Захворювання кришталика. 
Клініка. 
Лікування

РЕФЕРАТ на тему:

ЗАХВОРЮВАННЯ КРИШТАЛИКА.

КЛІНІКА. ЛІКУВАННЯ ПЛАН.

1. КАТАРАКТА.

• абута катаракта.

• складнена катаракта.

• рироджена катаракта.

• іагностика.

• ікування.

• огляд за хворими до і після екстракції катаракти.

2. ЗМІЩЕННЯ КРИШТАЛИКА СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ Захворювання кришталика представлені, в основному, його помутнінням (катаракта) і зміщенням (дислокація).

1. КАТАРАКТА Катаракта — це будь-яке помутніння кришталика.

Катаракти бувають природжені і набуті. Набуті катаракти, в свою чергу, поділяють на старечі (вікові) і ускладнені. Крім того, за локалізацією помутніння катаракти поділяють на кор­тикальні, ядерні, капсулярні і поліморфні.

Набута катаракта. Стареча (вікова) катаракта — це по­мутніння, що виникає в старечому віці. Однак в останні деся­тиріччя відмічена явна тенденція до «омолодіння» катаракт. Досить часто старечу катаракту можна бачити у віці 45−50 років. Тому їй більш відповідає назва «вікова катаракта».

Вікова катаракта має 4 стадії: початкову, незрілу, зрілу і пе­резрілу. Захворювання уражає обоє очей, але інтенсивність по­мутніння у двох кришталиках може бути різна.

У початковій стадії помутніння локалізуються в кортикаль­них шарах і мають вигляд спиць колеса. Під час бокового освітлення на тлі чорної зіниці помутніння кришталика мають сірий колір, а в прохідному світлі - на тлі рожевого рефлексу — їх видно у вигляді радіальних тіней.

Помутніння кришталика по периферії не впливають або не­значно погіршують зір, і хворий не помічає їх. Практично у всіх людей старшого віку під час обстеження з широкою зіницею можна виявити такі помутніння.

Інша справа, коли початкові помутніння кришталика ло­калізуються в ядрі (ядерна катаракта). За такого виду катаракти вже у початковій стадії хворий спостерігає затуманення і зни­ження гостроти зору.

Початкова стадія катаракти може тривати від кількох місяців до багатьох років.

У стадії незрілої катаракти помутніння захоплюють як пе­риферію, так і центральну частину кришталика. За умови боко­вого освітлення кришталик має сірувато-білий колір з перла­мутровим відтінком. Поверхневі шари кришталика залишаються прозорими. Тому під час фокального освітлення можна бачити тінь від райдужки на глибших мутних шарах кришталика. У прохідному світлі рефлекс з очного дна тьмяний або зовсім відсутній. Гострота зору значно знижена.

У незрілій стадії катаракти кришталик може набухати і збільшуватися в розмірах (тому цю стадію називають ще набу­хаючою) катарактою). Це може призвести до зміщення райдужки вперед, закриття кута передньої камери і загрожує розвитком гострого нападу глаукоми (див. розділ «Глаукома»).

У стадії зрілої катаракти спостерігають помутніння всіх шарів кришталика. За умови бокового освітлення кришталик гомогенне мутний, сірого кольору. Рефлекс з очного дна відсутній. Гострота зору знижена до світловідчуття.

У стадії перезрілої катаракти відбувається денатурація і розрідження кришталикових мас. Тверде ядро опускається на дно капсули кришталика і вільно там рухається. Кришталикові маси проникають через капсулу і можуть викликати запалення райдужки і війкового тіла, а також «забити» трабекулу, що при­зводить до вторинної (так званої факолітичної) глаукоми.

Слід зазначити, що в наш час завдяки своєчасному хірур­гічному лікуванню перезрілу катаракту можна побачити дуже рідко.

