Перкутанна нефролітолапаксія: минуле, сучасне, майбутнє
Традиционно ПНЛЛ заканчивается установкой нефростомического дренажа с целью гемостатической интубации паренхиматозного канала, обеспечения низкого внутрипросветного давления и адекватной уродинамики, исключения паранефральной экстравазации мочи и формирования уриномы, а также для перспектив осуществления прямого доступа (методика second-look) и проведения контрастного антеградного исследования… Читати ще >
Перкутанна нефролітолапаксія: минуле, сучасне, майбутнє (реферат, курсова, диплом, контрольна)
Мочекаменная болезнь занимает важное место в повседневной практике уролога и практикующих врачей общего профиля. В основе развития мочекаменной болезни (МКБ) лежат нарушения обменных процессов в организме, зачастую возникающие на фоне морфофункциональных изменений в мочевыделительной системе пациента, наследственной предрасположенности, заболеваний эндокринной системы. В среднем риск заболеваемости уролитиазом колеблется в пределах 5−10%. Коралловидный нефролитиаз является тяжелой формой мочекаменной болезни и составляет от 3 до 30% всех случаев диагностики камней почек [1].
По данным статистических исследований ежегодно в России по поводу МКБ выполняется около 200 000 операций, из них только 17% - высокотехнологичных [2]. Благодаря развитию альтернативных миниинвазивных методов оперативного лечения доля открытых методик (уретеро, пиело, нефролитотомия) неуклонно уменьшается. В клинических центрах, имеющих оборудование для проведения дистанционной ударно — волной литотрипсии (ДУВЛТ), уретероскопии, контактной литотрипсии (КЛТ), а также перкутанной нефролитолапаксии (ПНЛЛ), накопивших знания и значительный опыт по хирургическому лечению нефролитиаза, потребность в открытых операциях снизилась до 1−5,4% [1]. Несмотря на использование навигационных методов интраоперационного выявления бессосудистых участков при нефротомии, позволяющих удалять даже коралловидные камни без существенного нарушения функции почки, показания к открытой операции в настоящее время ограничены. К ним относятся как абсолютные, так и относительные:
1) значительный объем поражения, 2) неэффективность лечения методами ДУВЛТ, ПНЛЛ, КЛТ, 3) стеноз шейки чашечки, камень дивертикула, 4) ожирение, 5) нефункционирующий сегмент почки (резекция), 6) нефункционирующая почка (нефрэктомия), 7) выбор пациента — предпочтение одномоментного удаления конкремента [3].
Однако в последнее время по мере развития комбинированных эндоскопических интраренальных технологий к абсолютным показаниям открытого доступа можно отнести только нефункционирующую почку, при этом можно использовать лапароили ретроперитонеоскопический доступ. К тому же, на современном этапе доказано, что метод ПНЛЛ является наиболее предпочтительным способом извлечения камней чашечковых дивертикулов (stone free rates 69 100%) [4].
Экстракорпоральная и чрескожная нефролитотрипсия являются альтернативой открытых оперативных методик. Мотивами для разработки новых миниинвазивных направлений при лечении МКБ явилось следующее: 1. несоответствие времени, затрачиваемого на выполнение доступа и основного этапа операции; 2. высокий травматизм и значимое уменьшение объема функционирующей паренхимы почки; 3. отсутствие интраоперационной визуализации внутренних структур объекта вмешательства; 4. высокий уровень осложнений после стандартных операций и длительный срок реабилитации.
Развитие дистанционных и перкутанных методов лечения МКБ происходило параллельно с начала 50-х годов прошлого столетия благодаря разработке оборудования для литодеструкции в водной среде, основанного на электро-гидравлическом принципе воздействия (рис. 1), а также возможностям осуществления пункционного доступа в полостную систему почки.
Рис. 1. Аппарат для дробления камней Урат.
Первоначально большие надежды возлагались на дистанционные технологии по причине их малой травматичности.
