характерно, те, що задня спайка, ні m. sphincter ani не страждають, а рвуться лише тканини промежини, що лежать між двома межами. За такої ушкодженні промежини розрив який завжди буває наскрізним. Інколи рветься тканину піхви і глубжеле-жащие тканини, але шкіра не пошкоджується. У окремих випадках розрив починається з шкірних покровів, переходячи на глубжележащие тканини, але з сягає слизової оболонки влагалища.

Причини розривів промежини. Вузький вульварное кільце під напором голівки, внаслідок хвилеподібного характеру і періодичності сутичок, розширюється які і з такими відомими проміжками. Тільки силу такого способу розтяги промежина може розтягнутися до певних розмірів, не розриваючись. При відомих умовах — недостатньою еластичності промежини чи швидкого розтяги — промежина під напором голівки истончается до крайніх меж і рветься. Причини може бути троякого характера.

1. Попередні зміни у області промежини і зовнішніх статевих органів. Змін цих, які б розриву, можуть відбуватися чи грунті інфантилізму, чи внаслідок ригідності у першопороділлей, зрештою, при рубцовых сужениях після старих розривів. В усіх цих випадках еластичність тканин значно чи цілком втрачено і, в такий спосіб, межа розтяжності промежини також понижен.

2. Бистре проходження голівки через вульварпое кільце. При швидкому проходженні голівки плоду через вульварное кільце розтягнення промежини відбувається також нас дуже швидко, що веде до її розривів. Особливо несприятливі цьому плані звані вуличні роды.

З іншого боку, до розриву промежини ведуть дві акушерські операції: накладення щипців й витягування плоду за тазовый кінець. І те, в іншому разі несприятливо діє занадто швидке проведення голівки, особливо в добуванні за тазовый кінець, коли плоду загрожує ас-фвксия. При щипцях розриву сприяє ще підвищення розміру голівки внаслідок накладених щипців. Важливе значення у своїй має і те, що лікарі, особливо початківці, який завжди під час операції переважають у всіх деталях наслідують механізму пологів (починають) наприклад, ротацію голівки навколо симфізу, не стягши до гипомо-хлиона).

3. Проходження голівки через вульварное кільце великим розміром. Найбільш сприятливим для проходження через Бульварне кільце розміром є малий косою й гарантована відповідна йому окружність. Цим розміром голівка проходить через вульварное кільце при затылочном предлежании. Але, поза тим, для запобігання промежини від надмірного розтяги важливо, щоб голівка при ротації навколо точки: фіксації (гипомохлиона) прорізувалася найменш об'ємистої частиною. Особливо несприятливі для промежини пологи при так званому разгибательном типі (лобне, лицьове передлежання), коли голівка проходить через вульварное кільце великими размерами.

Ясна річ, що велика значення і величина плоду. При великому нлоде, звісно, скоріш станеться розрив промежини, аніж за народженні плоду нормальних размеров.

Лікар зобов’язаний після народження плоду розвести статеву щілину й огледіти промежность.

Restitutio ad integrum при розриві промежини можна тільки оперативним шляхом. Про те наслідки, які ведуть у себе розриви промежини, йдеться у підручниках по жіночим болезням.

ТЕРАПІЯ РОЗРИВІВ ПРОМЕЖНОСТИ.

Кожен розрив промежини, крім дрібних саден на слизової оболонці, може бути зашитий. Ми вважаємо, що зашивати розірваний промежина треба відразу ж після пологів чи у крайньому випадку наступного ранку, якщо пологи сталися ночью.

Приступати до накладенню швів слід тільки тоді, як народився послід. А у тому, що звисаюча пуповина і сочащаяся кров заважають операції, не можна заздалегідь передбачити, яким буде последовый період, і вийде чи вводити всю руку на органи для ручного відділення плаценти. Якщо ж вводити руку на органи відразу після накладення швів, шви, звісно, постраждають. Через це до накладенню швів слід приступати після народження последа.

Останнім часом висувають припущення при розривах промежини накладати шви не відразу після пологів, лише через 12 і навіть 24 години, коли зникає набряк тканин та що вони приймають нормальнішого вид. На думку акушерів, результати зашивания промежини через 12—24 години ж після пологів нібито значно сприятливішими результатів зашивания одразу після пологів. Ми, зазвичай, зашиваем промежина відразу після пологів. Такий модус, на нас, краще відповідає принципу асептичного ведення пологів: менше шансів на шляху інфекції в розірваний рану.

Оперувати необхідно на операційному столі чи рахмановской ліжка. При операції рекомендується наркоз, місцева анестезія. При розривах 1 і II ступеня необхідний ассистент-врач. Як лигатурного матеріалу краще застосовувати кетгут, особливо накладення незнімних глибоких швів. Для поверхневих швів можна скористатися стерильним шовком. Перед накладенням швів слід гострими ножицями обрізати обірвані і роздроблені краю і гарно дати раду механізмі розриву. Накладати шви треба в такий спосіб, щоб після зашивания вийшли нормальні анатомічні відносини. Краще сім разів приміряти і тільки раз зашить.

Зашивання розривів 1 і II степени.

На верхній кут рани, який звичайно перебуває у піхву, трохи осторонь середньої лінії, накладають шов, захоплюють його артеріальним затиском і передають помічникові. Потім «кладуть два затискача на краю рани саме на розі, цього разу місце переходу розриву слизової оболонки піхви на шкіру промежини. З допомогою цих двох затискачів добре орієнтуватися у топографії розриву (рис. 333). Розтягши рану, можна переконатися, що зовні вона не має форму ромбу, вглиб тканини рана іде у формі клину. Випивши, наскільки можна, марлевым тупфером рану, накладають кілька глибоких швів з кетгуту, котрі мають захоплювати ні слизової оболонки, ні шкіри. Коли накладено глибокі шви, рана большє нє зяє, розрив представляється вже у вигляді двох лінійних ран, перехідних один на іншу: одна йде вздовж за довжиною піхви, інша — від comissura posterior кзади у напрямку анальному отвору. Тепер начепили верхній кутовий шов у піхві та зближують обидва затискача, що лежать берегах рани, потім краю рани слизової оболонки піхви з'єднують вузловими швами, иДут згори донизу до comissura posterior Піхвові шви, окрім останнього, лежачого на вуздечці, коротко обрізають. Захоплюють артеріальним затиском необрізаний шов, що лежить на вуздечці, і передають його помічникові. На той час повинні прагнути бути зняті затискачі, фиксировавшие краю рани. Потім накладають шов на нижній кут промежностной рани. Цей шов не обрізають. Розтягши обидва шва, верхній і нижній, накладають шви на шкірну рану (замість швів можна накласти дужки Мішеля). Такий спосіб накладення швів дозволяє отримати і початкуючому орієнтуватися у складної на цей вид ситуации.