Ускладнена катаракта. Ускладнена катаракта виникає як наслідок інших захворювань ока або цілого ор­ганізму, а також може обумовлюватися дією деяких шкідливих чинників і травмами ока. З боку ока такими захворюваннями є хронічний увеїт, злоякісна короткозорість, пігментна дегене­рація сітківки, глаукома тощо. Загальними захворюваннями є цукровий діабет, гіпотиреоз та деякі інші ендокринні захворю­вання. Ускладнена катаракта виникає також у результаті впливу на око променевої енергії: інфрачервоного (катаракта скло­дувів, металургів) і рентгенівського опромінення (рентгенівська катаракта).

Травматична катаракта посідає дещо окреме місце. Вона виникає внаслідок порушення цілісності капсули кришталика у разі проникаючих поранень і контузій ока. За такої умови на­стає швидке проникнення вологи передньої камери в кришта­лик і його помутніння. Травматична катаракта досить часто супроводжується вторинною глаукомою і факогенним іридо­циклітом, а тому вимагає негайного хірургічного лікування.

Природжена катаракта. Природжені помутніння кришталика можуть виникнути в результаті деяких (зокрема вірусних) за­хворювань матері під час вагітності. Природжені катаракти частіше бінокулярні, але можуть бути і монокулярні. Помут­ніння бувають різної локалізації і величини. Від інтенсивності та локалізації помутніння залежить ступінь зниження гостроти зору. За умови значного зниження гостроти зору внаслідок природженої катаракти у дитини можуть розвинутися амбліопія, косоокість, ністагм. Природжена катаракта, як правило, стаціонарна, тобто інтенсивність помутніння з часом не прогресує.

Діагностика. У нормі, коли кришталик прозорий, зіниця виглядає чорною, подібно до вікон у неосвітленому будинку. Якщо ж у кришталику з’являється помутніння, він стає видимим і зіниця перестає бути чорною.

У старшому віці за умови склеротичних змін кришталика (факосклероз) у боковому освітленні він теж може бути тьмя­ним, «видимим». Але факосклероз — це ще не катаракта. Тому в таких випадках про помутніння кришталика можна говорити тільки після дослідження його у прохідному світлі. Треба пам’ятати також, що тьмяним кришталик стає від набряку за умо­ви декомпенсованої глаукоми і гострого нападу глаукоми.

Лікування. У початковій стадії вікової та ускладненої ката­ракти проводять консервативне лікування. Застосовують віта­мінні краплі в різних комбінаціях: від найпростіших (глюкоза, рибофлавін, аскорбінова кислота) до дуже складних, куди вхо­дять різні вітаміни, солі, мікроелементи (віцеїн, вітайодуроль, катахром). Призначають також краплі інших груп ліків: каталін, квінакс тощо.

Природжена катаракта консервативному лікуванню не підлягає.

У незрілій і зрілій стадіях катаракти консервативне лікування не дає ефекту. Єдиним методом лікування тут є опе­рація. Давніше операцію проводили лише у зрілій стадії ката­ракти. Тепер рівень офтальмохірургії дозволяє робити операцію у будь-якій стадії. Єдиним показанням для операції є ступінь зниження гостроти зору через помутніння кришталика. Деякі хірурги вважають зниження гостроти зору до 0,3−0,4 достатнім показанням для екстракції катаракти. Тут велике значення ма­ють ще й соціальні мотиви: хворий у працездатному віці з по­требою у високій гостроті зору може бути прооперований раніше.

За умови природженої катаракти критеріями для вирішення питання про оперативне втручання є інтенсивність і локалізація помутніння та гостроти зору. Вважається, що мінімальна гос­трота зору, необхідна для нормального розвитку функції ока, в тому числі бінокулярного зору, є 30% (0,3). Однак у ранньому дитячому віці гостроту зору визначити неможливо. Тому не­обхідність оперативного втручання визначають за інтенсивністю і локалізацією помутніння. Операцію слід робити якомога раніше (до 1 року), щоб уникнути розвитку амбліопії.

