Медикаментозні ускладнення у таких хворих на епілепсію.

Медикаментозные ускладнення в таких хворих эпилепсией.

Частота медикаментозних ускладнень під час епілепсії коштує від 7 до 25%, що робить актуальним їх ранню діагностику і вчасну корекцію, а також заходи превенции (Ю.О. Скроцкий, 1973; Д. Dam, 1988; E.H. Reynolds et al, 1981; М. Ш. Вольф, 1991; М. Я. Вайнтруб, 1995). Ускладнення терапії епілепсії охоплюють як порушення мозку, і інших систем організму, що потребує спеціального лікування (О.Н. Reynold, 1975; D. Smidt, 1983; О.С. Лопатін, 1984). Їх прийнято відрізняти від побічних дій ліків, що з фармакологічними особливостями самого препарату і індивідуально високими дозами. Ці впливу зазвичай транзиторны і зникають без корекції лікування або за зниженні доз препаратів (Е.Я. Северова, 1976, М. Д. Машковский, 1994).

Классификация осложнений..

Осложнения лікарської терапії в хворих на епілепсію діляться ми такі основні різновиду: 1) алергічний тип; 2) токсичний; 3) метаболічний; 4) фармакогенетический; 5) ускладнення, виникаючі внаслідок фармакологічній несумісності; 6) ускладнення у вигляді лікарської залежності (синдрому скасування). Найчастіше у психіатричній клініці зустрічаються алергічний, токсичний і метаболічний типи, рідше — інші. Слід зазначити, що розмежування ускладнень на токсичні і метаболічні певною мірою умовно. Перші спостерігаються при передозуванні, синергическом вплив кількох антиконвульсантов в резистентних до терапії випадках, і навіть в хворих з органічної симптоматикою. До метаболическим відносять ускладнення, що у умовах антагонізму деяких антиконвульсантов (дилантин, фенобарбитал, гексамидин) з вітамінами, якщо їх прийомі.

Диагностика осложнений..

Для діагностики поруч із клінічним методом найнадійнішими параклиническими методиками визначення ускладнень є як радиоиммунологическое визначення рівня препарату у крові, і інші гематологічні методики морфологічного дослідження системи крові. Гематологічні зміни при ускладненнях необхідно диференціювати від гематологических відхилень, обумовлених самим эпилептологическим процесом. Останні мають транзиторный, нестійкий характері і корелюють тільки з періодом пароксизмов (перед-, міжі постприпадочными). Так, незадовго до нападу так і безпосередньо під час його відзначається помірний лейкоцитоз (до 11. 900 один куб. мм) і нейтрофильный зрушення вліво. У постприпадочном і початковому межприпадочном періоді може відбутися транзиторная нейтропения (58−65%) і лейкопенія (3800−4000 один куб. мм крові). У цьому лейкопенії, що у результаті токсичних ускладнень, характеризуються стабільністю. При важких интоксикациях загальна кількість лейкоцитів сягає 2300−2500, а сегментоядерных нейтрофилов — 1100−1300 один куб. мм крові. Нейтропения (0,5%) виявлялася в хворих через 7−14 днів після призначення антиконвульсантов і характеризувалася зниженням лейкоцитів до 3500 в 1 куб. мм эозинофилией. Зазначена патологія зникала через декілька днів після скасування препаратів, що дозволило зв’язати її з терапією. У 4% мала місце зростання припадків, а межприпадочном періоді - падіння числа еритроцитів. Можливе також зниження кількості еритроцитів і зменшення гемоглобіну і тромбоцитопения (від 0,2% до 0,6% обстежених хворих). Особливу діагностичну цінність мають визначення змісту фолієвої кислоти і концентрації противоэпилептических препаратів в плазмі крові. Дані літератури та наші дослідження свідчать, що епілептичний напад супроводжується зниженням рівня фолієвої кислоти в плазмі крові. Але й за нижчого рівня фолієвої кислоти (1,7−2,7 нг/мл) навіть за відсутності нападу можливий розвиток метаболічних розладів. Про прямий зв’язку рівня фолієвої кислоти в межприпадочном періоді і ускладненнями після прийому конвульсантов свідчить ряд спеціальних досліджень.

Клинические особливості ускладнень медикаментозної терапии..