Зашивання розриву III степени.

Зашивання розриву III ступеня — відповідальніша операція, що становить значні труднощі, щоб лікаря-початківця. Перше умова успішного оперування розривів III ступеня — точна орієнтування в топографії розриву. Необхідно усвідомити розмір розриву слизової оболонки кишки, і навіть початок і поклала край його, ще, орієнтуватися у краях розірваного кишкового жому (sphincter ani) (рис. 337, 338).

Всю операцію складається з трьох часток. Насамперед слід накласти шви на мышечно-подслизистый шар пряма кишка; потім мусить бути відновлено сфінктер, і після цього слід накладати шви на промежина, як це було описано. При зашивании мышечно-подслизистого шару кишки шви накладати крізь усе товщу (разом із слизової оболонкою кишки) категорично не рекомендується, оскільки з просвітку кишки через уколи вздовж по швах інфекція може проникнути всередину раны.

Післяопераційний те що при розривах промежини 1 і II ступеня дуже проста. Область промежини не обмивають, проте час тримають у сухому вигляді (стерильні закладки—плюмассо).

Відхід після операції зашивания розривів III ступеня трохи складніше, тому що в хворий повинно бути стільця до 6-го дні після операції. І тому протягом трьох днів їй дають щодня 3 разу по 10 крапель t-rae opii simplecis. На 6-ї день оперированная отримує касторове олію. Щойно настане позив на низ, рекомендується зробити глицериновую.клизму. Деякі не застосовують опію, а призначають вазелінове олію всередину відразу ж після операції (по 1 чайної ложці 3 десь у день).

ПОРАНЕНИЯ І УШКОДЖЕННЯ ВЛАГАЛИЩА.

Піхву то, можливо пошкоджено під час пологів в усіх галузях: у нижній, середній і верхней.

Нижня частина піхви рветься разом з промежиною Середня частина піхви, як менш фіксована і більше розтяжна, рветься рідко. Причина, через котру цю частину може рватися під час пологів, полягає чи анатомічних особливостях стінки (рубцеві зміни, інфантилізм тощо.), чи акушерських операціях, які виробляються недостатньо вмілої рукою (накладення щипців, вилучення гачком, перфорація і др.).

Розриви піхви звичайно йдуть подовжньо, рідше — в поперечному напрямі, іноді проникаючи досить глибоко у паравагинальную клітковину; в окремих випадках вони захоплюють і кишкову стенку.

Симптоматология розривів зводиться виключно кровотечению.

Терапія залежить від накладення швів після оголення рани з допомогою влагалищных дзеркал. Якщо ні помічників для оголення і зашивания розривів піхви, можна розкрити його двома розлученими убік пальцами—указательным і средним—левой руки.

Принаймні зашивания рани у глибині піхви пальці, раздвигающие піхву, поступово витягають назовні. Накладення швів іноді представляє значні трудности.

Розриви верхню частину піхви этиологически і з клінічної картині варто відносити до розривів матки (розриви нижнього маткового сегмента і влагалищного зводу). На ці розриви вперше звернув увагу російський акушер Гугенберг, що дало їм назва colpo-porrexis (відрив піхви). Відриви склепінь можуть бути спонтанно (частіше) чи насильницьким чином. Особливо вони виникають грунті запущених поперечних положень. Терапія: оперативне вмешательство.

ГЕМАТОМИ ВУЛЬВЫ І ВЛАГАЛИЩА.

Гематоми вульвы є крововиливу в клітковину цих органів грунті розриву венозних судин. Зустрічаються рідко (по Мошкову, один розрив на 1913 родов).

Причиною є дуже швидке протягом пологів, здавлювання тканин голівкою, накладення щипців і пр.

Локалізація гематом: можуть лежати вище або нижчий від леватора. Зазвичай гематома утворюється після народження плоду, але він можна спостерігати й у періоді изгнания.

Клінічна картина досить характерна. Дуже швидко іноді очах, одна половина зовнішніх статевих органів набрякає, приймаючи синюшну забарвлення. Хвора внаслідок напруги тканин відчуває сильну біль. Кровотеча в підшкірну клітковину може бути коли настільки сильним, що виступає досить колоритно симптоми загальної анемії. У окремих випадках «пухлина» розкривається, і тоді назовні виливається дуже багато рідкої, згорнутої крови.

Терапія при гематомах вульвы і піхви диктується розмірами крововиливу. Якщо пухлина невеликих розмірів, можна обмежитися вичікувальною терапією — покласти міхур з льодом. Інколи таке гематома розкривається спонтанно наружу.

Якщо відзначається схильність гематоми до підвищення і при цьому є явища сильної анемії, слід, зробивши розріз, видалити все згустки і накласти лигатуры на кровоточащие судини. При нагноєнні гематом показано термінове розтин абсцесса.

РОЗРИВ ШИЙКИ МАТКИ.

Краї зіва матки вчасно проходження голівки плоду сильно стоншені, тож нерідко рвуться. Розриви зазвичай відбуваються з обох боків шийки, частіше зліва, ніж справа. Взагалі надриви найчастіше бувають того боці, де за сгибательном типі лежать теменные бугри і потиличний, а при разгибательном — лобные.

Ці надриви шийки матки зазвичай обмежуються тільки цариною влагалищной частини, не заходячи вище на склепіння і викликаючи помітного кровотечі. Та вони можуть перейти на більш глибокі, ускладнені розриви. Особливо причинами такого переходу являются:

1) оперативні роды—щипцы, поворот на ніжку, ручне посібник при тазових предлежаниях, плодоразрушающие операции;

2) наявність в жінок важких оперативних пологів в анамнезе;

3) разгибательные перед лежання (лобне, лицьове), коли окружність що проходить голівки значно більша за звичайну окружності при сгибательном типі (затылочное предлежание);

4) дуже швидкі пологи, коли зів матки немає достатньо часу для поступового расширения;

5) ригідність шийки (особливо в літніх та усунення старих першопороділлей) ;

6) тривалі роды;

7) швидкі роды;

8) передчасне отхождение вод;

9) пологи великим плодом;

10) передлежання плаценти, коли шийка представляє справжню кавернозную тканину, легко рвущуюся і дуже кровоточащую.

