Жовчокам'яна хвороба

Реферат на тему:

Жовчокам’яна хвороба Визначення. Жовчокам’яна хвороба (ЖКХ) — захворювання гепатобіліарної системи обмінного характеру, що проявляється утворенням конкрементів в жовчевому міхурі (хелецистолітіаз), в загальному жовчевому протоці (холедохолітіаз)і рідше в печінкових жовчних ходах (внутрішньо печінковий холелітіаз), (П.Я. Григорьов, А. В. Яковенко, 2001).

Етіологія. До причин, що можуть сприяти утворенню конкрементів відносять:

— вагітність і жіночу стать. Під час вагітності збільшується на­сичення жовчі холестерином. Крім того, прогестерон гальмує мото­рику жовчного міхура, а естрадіол — може викликати продукцію літогенної жовчі. Все це призводить до того, що у жінок ЖКХ зуст­річається в 6−7 разів частіше, ніж у чоловіків.

— ожиріння (підвищення літогенності жовчі у повних є наслідком підвищеної секреції холестерину).

— характер харчування, зокрема, зменшення в раціоні харчових волокон.

— спадковість (у сестер жінок з холестериновими конкрементами жовч більш насичена холестерином ніж у молодших сестер жінок, що не мають конкрементів). Крім того ЖКХ частіше зустрічаєть­ся у людей з групою крові А (ІІ) і О (І) і у гомозиготних близнюків, хворих з сімейною гіперліпротеїдемією.

— цукровий діабет.

— хвороби термінального відділу здухвинної кишки (хвороба Крона, разекція здухвинної кишки).

— прийом деяких ліків, зокрема, контрацептивів, клофібрату.

— інфекції жовчевого міхура (сприяють підвищенню в жовчі вільно­го білірубіну, який має властивість з'єднуватися з кальцієм і формувати пігментні конкременти.

— гемолітичні анемії.

— цироз печінки.

— склерозуючий холангіт і, рідше, біліарні інвазії.

— малорухомий спосіб життя.

Патогенез. В основі патогенетичних механізмів розвитку ЖКХ є порушення рівноваги в системі нуклеації і солюбілізації колоїдних струк­тур жовчі. Якщо кількість жовчних кислот і лецитину недостатня для утворення міцел, то з’являється нерозчинний холестерин і така жовч вважа­ється перенасиченою (літогенною).

Холестеринові конкременти утворюються в результаті вродженої чи набутої печінкової гіперсекреції холестерину.

Пігментні конкременти утворюються в результаті пе­ренасичення жовчі коньюговамим білірубіном і полімерами нероз­чинних солей кальцію гідробілірубінату. До печін­кової гіперсекреції коньюгованого білірубіну призводять внутрішньосудинний гемоліз, порушення його ентеропечінкової циркуляції.

Коричневі пігментні конкременти формуються на всьому про­тязі біліарного дерева в результаті хронічної анаеробної бакте­ріальної інфекції. Вони складаються з муцинового геля, мертвих бактерій, неполімеризованих білірубіната кальція і кальцієвих мил.

Муцинова гіперсекреція і желатинування, як і швидке утво­рення ядра можуть бути зв’язані з пошкодженням слизової і м’я­зової оболонки (вторинним по відношенню до абсорбції холестери­ном слизовою оболонкою жовчевого міхура (і вести до активації синтезу нітритного оксиду. Порушення скоротливої функції жевчного міхура призводить до більш частого циклу і високої концент­рації пула жовчних кислот і в результаті-до підвищення їх гід­рофобності, внаслідок підвищеної експозиції первинних жовчних кислот до анаеробної флори дистального відділу кишківника.

Після абсорбції вторинні жовчні кислоти, деоксихолати по­вертаються в печінку і збільшують літогенний статус. До форму­вання чорних пігментних конкрементів призводять дефекти утворен­ня жовчі, а коричневих-порушення скоротливої функції жовчевого міхура і механічна обструкція.

Таким чином можна виділити 4 типи конкрементів:

1. 1.Холестеринові, які містять близько 95% холестерину і незначну кількість білірубінового вапна;

2. 2.Пігментні конкременти, що складаються з білірубіну, холестерину в них менше 30%;

3. 3.Змішані холестерино-пігментно-кальцієві конкременти;

4. 4.Кальцієві конкременти, що містять до 50% карбонату кальцію.

Класифікація. В МКХ Х перегляду жовчекам’яна хвороба знаходиться в рубриці К 80.

