Перебіг бронхіальної астми у певних груп пацієнтів

Реферат на тему:

Перебіг бронхіальної астми у певних груп пацієнтів

Вагітність Перебіг астми у вагітних часто змінюється і пацієнти можуть потребувати корекції лікування. Ретроспективні і проспективні дослідження стверджують, що протягом вагітності приблизно у 1/3 хворих перебіг астми погіршується, у 1/3 покращується і у 1/3 не змінюється. Лікування астми у вагітних є дуже важливим, тому що поганий контроль над симптомами астми негативно впливає на плід: зростає перинатальна смертність та частота передчасних пологів, частіше спостерігається знижена маса плоду, тоді як перинатальний прогноз для дітей, які народилися від матерів, у яких астма піддавалася медикаментозній корекції, не відрізняється від дітей, що народилися від здорових жінок. Тому використання медикаментів для лікування астми виправдане навіть у тих випадках, коли їх безпечність при вагітності не є повністю доведеною. Вважається, що більшість препаратів, які використовуються для лікування астми та ринітів, за винятком альфа-адреноміметиків, бромфеніраміну і епінефрину, не мають значного впливу на плід. Вживання теофілінів (контроль концентрації в крові обов’язковий!), натрію кромоглікату, інгаляційних беклометазону дипропіонату та бета-2-агоністів не супроводжувалося негативним впливом на плід. Інгаляційні кортикостероїди (ІКС) ефективно попереджують загострення БА, особливо у вагітних (рівень доказів В).Для уникнення гіпоксії плоду всі загострення БА повинні інтенсивно лікуватися. Лікування має включати бета-2-агоністи короткої дії, введені за допомогою небулайзера, кисень, за необхідності - системні глюкокортикоїди. У позаприступному періоді лікування має спрямовуватися на контроль симптомів та підтримку нормальної функції легень. При плануванні вагітності та в період вагітності необхідно обговорити з майбутніми мамами можливості лікування та безпечність більшості антиастматичних препаратів.

Хірургія

Гіперчутливість бронхів, бронхообструкція та гіперсекреція слизу сприяють інтрата післяопераційним респіраторним ускладненням у хворих з астмою. Ймовірно, ці ускладнення залежать від багатьох факторів, зокрема, від тяжкості перебігу астми, часу оперативного втручання, типу операцій (оперативні втручання на грудній клітці та верхньому відділі живота супроводжуються більшим ризиком), типом анестезії (більш небезпечним для даних хворих є загальний наркоз з інтубацією).Оцінка перебігу астми та визначення легеневої функції необхідно проводити за кілька днів до оперативного втручання, що дозволило б відкоректувати лікування. Якщо у хворого об'єм форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1) < 80% від найкращого індивідуального показника, хворому рекомендовано за кілька днів до операції провести лікування коротким курсом глюкокортикостероїдів (ГКС) для зменшення бронхообструкції (рівень доказів С).До того ж, пацієнтам, що отримували системні ГКС протягом останніх 6 місяців, оперативні втручання повинні проводитися під прикриттям системних ГКС (гідрокортизон в дозі 100 мг кожні 8 годин довенно), які відміняють протягом 24 годин після оперативного втручання. Більш тривале їх використання може призвести до погіршення загоєння рани (рівень доказів С).

Фізична активність

Для більшості хворих з БА фізична активність є важливим тригером у виникненні приступу астми. Для окремих пацієнтів це єдиний подразник, який викликає приступ астми (бронхообструкція виникає раптово через 30−45 хвилин після фізичного навантаження) — цей стан називають астмою фізичного навантаження. Окремі форми фізичного навантаження (наприклад, біг) є потенційно сильнішим тригером. Астма фізичного навантаження (АФН) може з’являтися в різних кліматичних умовах, але її частота істотно вища при вдиханні сухого та холодного повітря. АФН не є окремою формою астми, а лише одним із проявів гіперчутливості бронхів. Вона часто свідчить про недостатній контроль астми, тому при призначенні протизапальної терапії симптоми, викликані фізичним навантаженням, зникають. У пацієнтів, у яких дане лікування не зумовило послаблення симптоматики астми і клінічні прояви після фізичного навантаження є єдиним проявом хвороби, інгаляція бета-2-агоністів короткої дії перед фізичним навантаженням є найефективнішим методом профілактики загострень бронхіальної астми. Багато медикаментів, такі як натрію кромоглікат, недокроміл, антихолінергічні, теофіліни, ІКС, антигістамінні, антилейкотрієнові, бета-2-агоністи тривалої дії, ефективно усувають симптоми АФН. Доведено, що теплий і вологий клімат також зменшують частоту і тяжкість приступів бронхіальної астми. Важливим аспектом лікування є тренування, яке покращує стан серцево-легеневої системи без значного впливу на функцію легень, але невідомо, чи зумовлено це покращенням якості життя (рівень доказів В). Зважаючи на можливість ефективного лікування АФН, хворі не повинні уникати фізичного навантаження. Крім того, у хворих з АФН тренування підвищує толерантність до фізичного навантаження, відповідно приступи астми розвиваються тільки при високому рівні фізичного навантаження.