Розриви грунті зазначених причин можуть досягати влагалищных склепінь і навіть переходити ними або піднятися по цервикальному каналу догори до внутрішнього зіва матки. І те, в іншому разі, т. е. під час переходу на склепіння чи до внутрішнього маткового зіва, розрив може захопити параметрий і навіть брюшину.

Симптоматология. Єдиним ознакою події розриву шийки матки є кровотеча. Іноді, втім, великі розриви шийки можуть протікати без будь-яких і потім позначитися інфекцією параметрия, церви-кального каналу, кому надалі повісті до абортів тощо. Якщо навіть за добре сократившейся матці та не зовнішніх ушкоджень кров виділяється безперервно струменем або у вигляді великої кількості кров’яних згустків, треба думати про можливість розриву шийки. Щоб остаточно переконатись у цьому, треба розпочати огляду піхви і шийки матки з допомогою широких дзеркал. Огляду в дзеркалах підлягають все родильницы.

Зашивання розривів шийки. Техніка зашивания значних труднощів технічно нескладне навіть початківця врача.

На початок операції треба видалити плаценту. Поклавши жінку на операційний стіл, оголюють влагалищную частина широкими довгими дзеркалами і обережно захоплюють кульовими щипцями передню і задню маткову губу, після чого розпочинають відновленню шийки матки.

Відновлення шийки матки ж після пологів виробляється наступним образом.

Окремі кетгутовые шви накладають від верхнього краю розриву у напрямку до зовнішньому зеву, причому першу лігатуру (провизорную) —трохи вища місця розриву. Це дає можливість лікаря легко, не травмуючи і так пошкоджену шийку матки, зводити її, коли це потрібно. Нерідко провизорная лигатура дозволяє уникнути накладення кульових щипців. Щоб краю розірваної шийки при зашивании правильно прилягали друг до друга, вкол голки треба робити безпосередньо в краю, а выкол — на 0,5 див отступя від цього. Переходячи на протилежний край розриву, голку вколюють на 0,5 див отступя від цього, а виколюють безпосередньо в краю. Шви в такому накладення що неспроможні прорізуватися, оскільки прокладанням служить товща шийки. Після зрощення лінія швів є тонкий, рівний, майже помітний рубец.

РОЗРИВИ МАТКИ.

Порушення цілості маткової тканини, що у пологах, зустрічають у вигляді справжніх розривів (ruptura utei) або у вигляді розчавлювання і размозжения тканин (usura uteri) з наступним некрозом, які зазвичай веде до утворення фистул.

Найбільш часта локалізація розривів матки — нижній матковий сегмент (перешийок матки). Рідше розриви спостерігаються у сфері склепінь. Розриви в дні й нікого тілі матки звичайно припадає спостерігати по рубцю після кесаревого розтину або ж після перфорації при абортах.

При поперечних положеннях плоду може відбутися відрив матки від склепінь, так званий кольпопорексис (colpoporexis). Відрив склепінь зазвичай відбувається близько шийки матки (тут найбільш тонка стінка). За даними Є. Є. Матвєєвій, відрив матки від склепінь зокрема у 10,8% випадків розриву матки.

Розміри розривів матки який завжди однакові. Розрізняють два виду розривів: сповнений спокус і неполный.

Повний розрив (ruptura uteri completa): розривається вся стінка матки разом із покриває її серозної оболонкою. Такі розриви зазвичай зустрічаються там, де серозний покрив матки міцно спаяний з підлягає стінкою матки. За даними Про. У. Макєєвій, такі розриви зустрічаються в 90% всіх випадків цієї патологии.

Неповний розрив (ruptura uteri incompleta) є у 10% випадків (Про. У. Макєєва), травмована лише м’язова стінка матки без порушення цілості покриває її очеревини. Такі розриви зазвичай зустрічаються там, де очеревина рихло прикреплена до стінки матки той самий дірчастим клітковиною. Події при. этом крововилив (гематома) локалізується між серозної оболонкою і клітковиною, піднімаючи очеревину іноді досить великому пространстве.

Частота розривів матки. Наприкінці ХІХ століття розриви зустрічались у 0,1% випадків (М. 3. Іванов). Останнім часом цей відсоток знижується, проте над такої міри, яка б задовольнити акушерів. І це відзначають щиро й деякі зарубіжні автори. У. У. Маля-винский (1933) повідомляв, що розриви матки становлять 0,05% до пологів. Про. У. Макєєва (1945—1953) наводить нижчу цифру— 0,034%, Б. Л. Василя (1969) —0,02—0,03%, зазначаючи у своїй, що з зазначені роки зниження відсотка розривів матки не замечается.

Розриви матки зазвичай зустрічаються під час пологів. При вагітності бувають значно рідше (по Л. З. Персианинову, в 9,1% стосовно всім разрывам).

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ РОЗРИВІВ МАТКИ.

Матка, як знаємо, і двох частин: верхньої порожнистої маткової м’язи і перешийка (під час пологів — нижній сегмент матки).

Порожній матковий мускул в періоді розкриття самостійно, а періоді вигнання що з м’язами черевної стінки головне мотором родового акта. Нижній сегмент матки до кінця періоду розкриття і під час періоду вигнання є хіба що продовження влагалищной трубки: настільки він буває розширено і истончен. Разом з піхвою цей сегмент утворює так званий прохідній канал, чи прохідну трубку. Можливість найповніше здійснити своє завдання порожниста яйцепровід м’яз отримує завдяки «сухо-. жильным» утворенням, які вона прикреплена до тазі, хіба що заякорена у малих тазі. Перше, центральне «сухожилля» порожнистої м’язи — це нижній матковий сегмент з шийкою, продовження його — верхній відділ піхви та її склепіння. Інші «сухожилля» становлять шість маткових зв’язок з украпленими у яких гладенькими м’язовими волокнами: попереду— обидві круглі. зв’язки, ззаду — крестцово-маточные зв’язки, а, по боках — широкі зв’язки (власне ligamenta cardinalia). Своєрідне розташування цих «сухожиль» — короткі низько присутні — ззаду, довгі, слабкі й високо присутні — попереду — дозволяє порожнистої м’язі як скоротитися, а й «ставати» дибки, т. е. переходити зі стану нахилу уперед, у вертикальне становище. Як і інша м’яз, порожній матковий мускул, скорочуючись, робиться коротше й товщі. Кордон між сокращающейся м’язом матки і розтягнутим нижнім сегментом представляється як вираженого валу чи обриву. Цей обрив перехоплення чи вал прийнято називати контра до ц іонним кільцем. Точніше його прикордонним кольцом.