В 80-е годы частота применения хирургических методов лечения МКБ в развитых (в отношении уровня здравоохранения) странах мира выглядела следующим образом: ДУВЛТ — 87%, ПНЛЛ — 9%, открытый доступ — 4% [5]. Однако по мере накопления опыта, несмотря на разработку и использование более эффективных видов формирования ударной волны (электро-магнитных, пьезо-электрических, электрокондуктивных), выявлены существенные ограничения ДУВЛТ. Выяснено, что результативность данного метода зависит от исходных размеров конкремента, его плотности, с увеличением которых эффективность метода снижается и увеличивается число послеоперационных осложнений (обострение хронического пиелонефрита, наличие «каменной дорожки» мочеточника, возникновение субкапсулярных и паранефральных гематом) [6]. Доказано, что ДУВЛТ при коралловидном нефролитиазе малопродуктивна, а в некоторых случаях абсолютно противопоказана. После многолетнего периода использования дистанционной технологии определена целесообразность ее применения только при неосложненных формах МКБ, размерах камня не более 2,0 см с плотностью до 1000 единиц HU [7]. Даже в Германии, называемой «матерью ударно-волновых технологий», некоторые крупные госпитали приняли решение не приобретать новые аппараты. С целью увеличения эффективности лечения и ускорения периода реабилитации на современном этапе происходит постепенное замещение экстракорпоральных операций минии микроперкутанными технологиями, предполагающими литодеструкцию и экстракцию высокоплотных камней малых (менее 1 см) размеров. мочекаменный нефротомия перкутанный инвазивный Для понимания и оценки текущих направлений развития терапевтической стратегии МКБ обратимся к истории. Основой совершенствования чрескожной технологии и расширения показаний для ее применения закономерно послужили следующие краеугольные исторические события, открытия и технические разработки:
- · 3000 лет до н.э. — чрескожная катетеризация мочевого пузыря (Древний Египет);
- · 1865 г. — простая чрескожная пункция почки (T. Hillier) [8];
- · 1925 г. — разработка метода троакарного дренирования почки при гидронефрозе (J. Israel, W. I srael) [9];
- · 1941 г. — первая экстракция камня почки через сформированный нефростомический тракт (E. Rupel, R. Brown)[10];
- · 1951 г. — антеградная чрескожная пиелография под рентгеноскопическим контролем (N. Ainsworth, Vest) [11];
- · 1953 г. — разработка метода чрескожной пункции кровеносных сосудов (S. Seldinger) [12];
- · 1955 г. — чрескожная пункционная нефростомия под рентгеновским контролем c совместным участием радиологов (W. Goodwin) [13];
- · 1970 г. — электрогидравлическая дезинтеграция крупных камней мочевой системы (H. Sachse) [14];
- · 1974 г. — пункционная нефростомия под ультразвуковой навигацией (J. Pedersen) [15];
- · 1976 г. — двухэтапное удаление камня почки с использованием дилатационной методики (I. Fernstrom, B. Johansson) [16];
- · 1977 г. — применение ультразвукового литотриптера для разрушения и экстракции камня через нефростому (K. Kurth, R. Hohenfellner, J. Altwein) [17];
- · 1980;1982 гг. — разработка технологий кожно-почечного доступа (бужи и дилататоры P. Alken, K. Amplatz) [18,19];
- · 1983 г. — формирование кожно-почечного тракта с использованием баллонного дилататора для ангиопластики (К. Сlayman) [20];
- · 1985 г. — первая публикация об опыте проведения 1000 процедур перкутанной нефролитолапаксии (W. Segura) [21];
- · 1985 г. — первый опыт чрескожной хирургии нефролитиаза в России (А.В. Морозов, А.Г. Мартов) [22];
- · 1989 г. — новая эра лечения уролитиаза методом экстракорпоральной литотрипсии (внедрение литотриптора Dornier HM4) [23];
- · 1990 г. — развитие перкутанной почечной хирургии в положении на спине (supine position) (JG. Valdivia) [24];
- · 2008 г. — использование многопортовой техники чрескожного лечения коралловидного нефролитиаза (М. Desai) [25];
- · 2012 г. — метод ПНЛЛ определен как первая линия терапии коралловидных и крупных камней почек [26].