Риніт, синуїт, поліпи носа та приносових пазух

Захворювання верхніх дихальних шляхів впливають на функцію нижніх дихальних шляхів у пацієнтів з астмою. Хоча механізми цих захворювань вважаються подібними, на даний час вони недостатньо вивчені. Нещодавні дослідження продемонстрували провідну роль ринітів, синуїтів, поліпів носа та приносових пазух в патогенезі астми.

Риніти є частим супутнім захворюванням у хворих на астму. Такі алергени, як домашній пил, тваринні подразники, рідше — пилок, аспірин та інші нестероїдні протизапальні препарати, можуть подразнювати як ніс, так і бронхи. Дослідження зв’язку між виникненням риніту та астми свідчать, що при загостренні астми часто спостерігається загострення риніту. У 75% пацієнтів з алергічною і у 80% - з неалергічною астмою наявні симптоми інтермітуючого та персистуючого риніту. Обидва ці захворювання визначаються як запальні ураження дихальних шляхів, але вони мають певні відмінності в механізмах, клінічних проявах та виборі методу лікування. Хоча запалення слизових оболонок носа і бронхів у цих хворих є подібним, що підтвержується інфільтрацією еозинофілів, опасистих клітин та Т-лімфоцитів, механізм обструкції дихальних шляхів є різним, що пов’язано з їх різною структурою. Так, при ринітах обструкція зумовлена, в основному, гіперемією судин, а при астмі провідну роль відіграє скорочення м’язів бронхів. Запалення слизової оболонки при астмі призводить до злущення епітелію, потовщення ретикулярного шару базальної мембрани та гіпертрофії м’язів бронхів. При персистуючому риніті злущення епітелію, як правило, не спостерігається. Лікування риніту покращує перебіг астми (рівень доказів А). Такі протизапальні препарати, як ГКС, кромони, антагоністи лейкотрієнових рецепторів і антихолінергічні препарати, є ефективними як при астмі, так і при ринітах. Хоча відмінності в лікуванні цих захворювань все ж таки існують: окремі препарати є ефективними виключно при ринітах (альфа-агоністи), інші - лише при астмі (бета-агоністи). Окремі препарати, такі як Н1-агоністи, є більш ефективними при ринітах, ніж при астмі (рівень доказів А).

Синуїт є ускладненням інфекції верхніх дихальних шляхів, алергічного риніту, поліпів та інших форм обструкції носа. Як гострий, так і хронічний синуїт можуть провокувати астму. Діагноз синуїтів вимагає рентгенографічного підтверження, так як їх клінічні прояви недостатньо специфічні. Антибіотикотерапія при синуїтах асоціюється з короткочасним чи середньотривалим покращенням симптомів. Ця терапія є ефективною, якщо антибіотики приймають протягом не менше 10 днів (рівень доказів В). Лікування також має включати місцеві деконгестанти та місцеві ГКС. Хоча ця терапія при астмі є додатковою.

Поліпи носа часто виявляють у хворих з бронхіальною астмою та ринітами. Дана патологія може супроводжуватися непереносимістю аспірину. Частіше поліпи вперше виявляються у хворих віком понад 40 років і переважають у пацієнтів з негативними шкірними тестами. У різних дослідженнях частота поліпозу у хворих астмою коливається від 7 до 15%, з більшою частотою у осіб старше 50 років. Ці самі дослідження свідчать, що 36−96% пацієнтів з непереносимістю аспірину мають поліпи і 29−70% пацієнтів з поліпами направляються в ЛОР відділення чи алергологічні клініки з проявами алергії у вигляді астми. Діти з носовими поліпами повинні бути обстежені на предмет виключення муковісцидозу та синдрому «імобільних війок». Поліпи ефективно лікуються системними та місцевими глюкокортикоїдами. Пацієнти з хронічною обструкцією носа, що існує незважаючи на лікування, можуть мати позитивний результат від проведення хірургічного лікування, хоча його роль вивчена недостатньо.