1. Токсичні ускладнення. Ініціальні їх прояви (I ступінь) — сонливість і млявість, загальмованість психіки і рухових актів — виникали частіше внаслідок індивідуальної передозування барбитуратов (фенобарбитала, гексамидина, бензонала), і навіть при комбінованому застосуванні останніх з бензодиапинами, бромидами, дифенином, конвулексом та інші антиэпилептическими препаратами. Серед психопатологічних розладів зустрічаються астенические, астено-апатические, астено-субдепрессивные стану. Ці порушення можуть супроводжуватися дифузійної микросимптоматикой і низкою соматичних порушень. Частими є вегетативні зрушення (брадикардия, гіпотонія, гіпотермія), порушення кишкової перистальтики (запори), і навіть гематологічні (лейкопенія з тенденцією до нейтропении і тромбоцитопении). При різке зменшення антиэпилептических засобів і проведенні дезінтоксикаційної і дегидротационной терапії зазначені явища частина хворих невдовзі зникають. Проте за симптоми органічного поразки ЦНС перша стадія інтоксикації переходить на другу. II стадія інтоксикації відрізняється появою низки нових симптомів, зокрема, затьмарення свідомості як легкої сплутаності (обнубиляций), наростає мозжечковая симптоматика, з’являється дизартрия, скандована мова, олигофазия, загальна брадикинезия. Виникає вертикальний ністагм, диплопия, змінюється почерк, ще, частішають напади. Вищеописаної психоневрологічної симптоматикою супроводжують стійкі гематологічні порушення (зазвичай нейтропения, тромбоцитопения), що розцінюють як слідство передозування антиконвульсантов. Метаболічні ускладнення. На відміну від токсичних ускладнень метаболічні виникають менш гострий, протягом 1−2 місяців, повільно наростають і виявляють залежність від терапевтичних доз протисудомних препаратів, які мають антифолиевым дією. Серед початкових симптомів цього ускладнень частіше зустрічаються астенические синдроми з субдепрессией. У соматичному статусі виявляються гиперплазия ясен, апоплексія, і навіть гематологічні зрушення. Особливістю метаболічних ускладнень є частота соматологической патології, особливо внаслідок прийому дифенина (набряк і гіперемія зубодесневых сосочков, їх кровоточивість, гиперплазия ясен), і навіть зниження рівня фолієвої кислоти в плазмі до 5−6 нг/мл, тоді як у другий стадії до 1,7−2,8 нг/мл. У другій стадії звертає увагу наростання психічні розлади як депресії, апатії, мнестико-интеллектуальных порушень. Відзначені залежності між стадіями розвитку лікарських ускладнень і вагою психопатологічних, неврологічних і соматичних розладів поруч із власне токсичними ефектами відбивають і дефіцит фолієвої кислоти. Алергічні ускладнення. Алергічні реакцію протисудомні препарати (барбитураты, дифенин, вальпроаты, бензодиазепины) на відміну вищеописаних типів ускладнень характеризуються великим полиморфизмом. Алергічні реакції в більшості (70%) хворих виникає через 7−11 днів після прийому зазначених препаратів. Продормальная стадія алергічної реакцію противоэпилептические кошти характеризується головним болем, вегетативними реакціями як ознобу, похолодання кінцівок, почастішання сечовипускання, тахікардії, легкої задишки, диспептических розладів і натомість субфебрильной температури (37,1 — 37,5) і зрушень на крові (эозинофилия). Серед психопатологічних порушень частіше спостерігається астенічний синдром. Для наступній, другий стадії характерно поява дерматитів і натомість стійкого субфебрилитета (лихоманки), з утяжелением пароксизмальной симптоматики (почастішання числа припадків), і навіть подовженням послеприпадочного періоду. Наш досвід показує, що резистентними до терапії ускладнень, навіть від їх патогенетических різновидів, є астенічний синдром, поразка периферичної нервової системи (чутливі і змішані полиневропатии) і соматическая патологія (нейтропения, гингвиты, стоматити). Выводы: 1. Клінічні прояви лікарських ускладнень в хворих на епілепсію має системний характері і відбито у психопатологічних і соматичних порушеннях, ступінь виразності яких має низку особливостей, що відбивають динаміку формування (стадії). 2. Фармакологічні властивості різних протисудомних препаратів накладають свій відбиток на клінічні прояви ускладнень. Гематологічні зрушення є з яскравих індикаторів лікарських ускладнень, які мають системного характеру. 3. При багаторічному прийомі противоэпилептических препаратів ускладнень сприяє низка індивідуальних особливостей організму хворих: абсолютна резистентність до препаратів внаслідок уродженою чи придбаної иммунопатологии, тривале прогредиентное протягом епілепсії, рівень тяжкості органічного поразки мозку.

Принципы терапії медикаментозних осложнений..