Хірургія катаракти має дуже давню історію і пережила великі зміни. Особливо значні вони у підходах до екстракції катаракти ста­лися у зв’язку із впровадженням мікрохірургії. Суть операції полягає у видаленні (екстракції) мутного кришталика. Катаракту можна видалити в капсулі - інтракапсулярна екстракція катаракти. Особливого поширення операція набула після запропонованого у 1961 р. польським офтальмологом Крвавичем методу видалення кришталика за допомогою примороження до його капсули охолодженого мета­левого наконечника інструмента. Це так звана кріоекстракція катаракти.

У разі екстракапсулярної екстракції катаракти висікають тільки передню капсулу кришталика, видаляють ядро і вимива­ють кришталикові масизадня капсула кришталика зали­шається. На даний час, за винятком спеціальних показань, ви­конують екстракапсулярну екстракцію катаракти. Крім багатьох інших переваг, вона дає можливість імплантувати штучний кришталик — інтраокулярну лінзу (ІОЛ).

Імплантація штучного кришталика в останні роки стала дуже поширеною. Існує велика кількість моделей інтраокулярних лінз, які постійно удосконалюються. Штучний кришталик можна імплантувати в задню або передню камери ока. ІОЛ можна фіксувати в капсулі, в зіниці, до райдужки, в куті передньої камери. На даний час найпопулярнішими у світі є різні модифікації моделі Сімко з фіксацією в капсулі. В Україні користуються також моделями М.М. Сергієнка із змішаною фіксацією (в капсульному мішку і до райдужки). Сучасний розвиток хірургічної техніки відкинув практично всі протипоказання щодо імплантації ІОЛ.

У дитячому віці проводять тільки екстракапсулярну екст­ракцію катаракти. Особливістю екстракції катаракти у дитячому віці є те, що ядро кришталика ще не сформоване. Тому достат­ньо зробити невеликий розтин фіброзної капсули тільки для того, щоб відсмоктати катарактальні маси.

Стан ока після екстракції катаракти називають афакією, а після екстракції катаракти з імплантацією штучного криштали­ка — артефакією або псевдофакією. У разі афакії і артефакії передня камера трошки поглиблена. Райдужка не має опори і тому під час рухів ока тремтить. У разі інтракапсулярної екст­ракції катаракти обов’язковим моментом є периферична іридектомія, і тому після операції видно базальну колобому райдужки.

Унаслідок видалення кришталика, який бере значну участь у заломленні променів, око стає різко гіперметропічним і тому вимагає корекції. Традиційним методом корекції є окуляри. Необхідні скельця силою +9,0-+12,0 діоптрій. Якщо у хворого перед операцією була короткозорість, сила окулярів змен­шується, якщо ж була далекозорість — навпаки, збільшується. Крім того, афакічне око позбавлене здатності акомодувати. То­му для роботи на близькій відстані окуляри повинні бути на 3 діоптрії сильніші.

Слід мати на увазі, що такі сильні, окуляри призводять до збільшення величини зображення на сітківці на 30%. Тому у разі односторонньої афакії і високої гостроти зору другого ока окуляри не можуть дати злиття зображень на сітківці обох очей. У таких випадках рекомендують корекцію контактними лін­зами. Контактні лінзи дають незначне збільшення зображення на сітківці, завдяки чому бінокулярний зір є можливим. Іншою перевагою контактних лінз є те, що немає потреби у важких окулярах з грубими лінзами.

Альтернативою окулярам і контактним лінзам є імплантація під час операції екстракції катаракти штучного кришталика. За умови артефакії оптична система ока не змінюється і це дає хворому відчуття зорового комфорту. Крім того, ІОЛ забезпечує бінокулярний зір, що так важливо у разі операцій з приводу односторонніх, у тому числі травматичних, катаракт.

Корекція афакії у дитячому віці є особливо проблематич­ною. Окуляри є досить грубими і важкими. За умови односто­ронньої афакії така корекція не дає бінокулярного зору. Кон­тактними лінзами в ранньому дитячому віці користуватися практично неможливо. Ідеальною корекцією є імплантація ІОЛ. Тому зрозумілим є прагнення багатьох хірургів проводити імплантацію штучного кришталика в якомога ранньому віці. Разом з тим імплантація в такому віці викликає і ряд застере­жень.