К80.0 — Конкременти жовчевого міхура з гострим холециститом К80.2 — Конкременти жовчевого міхура без холециститу (холецистолітіаз) К80.3 — Камені жовчного протока (холедохолітіаз) з холангітом (не первинним склерозуючий) К80.4 — Камені жовчного протока з холециститом (любі варіанти) холедохоі холецистолітіаз.

Згідно сучасних даних про патогенез холелітіазу, а також можливостей діагностики даного захворювання найбільш вдалою нам ви­являється патогенетична класифікація холелітіазу (Ю.Х.Мараховський, 1997) згідно з якою виділяють:

І. Періоди хвороби:

— доклінічний.

— клінічний.

Останні діляться на:

І. Фізикохімічну стадію.

2. Стадія утворення мікролітів (діаметр 5 мм і менше).

3. Стадія макролітіазу і ускладнені.

1. 1. Стадія ускладненого перебігу.

По клінічному перебігу:

— латентну.

— диспепсичну.

— болеву торпідну.

— болеву приступоподібну.

Ускладнення ЖКХ.

• -.гострий і хронічний панкреатит.

• -.механічна жовтяниця.

— емпієма і гангрена жовчевого міхура.

— перфорація ЖМ.

— фістула дванадцятипалої кишки і шлунка.

— навколоміхуровий абсцес.

— гострий перитоніт.

Приклади формулювання діагнозу.

І. Жовчевокам’яна хвороба, стадія мікролітів.

2. Жовчевокам’яна хвороба, стадія макролітіазу, конкременти в жовчевому міхурі, болева торпідна форма, фаза загострення.

Клінічна картина. В фізико-хімічиїй стадії клінічних проявів немає, але при мікроскопічному і біохімічному дослідженні жовчі виявляються перенасичення холестерином, а також зменшення в ній концентрації жовчних кислот і фосфо-ліпідів. При мікроскопії в порції «В» виявляються холестеринові пластівці, кристали холестерину і їх преципітати. В стадії утворення мікролітів при мікроскопічному та біохіміч­ному дослідженні жовчі порції «В» виявляються кристали і конгломе­рати кристалів. При біохімічному дослідженні жовчі кількість холестерину більше 20−30 відсотків від концентрації в ній загальних ліпідів.

Ультразвукове дослідження дозволяє виявити в Ж. М неод­норідність рідкого вмісту, що з’являється внаслідок значної різ­ниці у в’язкості шарів жовчі «сладжів», які мають вигляд хмари з багатьма мілкими ехепозитивними вкрапленнями.

Для третьої стадії характерна різноманітна клінічна картина, що можна виділити в чотири форми.

Латентна форма. Найчастіше зустрічається при наявності одного конкременту в жовчі, який ще й знаходиться в ділянці дна міхура.

Диспепсична — характеризується диспепсичними симптомами, що характерні для захворювань органів травлення, зокрема, відчут­тям важкості в епігастрії та правому підребір'ї, печією, відриж­кою повітрям, здуттям живота, непереносимістю гострої та жирної їжі, відчуттям гіркоти в роті, нестійким стільцем. Нерідко ці явища можуть носити періодичний характер. При огляді нерідко вдається виявити болеві точки в правому підребір'ї (позитивні симптоми Мерфі, Кера, Ортнера).

Болева торпідна форма. Для неї характерна відсутність вираже­них больових приступів. Переважно турбують тупі ниючі болі в верхній половині живота, відчуття важкості в правому підребір'ї. Болі підсилюються після погрішностей в їді, тряскої їзди, фізич­них перервантажень, від'ємних емоцій. Для болю характерна від­дача в праве плече, праву лопатку. При пальпації живота характер­на болючість в правому підребір'ї, позитивні симптоми Мерфі, Кера, Ортнера, Мюссі справа, Вольського, Боаса. У частини хво­рих спостерігається нудота, відрижки повітрям, здуття живота, роз­лади стільця, слабкість, подразливість. У жінок відмічається посилення болю під час менструації. Ця форма холелітіазу може про­довжуватись десятиріччями, а нерідко завершується приступами або гострим холециститом.