Коли зів матки розкрито на 2 див, прикордонне кільце при зовнішньому обстеженні зазвичай виражено неясно, але надалі періоді розкриття починає чітко виступати у вигляді борозни, поперечно розташованої над лоном; борозна (валик) є кордоном сокращающегося пологого мускула і растягивающегося (також активно) нижнього маткового сегмента. П. У. Занченко вказував, що борозну можна визначити наприкінці вагітності (на 1—IV пальця вище лона).

Унтербергер запропонував за висотою розташування прикордонного кільця визначати відкриття зіва матки. Кожному підняття прикордонного кільця на 1 див вище лона відповідає, по Унтербергеру, таку ж відкриття маткового зіва. Відкриття зіва на виборах 4 див прикордонне кільце стоїть вище лона на 2 поперечних пальця тощо. буд. За повної відкритті прикордонне кільце слід за 8 див вище лона.

Прийомом Унтербергера можро користуватися тільки при опорожненном сечовому міхурі, за відсутності ожиріння, набряків. Технічно цей прийом полягає у періодичному ощупывании матки по linea alba між пупком і лоном. Пальпацию краще починати перед баталією та продовжувати протягом усього скорочення матки і під час паузи. Прийом Унтербергера має сенс тільки орієнтовний значение.

Чим сильніший скорочується порожниста м’яз, то більше вписувалося натягається догори нижній матковий сегмент, тим більша догори підніматиметься і граница—обрыв, т. е. прикордонне кільце. Що над лобком і стають ближчими до пупку підніматиметься кільце, тим більше скорочується порожниста м’яз, то більше вписувалося розтягується нижній матковий сегмент. Піднімаючись до пупку і від, прикордонне кільце приймає замість поперечного косе напрям. Область нижнього сегмента напружена (як дошка) та Ющенка надзвичайно болюча. На відміну від прикордонного кільця (при нормальних пологах) кільце при такі умови слід називати ретракционным (кільце перерастяжения). Отже, ретракци онное кільце— цей граничний кільце, що стоїть високо, близько пупка, і має замість поперечного косе направление.

Поява ретракционного кольца—сигнальный симптом загрозливого розриву матки.

Як і інша тканину, прохідній канал (піхві та нижній матковий сегмент) має кінцевий межа розтяжності. Якщо розтягнення внаслідок сильного скорочення порожнистої м’язи перейде певну кордон, прохідна трубка повинна у цьому чи іншому ділянці розірватися. Якщо в жінки вузький таз, то нижній сегмент ущемится між головкою та тазом; з скорочення порожнистої м’язи нижній сегмент сильно розтягнеться, станеться розрив. Якщо ж, як це буває при поперечних запущених положеннях, нижній сегмент не ущемляється, а розтягується влагалищная трубка, то, при сильному скороченні порожнистої м’язи рветься ця трубка.

Прийнято розрізняти самовільні розриви— це без будь-якого зовнішнього впливу і насильницькі разрывы.

Мимовільний розрив (ruptura uteri spontanea) зазвичай буває тому випадку, коли матка зустрічається з непереборними нею перешкодами (вузький таз, водянка дитячої голівки, несприятливі вставления і предлежания голівки, як лицмановское уставляння, лобне передлежання, особливо з зверненої кзади переніссям, лицьове предле-жание з підборіддям кзади, запущена поперечне ситуацію і ін.). Цей розрив зустрічається чаще.

Насильницький розрив (ruptura uteri violenta) відбувається внаслідок втручання, коли лікар, попри сильне розтягнення нижнього маткового сегмента, вводить руку в матку до виконання тому чи тому операції (частіше — для повороту чи накладення щипців). Кількість таких розривів помітно продовжує зменшуватися (на підвищення кваліфікації лікарів і акушерок, зменшення кількості ризикованих акушерських операцій та пр.).

Механізм розривів матки під час пологів був описаний Бандлем (1875). Причиною виникнення розривів він вважав суто механічні перепони на шляху пологів (типовий, «класичний», «бандлевский» разрыв).

Інакше пояснював походження розривів матки свого часу Я. У. Вербов (1911). Нині, не заперечуючи значення механічного чинника в етіології і патогенезі розривів матки, акушери вважає основною причиною розриву не механічні моменти, інші ж чи інші патологічні зміни маткової стінки. Здорова повноцінна м’язова тканину матки самостійно має рватися. Вона рветься («розповзається») внаслідок захворювань чи колишнього втручання (гіпоплазія, запальні і дистрофічні процеси, фиброматоз, рубці після перфораций матки при аборті тощо.). Звідси випливає, чому самовільні розриви матки частіше спостерігаються в многородящих. Особливо загрожує такий розрив рожающим 5—6 раз прилегкой чи помірної ступеня звуження таза. У першопороділлей, навіть літніх, самовільні розриви матки під час пологів трапляються нечасто. Свого часу М. 3. Іванов стверджував, що самовільних розривів у першопороділлей з вузьким тазом не буває. За даними Є. Є. Матвєєвій (1961), первобеременные розриву матки становили близько 2%.

СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАГРОЗЛИВОГО РАЗРЫВА.

Кожен розрив матки є катастрофу як матері, так плоду. Попередити загрозливий розрив матки— завдання першочергової важливості, велика, ніж лікування вже совершившегося розриву. Через це надзвичайно важливо вчасно розпізнати у р пика ю-щийразр и вматк и.