Професійна астма

Професійна астма є найбільш розповсюдженим професійним захворюванням органів дихання в індустріально розвинених країнах. Причиною розвитку професійної астми є дія професійних алергенів. Дане захворювання можуть викликати понад 300 агентів. Основні сфери діяльності та професії, пов’язані з високим ризиком виникнення професійної астми, — це працівники сільського господарства, маляри, двірники.Є два типи професійної астми — імунологічно зумовлена та неімунологічна. Імунологічно зумовлена астма зустрічається частіше і характеризується наявністю латентного періоду, який може тривати від кількох місяців до кількох років. Механізми сенсибілізації організму в більшості випадків невивчені, але IgE зумовлені реакції присутні в обох варіантах. Неімунологічна астма не має латентного періоду. Типові ознаки астми — обструкція та гіперреактивність — з’являються у попередньо здорових осіб протягом 24 годин після дії високих концентрацій подразників (газів, органічних чи хімічних речовин) і тривають не менше 3 місяців. Діагноз професійної астми слід припускати у всіх випадках вперше виявленої астми чи при погіршенні перебігу астми у дорослих. Встановлення професійної природи астми вимагає анамнестичного підтверження. Враховуючи соціальний та економічний аспекти цього діагнозу та часто — необхідності зміни роботи, він потребує об'єктивного підтверження. Одним із методів є моніторування пікової швидкості видиху (ПШВ) не менше ніж 4 рази на день протягом 4 тижнів, з яких 2 тижні - робочі. Цей метод часто може виконуватися самостійнозміни в ПШВ, пов’язані зі зміною роботи, підтверджують, що це саме професійна астма. Коли діагноз встановлено, ідеальним лікуванням є уникання контакту з алергеном. Однак професійна астма може тривати кілька років після припинення дії причинного агента, особливо якщо симптоми астми спостерігалися протягом тривалого часу до зміни роботи. Продовження дії причинного агента може призвести до погіршення перебігу і виникнення потенційно фатальних загострень, зменшення можливості ремісії і постійно погіршеної функції легень. Медикаментозне лікування подібне до лікування інших форм астми, але значно ефективнішою є елімінація причинного фактора. Хворі потребують консультації спеціалістів з професійних захворювань. Атопія і куріння можуть підвищувати ризик професійної астми. Найважливішим методом первинної профілактики є елімінація чи зменшення експозиції алергенів та дотримання гігієни праці.

Респіраторні інфекції

Респіраторні інфекції мають тісний зв’язок з астмою. Вони провокують свистяче дихання і погіршують симптоми у багатьох пацієнтів. Епідеміологічні дослідження вказують, що погіршення симптомів астми можуть викликати віруси, хламідії, мікоплазми і рідше — бактерії. Респіраторними вірусами, які найчастіше викликають свистяче дихання у немовлят, є респіраторно-синцитіальний вірус та риновіруси. Саме ці віруси є найчастішими тригерами свистячого дихання та погіршення перебігу астми у старших дітей та дорослих. До респіраторних вірусів з подібною дією належать також парагрип, грип, аденовірус та коронавірус. Існує декілька механізмів погіршення перебігу астми під дією вірусів. Зокрема, це пошкодження епітелію дихальних шляхів, стимуляція вірусо-специфічних IgE-антитіл, вивільнення медіаторів і поява пізньої астматичної відповіді на антигени. Отже, вірусна інфекція є «ад'ювантом» у виникненні запалення і призводить до розвитку пошкодження під впливом запальних медіаторів. Лікування інфекційних ускладнень здійснюється так само, як і у випадках інших загострень астми, а саме — включає короткодіючі бета-2-агоністи і раннє призначення оральних ГК чи підвищення дози ІКС протягом кількох тижнів після інфекції.

Гастроезофагеальний рефлюкс

Зв’язок підвищення частоти нічних симптомів астми з гастроезофагеальним рефлюксом є дискусійним питанням, хоча цей стан у пацієнтів з астмою зустрічається дуже часто. Більшість пацієнтів мають діафрагмально-стравохідну грижу, до того ж, прийом метилксантинів може посилювати релаксацію нижньо-стравохідного кільця. Для постановки діагнозу найкращим є одночасне моніторування рН в стравоході та легеневої функції. Лікування має спрямовуватися на полегшення симптомів рефлюксу: частіше вживання їжі меншими порціями, уникнення вживання їжі між основними прийомами, особливо вночі, обмеження жирної їжі, алкоголю, теофілінів і оральних бета-2-агоністіврекомендовано приймати Н2-антагоністи чи блокатори протонної помпи, препарати, що підвищують тонус стравохідного сфінктера, а також піднімати головний кінець ліжка. Хірургічне лікування показане за тяжкої симптоматики у пацієнтів з документованим езофагітом і при неефективності медикаментозного лікування. Проте не у всіх пацієнтів хірургічне втручання є ефективним. Роль антирефлюксного лікування в досягненні контролю над астмою недостатньо зрозуміла, тому що воно не покращує легеневої функції, симптомів астми, нічних симптомів, не зумовлює зменшення вживання медикаментів у пацієнтів з астмою, за винятком чисто рефлюкс-зумовлених респіраторних синдромів. Для окремих підгруп таке лікування може бути корисним, але прогнозувати, які пацієнти дадуть позитивну відповідь на таку терапію, важко.