Догляд за хворими до і після екстракції катаракти. Ще зовсім недавно після екстракції катаракти накладали на 24 год бінокулярну пов’язку, а хворий 2−3 дні знаходився на суворому ліжковому режимі. Це вимагало особливо ретельного догляду зі сторони середнього і молодшого медперсоналу. Тепер завдяки розвиткові мікрохірургічної техніки можна досягнути повної герметизації рани. Операції стали безпечнішими, кількість післяопераційних ускладнень зменшилася, а потреба в суворому ліжковому режимі відпала. Після операції накладають лише монокулярну пов’язку.

Однак екстракція катаракти була і залишається однією з найскладніших в офтальмології. Оперують переважно людей старшого віку. Тому ускладнення як з боку ока, так і з боку цілого організму не виключені.

Перед операцією хворий повинен пройти обстеження, яке включає загальний аналіз крові, визначення часу зсідання крові і часу кровотечі, загальний аналіз сечі, рентгенографію органів грудної клітки, ЕКГ, консультацію терапевта, стоматолога. Як­що потрібно, призначають лікування.

Травний канал перед операцією повинен бути очищений. У день операції зранку хворий не повинен їсти і пити. Перед операцією йому потрібно забезпечити спокій, а вночі перед операцією — повноцінний сон. Безпосередньо перед операцією хворому вимірюють артеріальний тиск. Поведінка медперсоналу в передопераційній і операційній повинна бути спокійною і впевненою.

Після операції дуже рідко може розвинутися гострий напад глаукоми, який супроводжується болем ока і голови, нудотою, а також може виникнути кровотеча. Про такі стани слід негайно повідомити офтальмолога. Крім того, у хворого можуть спо­стерігатися загальні ускладнення: гіпотонія (наприклад, після ін'єкцій аміназину), гіпертонічний криз, розлад мозкового крово­обігу, гостра затримка сечі, психічні розлади та інші невідкладні стани. Про це теж треба повідомити чергового лікаря й окуліста.

2. ЗМІЩЕННЯ КРИШТАЛИКА Зміщення кришталика бувають природжені і набуті.

Природжені зміщення (ектопія) кришталика, як правило, су­проводжуються змінами кістково-м'язової системи. Для таких хворих характерні високий ріст, довгі кінцівки, розхитаність суглобів. Це спадкові захворювання, які відомі під назвою Марфана і Марчезані.

Хворі у разі ектопії кришталика скаржаться на поганий зір. Під час обстеження передня камера поглиблена, видно трем­тіння райдужки (іридодонез). Після закрапування мідріатиків по краю розширеної зіниці можна побачити екватор зміщеного кришталика. З віком ектопія кришталика прогресує, може на­стати підвивих і навіть вивих кришталика в передню камеру або склисте тіло. Вивих кришталика в передню камеру призводить до гострого нападу глаукоми.

Набуті зміщення кришталика виникають після контузії оч­ного яблука. Як правило, одночасно розвивається і помутніння кришталика (катаракта).

Хворий скаржиться на значне зниження гостроти зору. У разі значного зміщення прозорого кришталика може виникнути двоїння.

Так само, як і за умови вроджених дислокацій, спо­стерігається поглиблення передньої камери, іридодонез. За на­явності широкої зіниці можна побачити екватор кришталика.

У разі важкої травми може настати вивих кришталика у пе­редню камеру або склисте тіло. Вивих кришталика у склисте тіло може призвести до вторинної глаукоми, а вивих криштали­ка в передню камеру викликає гострий напад глаукоми.

Лікування вроджених і набутих зміщень крашталика однако­ве. За умови значного зниження зору, а також у разі вторинної глаукоми внаслідок вивиху кришталика виконують операцію — інтракапсулярну екстракцію кришталика.