При загрозливому розриві хвора порушена, безперервно скаржиться на біль, яка припиняється й у проміжках між сутичками (судомні сутички). Щойно починається сутичка, рожелица із жахом в очах хапається руками за живіт, намагаючись підтримати таке його. Характерно підтримування руками частині живота. Бурхливі сутички стають дедалі більше частими, паузи з-поміж них коротшими. Одночасно температура підвищується, пульс пришвидшується. Слід підкреслити, що судомні сутички, зазвичай, будуть слабкими сутичками. Слабкі, дискоординированные сутички особливо об'єктивно виявляються багатоканальної гистерографией. Родова діяльність триває, дуже й безрезультатно (Штеккель).

Під час огляду живота слід звернути особливу увагу ми такі симптоми. Матка піднімається дуже висока, до реберної дуги, заходячи часом і за останню. Вона випиває форму клепсидри. Ретракционное кільце виступає через черевні стінки як борозни, що йде зазвичай, у косому напрямі поблизу чи й вище пупка. Що стоїть ретракционное кільце, то виразніше виступає розтягнення нижнього сегмента матки. Спочатку видно, як одночасно з сутичками кільце то піднімається, то опускається. Нарешті, воно стає в вищому пункті і большє нє опускається. Це буде пункт максимального розтяги маткового сегмента. Розрив може настати негайно. Одночасно вдається помітити різко напружені, як тяжей, хворобливі круглі маткові зв’язки. Горизонтальна лінія, з'єднує місце отхождения обох круглих зв’язок, має переходити горизонтальну лінію, проведену через пупок. Якщо перша стоїть вище, це свідчитиме про загрозливому розриві матки.

При пальпації донизу від пупка відзначається сильна болючість, причому у проміжках між сутичками чітко прощупуються частини плоду. На межі між нижнім сегментом і тілом матки відчувається у вигляді джгута ретракционное кільце, а дно матки є хіба що щільну пухлина, якою цілком не можна промацати частини плода.

Серцебиття плоду або зовсім не прослуховується, або є ознаки асфиксии.

Внутрішнє дослідження може також деякі опорні пункти для розпізнавання, а й у запобігання розриву проводиться суто обережно. Не дозволяються при внутрішньому дослідженні ніякі усунення частин плоду. Якщо предлежащая частина стоїть щільно у вході у таз, зазвичай є сильно виражена родова пухлина. При поперечних положеннях що випав ручка різко отечна і циано-тична. Що стосується обмеження шийки матки між предлежащей частиною суспільства і тазової кісткою прощупуються краю маткового зіва як утолщенных пухлин. При поперечних положеннях, коли буває обмеження шийки, краю маткового зіва йдуть далеко вгору й за зовсім не визначаються, зате напружена і дуже уразлива влагалищная стенка.

Розпізнавання описаної типовою картини загрозливого розриву матки технічно нескладне великих труднощів. Про це писав ще Шаута: «Нині, — наголошував у своїй керівництві, — можна стверджувати, що з ретельному спостереженні і правильною оцінці речей майже можна уникнути розриву». Пізніше У. З. Груздев, хіба що перегукуючись з Шаута, говорив, «Встановити, що породіллі у майбутньому загрожує розрив матки, непогані важко». Попри ці авторитетні висловлювання, варто зробити застереження, і у цьому, що типова симптоматика при загрозливому розриві матки зустрічається не така часто (12—15%). Частіше клінічна картина наміченого розриву протікає при стертих симптоми, розрив підкрадається «несподівано», «.підступно» (М. 3. Іванов). І це дала привід має говорити і писати про про бессимптомных розривах матки. Тоді як таких розривів, може, за рідкісним винятком, немає. У сучасній клінічній картині загрозливого розриву ознаки його завжди є, можливо, неясні, затушовані, стерті — микросимптомы, проте є. Акушер повинен знати їх, завжди пам’ятати про неї, щоб передбачити й попередити насування загрози розриву стінки матки.

Чимало помилок у діагностиці виникає тому, що лікар не враховує симптоми атипично що розвивається розриву матки. Щоб уникнути таких помилок, надо:

а) докладно і старанно збирати і належним чином витлумачувати анамнез (загальний рівень і акушерський) у породіллі. Особливо старанно слід вести розпит у породілей з обтяженим акушерским анамнезом;

б) брати на облік і вестиме суто пильне стеження під час пологів за многорожавшими породіллями (5—6-е пологи) помірною ступенем звуження таза;

в) своєчасно відзначати й уміти враховувати неправильність (аритмію) родової діяльності (слабкість сутичок, часті, але короткі, з наростаючою хворобливістю сутички — потуги);

р) ознайомитися з станом прикордонного кільця (поява ретракционного кольца—высоко і косо що стоїть прикордонне кольцо);

буд) ознайомитися з станом нижнього сегмента матки (болючість), круглих зв’язок (напряжение);

е) враховувати як клінічний симптом поява кров’янистих (поміркованих) виділень з матки— симптом розпочатого разрыва;

ж) зосередити увагу до загальний стан породіллі; страдницький вид, безперервні, безперервні стогони й касаційної скарги на біль (поза сутичок), породілля справляє враження важко пораненого человека;

із) нарешті, ознайомитися з станом сечового міхура (утруднене мочеиспускание).

Надалі до всього сказаного, при наростання явищ (деякі у разі говорять про котрий розпочався розриві — яке започаткували розповзання тканин матки), приєднуються судомні сутички (tetanus uteri), переважно слабкі й неефективні, болючість живота, іноді виділення сечі з кров’ю і, нарешті, прогресуюча асфіксія плоду, яка веде для її смерті (особливо симптоматична за цих умов раптова смерть плода).

СИМПТОМАТОЛОГИЯ СОВЕРШИВШЕГОСЯ РАЗРЫВА.

Мимовільний розрив матки зазвичай зокрема у момент сутички або за зміні породіллею становища. Насильницький розрив відбувається, зазвичай, під час втручання чи під час исследования.

У час розриву породілля відчуває різку біль у животі. Однією з найбільш характерних ознак події розриву є повне припинення сутичок. При фіксованою голівці — це потрібно пам’ятати — сутички можуть продолжаться.