Для купірування ускладнень необхідно проводити комплексну терапію поза відриву від лікування основного захворювання, і з урахуванням їхньої клінічних різновидів. При токсичних ускладненнях тактика полягає у швидкому зниженні доз і психотропних препаратів, із проведенням дезинтоксикационных, дегидратационных заходів, витаминотерапии та інших симптоматичних коштів. Методики лікування мають особливості залежно від стадії які розвинулися ускладнень. Так було в I стадії інтоксикації в хворих з медленно-проградиентной на епілепсію (разові) дози антиконвульсантов скорочуються на ¼ і 1/3, особливо в вираженої органічної симптоматикою. При быстро-прогредиентном перебігу епілепсії проводиться скорочення дозувань тих протисудомних препаратів, яких вирізняє великий діапазон власне терапевтичного і токсичної дії (гексамидин, дифенин). Дозування фенобарбитала знижуються останнє, щоб уникнути виникнення синдрому скасування. Поступово, за 1−2 прийому, скасовуються препарати, які мають синергическим дією (бензонал, гексамидин). Одномоментно слід проводити скасування транквілізаторів (седуксен, элениум, радедорм), викликають миорелаксацию. Редукції сонливості, астенічного і астено-депрессивного синдрому сприяє запровадження вітамінів З, В1, В6 і психотропних коштів із стимулюючим ефектом. Тактика лікування другий стадії інтоксикації, на відміну першої полягає у радикальному динамічному зміну всієї структури противоэпилептического лікування. У хворих і натомість учащенных генералізованих (тонико-клонических) припадків насамперед проводиться зниження добової дози препаратів з великим діапазоном між токсичною і терапевтичним дією (суксилеп, финлепсин, бензонал) й у схему лікування вводяться бензодиазепины (антелепсин). У разі після нападу психомоторного порушення призначають — карбамазепин, а вегетативного — дифенин. Для терапії та розвитку психотических станів (галюцинації, марення) ефективний застосування галоперидолу в добової дозі не вище 6−9 мг чи трифтазина (15−20 мг). В усіх випадках інтоксикації сприятливо впливає надає проведення витаминотерапии (вітаміни групи З, В1, В6) й низки общебиологических препаратів (АТФ, кокарбоксилаза та інших.). При нейтропении з тенденцією до агранулоцитозу проводиться 4-недельный курс лікування лейкогеном і дієтою, що містить вітаміни В1, В2 і В12. Тактика лікування метаболічних ускладнень на відміну токсичних полягає у скасування передусім препаратів (чи різке зниження їх доз), які мають сильним антифолиевым дією (фенобарбитал, гексамидин, дифенин) з негайним призначенням інших антиконвульсантов, котрі мають таким властивістю (антелепсин, финлепсин, пуфемид, депакин). Одночасно призначається фолієва кислота (2−4 мг на добу протягом 4−5 тижнів). Лікування полиневропатий проводиться комплексно (прозерпин, вітаміни групи У, Ясно-червона разом із фолієву кислоту та інших.) на добу. Тактика купірування алергічних реакцій полягає у негайної скасування які застосовувались антиконвульсантов та їх заміну іншими, з, з одного боку, адекватним противоэпилептическим дією, з інший — низькою сенсибилизацией. З метою запобігти почастішання пароксизмов призначається 10% розчин утинола (до 50.00−100.00 мл внутримышечно), який володіє дегидротационным і противоэпилептическим дією. Проводиться також десенсибилизирующая терапія (супрастін, димедрол, глюконат кальцію та інших.). У випадках поливалентной алергії доцільно проведення курсу десенсибілізації (1% розчином супрастина — 1.0 мл (10 мл на курс)).

Принципы безпеки противоэпилептического лечения..

Превенция ускладнень. Заради покращання переносимості антиконвульсантов в хворих з прогредиентным варіантом течії епілепсії на стадії терапії показані: фолієва кислота, вітамін В12, фолієва дієта, і навіть дезинтоксикационные, десенсибілізуючі кошти. Для обліку індивідуальної адаптації потрібні контролю над переносимостью препарату і оптимізація дозувань, фармакокинетическое дослідження і гематологический контроль. При тривалої противоэпилептической терапії необхідно застосування методик, мають профілактичне значення для ускладнень: контроль змісту препаратів і біологічно активних речовин, у рідинних середовищах організму, дієта, багата вітамінами В1, В11, В12, постійний гематологический контроль. Особливу увагу варто приділити контингенту хворих на тривалим прогредиентным течією захворювання, важким органічним поразкою ЦНС, стійкою резистентності до терапії, инидвидуальной на непереносимість, де найвищий ризик розвитку лікарських ускладнень.

Стаття М. Я. Вайнтруба «Медикаментозні ускладнення в таких хворих на епілепсією »