Аспіринзумовлена астма

У 4−28% дорослих пацієнтів (дуже рідко у дітей) застосування аспірину та інших нестероїдних протизапальних препаратів призводить до загострення астми. Цей тип астми має характерну клінічну картину. У більшості пацієнтів перші симптоми з’являються на 3-й чи 4-й декаді життя. Як правило, ці пацієнти мають вазомоторний риніт, що триває більше місяця, при фізичному обстеженні виявляють поліпи. Астма і непереносимість аспірину розвивається в подальших стадіях захворювання. У таких випадках через годину після прийому аспірину спостерігається гострий приступ астми, який часто супроводжується ринореєю, подразненням кон’юнктиви, гіперемією голови та шиї. Ці реакції є небезпечними, навіть терапевтичні дози аспірину чи інших препаратів, що блокують циклооксигеназу, можуть провокувати тяжкий бронхоспазм, шок, втрату свідомості й астматичний статус. У пацієнтів з аспірин-зумовленою астмою (АЗА) спостерігається постійне запалення, що провляється еозинофілією, злущенням епітелію, продукцією цитокінів і порушенням регуляції адгезії молекул. Еозинофільна інфільтрація є провідною в патогенезі АЗА. Вона у 4 рази вища у цих пацієнтів, ніж у пацієнтів, що хворіють на астму без непереносимості аспірину, і в 15 разів вища за аналогічні показники у здорових людей. Виділення інтерлейкіна-5, який бере участь в активації, дозріванні і виживанні еозинофілів, є значно підвищеним у пацієнтів з АЗА. У пацієнтів з астмою, що характеризується підвищеною продукцією цистенілових лейкотрієнів, також наявна гіперпродукція лейкотрієн-С4-синтетази у бронхах. Цей феномен частково пояснюється генетичним поліморфізмом лейкотрієн-С4-синтетази у 70% пацієнтів з даною патологією. Хоча чіткий механізм дії аспірину на циклооксигеназу, що призводить до бронхоконстрикції, невідомий. Не всі з зазначених медикаментів мають такі побічні ефекти, це залежить від їх дії на циклооксигеназу та від індивідуальних особливостей пацієнта. Хоча за анамнестичними даними можуть припустити можливість АЗА, діагноз підтвержується аспіриновою пробою в умовах реанімації. Проби in vitro не існує. Якщо є потреба в підтверженні діагнозу АЗА, провокаційну пробу проводять в період ремісії, коли ОФВ1 є більшим 70% від очікуваного чи найкращого для даного пацієнта.Оральний провокаційний тест є небезпечним і може призвести до тяжкої реакції, тому рекомендованим є інгаляційний тест. Назальний тест є менш чутливим, але набагато безпечнішим і може використовуватися для початкової діагностики непереносимості аспірину. Всі тести слід проводити вранці в присутності досвідченого лікаря, в умовах, що дозволяють, за необхідності, надати невідкладну допомогу. Реакція вважається позитивною при зниженні ОФВ1 чи ПШВ не менше ніж на 15%, у поєднанні з симптомами бронхообструкції, ринореї чи кон’юнктивіту. За відсутності клінічних симптомів тест є позитивним при зниженні ОФВ1 та ПШВ більше 20%.У випадку визначення непереносимості аспірину чи НПЗП цей діагноз діє протягом всього життя. Пацієнти повинні уникати аспірину, препаратів, що його містять, інших анальгетиків, що інгібують ЦОГ, та гідрокортизону гемісукцинату. Якщо у цих хворих є абсолютні показання до вживання НПЗП, рекомендують застосування інгібіторів ЦОГ-2 під наглядом лікаря протягом не менше однієї години (рівень доказів В). Основними препаратами для лікування таких хворих є ГКС, корисним є вживання антилейкотрієнових препаратів (рівень доказів В). Для хворих, що вимагають лікування НСПН, можливе проведення десенсибілізації в стаціонарних умовах. Після аспіринової десенсибілізації щоденне підвищення дози аспірину у більшості пацієнтів з АЗА зумовлює зменшення запалення в слизовій оболонці (особливо носа).