Після розривом починається перитонеальный шок, що виявляється раптово приходу і наростаючою бледностью, непритомністю, нудотою, блювотою, холодним липким потім, падінням серцевої діяльності тощо. Риси особи загострюються, очі увалюються в орбіти, обличчя робиться мертвотно блідим. Пульс нитковидний, м’який, частий. При пальпації плід лежить безпосередньо під брюшными стінками, поруч із прощупується зсунутий убік тіло матки. По сусідству з маткою визначається наростаюча подбрюшинная гематома.

Що ж до зовнішнього кровотечі, воно трапляється досить сильним, інколи ж може і зовсім відсутні. Серцебиття плоду звичайно прослушивается.

При внутрішньому дослідженні можна знайти, що предлежащая частина зникла (плід в черевної порожнини), іноді просто відійшла, стала рухомий (плід в матке).

У окремих випадках який досліджує палець виявляє місце розриву. При неповному розриві (ruptura uteri incompleta) симптоми негаразд виражені, як із повному (ruptura uteri completa).

Так само який завжди бувають виражені симптоми при розривах під час вагітності, що відбуваються внаслідок анатомічних змін маткової м’язи. Діагноз у разі то, можливо важким, необхідний найретельний огляд хворий. Кровотеча; болючість у певному місці, явища перитонеального роздратування, і освіту гематоми з одного боку матки повинні насторожити врача.

ТЕРАПІЯ ЗАГРОЗЛИВОГО РАЗРЫВА.

Вище зазначено, що вміння розпізнати і попередити загрозливий розрив важливіше за вміння лікувати вже совершившийся. Щоб своєчасно розпізнати загрозливий розрив, необхідно старанно обстежити породіллю, уважно стежити за плином пологів, словом, орієнтуватися переважають у всіх деталях кожного даного випадку. При віданні пологів лікар має усвідомити собі розміри таза і розміщення плоду, потім у подальшому сумлінно стежити за можливими змінами. Хто прогледів вузький таз, поперечне становище, головну водянку тощо., у тому розрив матки, що внаслідок зазначених ускладнень, буде, звісно, цілковитою несподіванкою. Ідеться самовільних розривів. У рівній мірі все сказане стосується й насильницьким розривів. Тільки тому випадку, коли лікар вміє вірно знайти свідчення і протипоказання до операції, є гарантією попередити розрив матки. Хто береться за поворот на ніжку при запущеному поперечному становищі, той ризикує розривом матки, про що він нестиме ответственность.

Щойно з’являться згадані вище ознаки загрозливого розриву матки, лікар зобов’язаний негайно розпочати родоразрешению, оскільки всяке зволікання цьому плані може коштувати життя матери.

З плодом вважатися годі й говорити; здебільшого він буває мертвий чи стані важкої асфиксии.

Що стосується способів пологів насамперед слід зазначити, що за наявності загрозливого розриву абсолютно протипоказані поворот накладення щипців (сприятимуть розриву). При загрозливому розриві лікар має передусім обережно зробити внутрішнє дослідження. При підтвердженні наміченого розриву породіллі дається наркоз і за головному предлежании робиться перфорац і це, а при поперечному положении—эмбриотомия.

За відповідних умовах і наявності необхідної обстановки слід порушувати питання про родоразрешении кесаревим сечением.

Л. З. Персианинов до перекладу породіллі до операційної рекомендує під час до операції відразу ж застосовувати інгаляційний наркоз, враховуючи можливість переходу загрозливого розриву в совершившийся. Застосовуваний такою ж метою морфін є менш обгрунтованим заходом (може затемнювати картину совершившегося разрыва).

Транспортувати жінку з загрозливим розривом матки вже з лікувального закладу до іншого кравще небезпечно, тож недопустимо.

ТЕРАПІЯ СОВЕРШИВШЕГОСЯ РАЗРЫВА.

Терапія совершившегося розриву матки зводиться до чревосечению, тільки в случаях—с наступної надвлагалищной ампутацією чи экстирпацией матки, за іншими — з ушиванием її розриву. Питання характеру втручання вирішується залежно від особливостей самого розриву (місце розташування, величина) і стан породіллі. Оцінюючи стан породіллі, лікар має враховувати, з одного боку, наявність шоку, і кровотечі при розриві матки, з іншого — небезпека інфекції, яка проникає з маткової порожнини в очеревину (перитонит).

У. А. Покровський, Л. З. Персианинов та інших. вважають, що з позицій вчення про шоку слід за можливості обмежитися легшим операцией.

У. А. Покровський рекомендує оперувати консервативно, т. е. зашивати розрив, у разі: 1) розриву по рубцю після кесаревого розтину; 2) подовжньо йде розриву нижнього сегмента із переходом тіло матки; 3) неповного розриву матки з подбрюшинным крововиливом, коли відразу після розтину очеревини і видалення згустків ясно визначається місце й розмір розриву матки.

Надвлагалищная ампутація матки показано переважно при великому поперечному розрив у нижньому сегменті, викорінення — при відриві матки від склепінь, соціальній та випадках явною инфекции.

Чревосечение за встановленого розриві матки має вироблятися негайно: принаймні відкладання операції зменшуються шанси для порятунку життя породіллі (по Клейн — Попову, у перших 2 години після розриву матки летальність серед оперованих становить 29%, після закінчення 2 часов—42%).

При встановленому розриві матки необхідно розпочати протишоковою терапии.

Ефірний наркоз (маска) за наявності шоку, і колапсу небезпечна. Нині сприятливою формою анестезії при шоку вважають интубационный наркоз з миорелаксантами.

Кілька слів про про видалення плоду перед чревосечением у випадках, коли він ще лежать у порожнини матки. Питання вирішується по-різному. Одні (У. А. Покровський та інших.) наполягають завжди диагностированного розриву матки на негайному чревосечении, без предваритепьного влагалищного пологів (видалення плоду), інші (І. А. Брауде, І. І. Яковлєв), допускають воэможвость попереднього (до чревосечения) видалення плоду залежно від цього, де знаходиться предлежащая частина. Якщо голівка перебуває над входом в таз чи варто малим сегментом. у вході у малий таз, чи, нарешті, плід вже у черевної порожнини, слід, не приступаючи попередньо до акушерської операції з єдиною метою видалення плоду, відразу розпочати чревосечению. Якщо ж голівка перебуває у порожнини малого таза, тим більше виході його, спочатку можна зробити плодоразру-шающую операцію (краниотомию), та був розпочати ла-паротомии.