При болевій приступоподібній формі характерна типова клі­нічна картина з хвилеподібним рецидивуючим перебігом. Важкі приступи жовчної кольки раптово виникають. Болі при цьому колючого, ріжучого чи розпираючого характеру в пра­вому підребір'ї, найчастіше в ділянці проекції жовчевого міху­ра і в епігастральній зоні. Хворі під час приступу збуджені, вимушені шукати якесь положення. Найчастіше приступ виникає після погрішностей в їді, прийому алкоголю, фізичних напружень. Болі віддають в праву половину грудної клітки, праву ключицю, супроводжуються нудотою, блювотою, яка не при­носить полегшення.

При об'єктивному огдяді необхідно звернути увагу на масу тіла хворого, наявність ксантоматозних бляшок на верхніх пові­ках і вухах. Живіт, як правило, здутий, відмічається виражена пальпаторна болючість в ділянці правого підребір'я і правого прямого м’яза живота. В цій же ділянці відмічається локальне напруження м’язів черевної стінки. Нерідко підвищується температура тіла до субфібрильних цифр. У випадках, коли температура висока (більше 39о)і поєднується з напруженням м’язів живота, сухістю язика, можна запідозрити деструктивний холецистит.

Досить часто приступ супроводжується субіктеричністю склер і потемнінням сечі, рідко-світлим калом.

Діагностика.

І. Жовчевокам’яну хворобу можна запідозрити на основі клінічних проявів диспепсії біліарного типу (болі в правому підребір'ї з віддачею в спину, праву лопатку, праве плече, провокація болю жир­ною і смаженою їжею, а також гіркота в роті).

2. Дослідженням першого рівня після появи перерахованих вище ознак є ультрасонографія жовчевого міхура і жовчевих протоків, яка від­різняється високою точністю і чутливістю (відповідно 95 і 87% по по Ю. Х. Мараховеькому,І997).

3. Пероральна холецистографія і внутрішньовенна холеграфія.

4. Для діагностики ранніх, доклінічних стадій ЖКХ необхідно провес­ти етапна хроматичне дуоденальне зондування з графічною реєстра­цією жовчовиділення, вивченням стимульованого годинного дебіту жов­чі і її компонентів із наступним лабораторним фізико-хімічним і біохімічним дослідженням всіх отриманих порцій жовчі. При ЖКХ та­кож порушується співводношення холевої та дезоксихолевої кислот, яке рівняється 4:1 і вище в нормі 3:1.

5. Приступ жовчевої кольки може супроводжуватися лейкоцитозом вище 8−10 л і підвищенням ШОЕ вище 15 мм год. Вивчення цих показників, особливо після приступу дозволяє запідозрити усклад­нені форми ЖКХ.

6. З метою встановлення причин обтурації біліарного тракту при ускладненій ЖКХ (блокування конкрементами, стріктурами, пухлиною (показані ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, або транспечінкова холангіографія).

Диференціальний діагноз. Диференціальний діагноз ЖКХ в першу чергу необхідно проводити з:

— загостренням хронічного некалькульозного холециститу.

— гострим некалькульозним холециститом.

— нирковою колькою (особлива правобічною).

— гострим апендицитом.

— виразковою хворобою дванадцятипалої кишки.

— правобічною нижньедолевою крупозною пневмонією.

Ускладнену форму ЖКХ необхідно диференціювати з:

— гострим вірусним гепатитом.

— гемолітичнею жовтяницею.

— пухлиною головки підшлункової залози.

— хронічним панкреатитом.

Лікування ЖКХ проводиться в залежності від стадії захворювання.

1.В фізико-хімічній стадії ЖКХ показана дієта № 5 і 5 «а» з виклю­ченням жирної, висококалорійної, багатої холестерином їжі. Дієта повинна бути збагачена клітковиною з додаванням пшеничної висів­ки (по 15−20 г три рази на день). На фоні цієї дієти необхідно приймати 100−150 г сирих овочів і фруктів (за рахунок моркви, кислої капусти, буряка, баклажанів, некислих і несолодких яблук).

2. Стимуляція синтезу і секреції жовчних кислот. З цією метою призначають фенобарбітал по 0,2 г на добу (Х.Х.Мансуров, 1985), розділивши його на 3 прийоми (по 0.05 г вранці і на обід,і 0,15 г ввечері), і зіксорін — по 0,1 г три рази на день всередину.

3. гальмування синтезу холестерину в організмі. З цією метою можна призначати ловастатін (мевакор) — по 0,02 г на ніч на протязі одного місяця, під контролем рівня холестерину в крові-сімвостатін (зокор) в дозі від 10 до 40 мг на добу, один місяцьфлувастатін (лескол) — по 20−40 мг на ніч на протязі двох-трьох тижнів.