При совершившемся розриві матки й можливості видалити плід per vias naturales показані плодоразрушающие операції (перфорація, эмбриотомия). У разі поворот і щипці, як і за загрозливому розриві, звісно, противопоказаны.

ТЕХНІКА ОПЕРАЦИИ.

Черевну порожнину розкривають розрізом по середньої лінії. Якщо плід вже витягнутий через природні пологові шляху, то обмежуються розрізом від лобка до пупка. Якщо ж плід перебуває у черевної порожнини, то розріз може бути довший й проводиться за пупок. І тут спочатку витягають плід, і навіть послід, коли він народився черевну полость.

Оглядають матку і встановлюють розміри і характеру ушкодження. Матку захоплюють чи рукою (обернув матку Рушником чи марлевою серветкою), чи двома затискачами Кохера, які накладають на верхній відділ широкої зв’язки у місця отхождения круглої зв’язки, труби і власної зв’язки яєчника. Операційне полі відгороджують великими марлевими серветками чи полотенцем.

Техніка зашивания розриву матки.

Перед зашиванням розриву видаляють скальпелем чи куперовскими ножицями роздроблені краю рани й подравнивают їх або видаляють рештки старезного рубця на матці. Це потрібно, щоб хірургічно правильно з'єднати краю рани в маткової стінці на повну її товщу й забезпечити хороше заживление.

При неповному розриві матки, коли під її черевним покровом є гематома, треба спочатку розсікти очеревину, видалити рідку кров, і згустки і накласти лигатуры на пошкоджені судини чи обколоти дифузно кровоточащие ділянки тканини. Накласти шви на рану можна одержати після повного гемостазу. Іноді важко провести надійний гемостаз, якщо розрив розташований по ребру матки і викликав освіту гематоми в параметрии. У разі мусять іти на перев’язку иодчревной чи маткової артерії у місця її отхождения від подчревной.

Рану зашивають окремими кетгутовыми лигатурами двоповерховий. Перитонизацию виробляють звичайно з допомогою безперервного кетгутового шва, накладеного на кшталт лембертовского шва і: захоплюючого разом із брюшинным покровом матки і що підлягає м’язову тканину. У окремих випадках для перитонизации можна використовувати круглу зв’язку (якщо розрив стався поблизу місця її отхождения) і очеревину, яка покриває сечовий міхур (якщо розрив розташований передній стінці матки поблизу пузырно-маточной складки брюшины).

Техніка надвлагалищной ампутації матки.

Захоплюють і оглядають матку, потім відводять її вбік, після чого накладають два затискача — одного круглу зв’язку, другий — на власну зв’язку яєчника і маткову трубу. Щоб запобігти зворотного венозного кровотечі накладають контрклеммы. Верхній відділ широкої зв’язки борознять між накладеними затискачами, затискачі заміняють лигатурами, матку відводять у протилежний інший бік і тут долають той самий, що у попередньому моменті операции.

Якщо потрібно видалити як матку, а й придатки, затиск накладають не так на власну зв’язку яєчника і трубу, але в воронко-тазовую зв’язку. Потім відтягують матку кзади, борознять пузырно-маточную складку, сечовий міхур відділяють від шийки матки і розріз очеревини продовжують у обидві сторони (до перев’язаних круглих связок).

Відтягуючи матку убік, накладають, перпендикулярно до її ребру, на маткові судини затиск і контрклемму, судини перерізають і накладають лігатуру. І це долають і інший стороне.

На рівні внутрішнього зіва матку відтинають від шийки. На куксу шийки накладають 3—4 наскрізних кетгутовых шва, які з'єднують передню і задню стінки шийки матки. Потім розпочинають перитонизации.

Перитонизацию виробляють безперервним кетгутовым швом. Спочатку проколюють голкою задню стінку кукси шийки матки, та був відповідний край очеревини пузырно-маточной складки. Шов зав’язують, накладають ще 2—3 так само шва (попередньо обрізавши кінці лігатур, накладених на куксу шийки): кукса шийки виявляється покритою очеревиною, як чепцом.

Потім тієї ж лигатурой продовжують перитонизацию куксою круглої зв’язки і придатків. Накладають кисетный шов, починаючи з правого кута кукси і послідовно підхоплюючи край заднього листка широкої зв’язки кукси, перев’язаній власної зв’язки яєчника і труби, куксу круглої маткової зв’язки і край очеревини пузырно-маточной складки там, де була пришита до задній стінці кукси шийки матки.

Після затягування кисетного шва кукси шийки і придатків виявляються зануреними у клетчатку.

І це долають і боці. Щоб створити надійніший захисту від проникнення інфекції з под-брюшинной клітковини в черевну порожнину, І. Л. Брауде рекомендує виробляти так звану ПОДВІЙНУ перитонизацию). Накладають тонкий безперервний кетгутовый шов (користуючись кишкової голкою) поверх першого безперервного шва, захоплюючи складки очеревини попереду ще й позаду его.

Техніка экстирпации матки.

Операція починається як і, як і надвлагалищная ампутація матки. Послідовно з тим і з іншого боку перев’язують і перерізають круглу маткову зв’язку і своє зв’язку яєчника разом із трубою. Борознять пузырно-маточную складку очеревини і розріз її доводять до круглої зв’язки з кожної боці матки.

Сечовий міхур відділяють від шийки більшому протязі, аніж за надвлагалищной ампутації матки, т. е. впритул до піхви. Маткові судини захоплюють з кожної боці двома затискачами Кохера: один затиск накладають з відривом 1—1,5 див від ребра матки, а інший — біля ребра як контрклеммы. Між обома затискачами судини перерізають. Перший затиск, нижній, заміняють кетгутовой лигатурой, другий залишається на матці. На підставу параметриев ближчі один до ребру матки (щоб уникнути ушкодження сечоводу) накладають затискачі Кохера, після чого клітковину біля ребра матки перерезают.

Матку відтягують, перев’язують і перерізають маточно-крестцовые зв’язки та між ними надсекают задній листок брюшины.

Потім розкривають вагінальний звід у місця його прикріплення до шийки (можна розкрити попереду, іззаду або сбоку).

Розтин виробляють із допомогою вигнутих (куперовских) ножиць, тримаючи перпендикулярно до стінки піхви. У отвір, яке стінці піхви, вводять на корнЦанге смужку марлі, щоб осушити піхву. Марлеву смужку проштовхують корнцангом глибше до входу піхви і вони залишають її до закінчення операции.