4. Для покращення фізимо-хімічних властивостей жовчі можна засто-сувати ліобіл-по 0,4−0,6 г три рази на день, після їди, на протязі трьох-чотирьох тижнів.

5. Заходи, спрямовані на нормалізацію маси тіла, відтоку жовчі (ДФК, активний відпочинок), своєчасна корекція ендокринних пору­шень.

6. Необхідно своєчасно і в повнену обсязі проводити лікування цирозу печінки і гемолітичної анемії.

7. Фармакотерапія жовчними кислотами (хеносан, хенофальк, хенодіол, урсофальк, урсодіол, урсо-100, хеносан, уросан (в дозах 15 мг/кг маси тіла — для хенохола і його аналогів і по 10 мг на кілограм маси тіла для урсохола і його аналогів. Тривалість лікування хенохолом, урсохолом і аналогами залежить від величини конкрементів і повинна продов­жуватись від трьох до 12 місяців. Враховуючи той факт, що ступінь насиченості жовчі холестерином найвищий вночі, необхідно всю дозу препаратів приймати на ніч. Показанням до призначення препаратів жовчних кислот служать:

— чисті холестеринові конкременти, що не дають тіні на рентгено­грамах.

— розміри конкрементів не повинні перевищувати 15−20 мм.

— жовчевий міхур заповнений конкре­ментами не більше, ніж на половину.

— міхуровий і загальний жовчний протоки повинні бути прохідними.

— необхідно уникати прийому клофібрату, естрогенів, антацидних за­собів і холестираміну.

В фізико-хімічній фазі показано призначення мінеральних вод з переважним вмістом сульфатів магнію, натрію з розрахунку 10−20 мл на один кілограм маси тіла на добу, розділивши її на три прийоми за 45−60 хв до їди на протязі 21−24 днів, терапевтичні тюбажі з концентрованою мінеральною водою (Моршинські росоли) один раз на тиждень, на протязі 6−12 місяців. В латентну стадію ЖКХ проводиться таке ж лікування, як і в першій. З метою розчинення холестеринових конкрементів при тих же умовах показане лікування комбінованим препаратом хеноі урсофалька — літофальком, який сприяє утворенню міцелярного розчину і диспер­сії холестерину та призначається по 3 таблетки на добу. З цією ж метою можна також використати ровахол, що містить 6 циклічних монотерпенів (метол, ментол, пінен, бонеол, камфен і цинеол) в оливковій олії і призначається по 1 капсулі на 10 кг маси тіла на такі ж терміни, що і препарати жовчних кислот.

В цю ж фазу показана ударно-хвилева холелітотрипсія. Критеріями для направлення хворих на екстракорпоральну літотрип­сію служать:

— обмежений об'єм конкремента (солітарний конкремент діаметром не більше 3 см, або не більше 3 конкрементів діаметром до 1 см.

— холестеринові конкременти.

— збережена скоротлива функція жовчевого міхура.

— відсутність жовтяниці, холестазу і рецидивуючої лихоманки в анамнезі.

В стадії макролітіазу і ускладнень спочатку необхідно зняти приступ жовчевої кольки.

Для цього призначають переферичні М-холінолітики, міотропні спазмолітики, ненаркотичні анальгетики в поєднанні з препарата­ми перших двох груп.

Одночасно при ускладнених формах повинна призначатись антибак­теріальна і дезінтоксикаційна терапія по тих же схемах, що і при некалькульозному холециститі.

Після ліквідації приступу жовчевої кольки хворим ЖКХ ІІІ і ІУ стадії показане оперативне лікування.

Основними показаннями для невідкладного хірургічного лі­кування ЖКХ згідно міжнародних рекомендацій є:

— виражені симптоми захворювання+ функціонуючий жовчевий міхур з наявністю конкрементів.

— нефункціонуючий ЖМ з наявністю конкрементів + ділатація за­гального жовчного протока.

— вперше виникла печінкова колька + нефункціонуючий ЖМ з наяв­ністю в ньому конкрементів.

— рецидивуюча печінкова колька + конкременти в ЖМ.

— рецидивуюча печінкова колька + нефункціонуючий жовчовий міхур з наявністю в ньому конкрементів.

— конкременти в ЖМ + гострий холецистит чи гострий та хроніч­ний панкреатит, чи обтураційна жовтяниця. У всіх інших випадках строки оперативного лікування визначають­ся після спільної консультації терапевта і хірурга.