Через розріз у піхву змазують йодної настойкою шийку матки і піхвові своды.

Потім розріз збільшують ножицями у обидва боки і крізь нього захоплюють щипцями Мюзо передню чи задню губу маткового зіва. Посьорбуючи за щипці, відтинають вигнутими ножицями шийку матки від влагалищных склепінь і видаляють матку. Краї розрізів піхви помічник захоплює тим часом зажимами.

У разі потреби дренаж подбрюшинные простору після видалення матки І. Л. Брауде рекомендує «бестампонное» дренування. Робиться так. Передню стінку піхви зшивають з очеревиною пузырно-маточной складки 1—2 лигатурами. Точнісінько такою самою самим чином зшивають задню стінку піхви з очеревиною позаду маткового простору. З боків піхву залишається незашитым. Отже, бічні подбрюшинные простору, що залишилися після видалення матки, безпосередньо повідомляються з просвітом піхви, що забезпечує відтік у піхву що залишилася у яких крові й що утворюється запального экссудата.

Перитонизация виробляється звичайним способом, т. е. з'єднують безперервним кетгутовым швом передній і задній аркуші очеревини (посередині, де кожен із новачків вже з'єднаний лигатурой зі стінкою піхви, очеревину зшивають поверх них). Далі, починаючи з кукси круглих зв’язок, накладають з кожної боці кисетный шов, проколюючи 1—2 разу голкою задній листок широкої связки.

При экстирпации, виконуваної щодо розриву матки під час пологів, може виникнути ряд труднощів. Так, при бічних розривах матки може розірватися яйцепровід артерія чи одне з її гілок. Розірваний посудину, скорочуючись, іде у глибину дірчастим клітковини; в клітковині утворюється гематома, яка може сягнути великих розмірів. Відшукати цих умовах маткову артерію нелегко, набагато важче знайти й перев’язати дрібну гілку маткового судини. Під час операції у зв’язку з падінням артеріального тиску у знекровленої хворий такий ушкоджений посудину може і кровоточити; тільки після операції, якщо посудину залишається неперевязанным, кровотеча може відновитися і повісті загибель больной.

У разі рекомендується вступити так: розрізати очеревину над гематомою, видалити згустки крові, потім розсунути обидва листка широкої зв’язки, як із радикальної операції з приводу раку шийки матки; відшукати і перев’язати подчревную чи маткову артерію у місця отхождения його від подчревной.

За наявності великий подбрюшинной гематоми можна відшукати і перев’язати подчревную артерію так: перев’язавши воронко-тазовую зв’язку (пожертвувавши придатками цього боку), розсікти очеревину широкої зв’язки (до її куксу) до місця розподілу art. iliaca communis на art. iliaca externa і art. hypogastrica. Це дає можливість простежити хід останньої до отхождения від нього маткової артерии.

При диффузном кровотечі з околоматочной клітковини для гемо-стаза чинять: жертвують придатками цього боку, перев’язують і перерізають воронко-тазовую зв’язку, та був круглу зв’язку, кілька отступя від матки, як із операції Вертгейма, розрізають передній листок очеревини, починаючи з кукси воронко-тазовой зв’язки до кукси круглої зв’язки і трохи далі за до сечовому міхуру; видаляють з параметриев згустки крові й пальцями широко розсовують обидва листка широкої зв’язки; на задньому аркуші широкої зв’язки відшукують сечовід, виділяють його місця впадання в сечовий міхур і відводять гачком убік, що дозволяє, не ризикуючи його зашкодити, клеммами захопити закривавлену клітковину і прагнучи домогтися повного гемостазу. Маткову артерію обов’язково перевязывают.

Нарешті, слід зазначити, що й розрив матки відбувається у поперечному напрямі вздовж ретракционного кільця, то передня стінка шийки матки разом із сечовим міхуром може бути відірваної від тіла матки. У разі необхідно видалити шматок оторвавшейся шийки матки. Відірваний кінець шийки захоплюють щипцями Мюзо й посьорбуючи них, отсепаровывают сечовий міхур від шийки матки; потім залишок передній стінки відтинають від влагалищного свода.

Після экстирпации матки і видалення з черевної порожнини рідкої крові й згустків необхідно старанно перевірити стан сусідніх органів, бо за розривах матки, особливо насильницьких, вони нерідко бувають пошкоджені (сечовий міхур, кишечник).

Вказівка на ушкодження сечового міхура можна було одержати ще до його операції з допомогою катетеризації його (кров в моче).

Слід враховувати, що важкі радикальні операції при розривах матки, навіть за наявності антибіотиків, не дають значного зниження смертей (ушивание розриву у разі хворі переносять краще, ніж радикальні операции).

Прогноз для плоду при розривах гірше, ніж для матері. Діти зазвичай гинуть ще до його извлечения.

ПРОФІЛАКТИКА РОЗРИВІВ МАТКИ.

У попередженні розривів матки важливе значення має хороша організація пологової допомоги. Велика й важлива роль тут належить жіночим консультаціям, сільським дільничним лікарням, фельдшерсько-акушерським пунктах. Так само важливого значення мають, звісно, і акушерські стаціонари. Своєчасно діагностика патології, здатної призвести до розриву, правильне ведення пологів, вибір раціональних методів пологів, раннє виявлення ознак загрозливого розриву матки та інших.— всі ці заходи, безсумнівно, сприяють зменшенню числа розривів матки.

Результат розривів матки для матері великою мірою залежить з посади установи, де відбувся розрив матки, від кваліфікації персоналові та підготовленості його до надання термінової хірургічної помощи.

Важливе значення має час виробництва операції: 70% жінок були оперовані у перших 2 години після розриву матки і 30%—в протягом 3—II годин. Якщо показник летальності У першій групі жінок умовно б сприйняти як 10, то на другий групі він дорівнює 15 (Є. Є. Матвеева).

Суто велика й зосереджено запобіжне увагу необхідно здійснювати відношенні вагітних при неповноцінною матці внаслідок важких запальних процесів чи перенесених операцій (кесаревий розтин, зашивання розриву матки чи перфорационного отвори, энуклеация фиброматозных вузлів і др.).