Побуждающим стимулом для разработки нового направления и усовершенствования минимально-инвазивных технологий также явились особенности анатомии мочевых путей, обуславливающие разнообразие оперативных доступов и, бесспорно, открытие задне-латеральной аваскулярной зоны почки Brodel-Zondeka (рис. 2).
Рис. 2. Бессосудистая зона почки Brodel-Zondeka [27] Сегменты почки (правая): а — вид спереди, б — сбоку, в — сзади. 1 — segmentum superius; 2 — segmentum anterius superius; 3 — segmentum anterius inferius; 4 — segmen-tum inferius; 5 — segmentum posterius; 6 — pelvis; 7 — a. renalis; заштрихована «бессосудистая зона».
Конструирование и развитие специализированной эндоскопической техники в начале 80-х годов (M. Marberger совместно с Richard Volf GmbH, Germany [28], K. Korth совместно с Olympus Winter und Ibe, Germany [29], Hautmann совместно с K. Storz, Germany [23]), создание контактных литотрипторов (электрогидравлический — 1955 г., ультразвуковой, лазерный — 60−80-е годы, пневматический — 1988 г.) [23] позволили расширить показания для применения малотравматичных вмешательств в урологии, в том числе при осложненном течении нефролитиаза. Благодаря совершенствованию и внедрению в лечебный процесс новых компьютерных навигационных технологий, перспективы хирургии уролитиаза выросли многократно. На данном этапе развития техники передовые радиологические станции обеспечили возможность получения трехмерного изображения высокого разрешения, оптимального выбора точки пункции и планирования траектории движения инструмента в режиме реального времени.
С учетом вышеуказанного, на современном этапе наиболее рациональным методом лечения при коралловидном нефролитиазе является перкутанная нефролитолапаксия, использующая пункционно-дилятационную технику доступа в сочетании с тремя видами навигации и визуализации (ультразвуковой, рентген-телевизионной и эндоскопической) и различные технологии дезинтеграции конкрементов (рис. 3). Данная методика позволила значимо уменьшить площадь травмируемой паренхимы, сохранить ее функциональную способность, нивелировать риски интраи послеоперационных осложнений, сократить сроки анальгезии и госпитального периода.
Рис. 3. Перкутанная нефролитолапаксия, этап нефролитотрипсии.
В результате проведенных научных исследований установлено, что:
- 1. Одной из основных проблем МКБ является высокая частота рецидивов, которые могут встречаться у 50% пациентов в течении 5-летнего периода, а ежегодный риск рецидива камнеобразования достигает 14,415,2% [2];
- 2. На долю чрескожных пособий при нефролитиазе как монотерапии приходится от 45 до 60% оперативных вмешательств [30];
- 3. После перкутанного доступа функциональная способность почки восстанавливается в среднем через 72 часа [31];
- 4. При исследовании пациентов после формирования кожно-почечного канала и нефролитотрипсии фокальный дефект паренхимы при сканировании с технецием обнаружен только у 18% [32];
- 5. При глобальном изучении результатов и осложнений перкутанной нефролитолапаксии в 96 центрах Европы, Азии и Америки сделаны выводы о высокой эффективности и безопасности метода (CROES PCNL Study Group, 2011) [33];
- 6. Распределение осложнений по Clavien: без осложнений — 79%, I — 11,1%, II — 5,3%, IIIa — 2,3%, IIIb — 1,3%, IV — 0,5%, V — 0,03% [34];
- 7. Для освоения ПНЛЛ необходимо выполнить не менее 50 операций, а очень хорошие навыки приобретаются после выполнения более 100 вмешательств [35];
- 8. В настоящее время чрескожная нефролитотрипсия является широко известной и высокоэффективной методикой лечения МКБ, однако в США не более 11% урологов владеют соответствующей квалификацией для проведения данного оперативного вмешательства [36], в России, по мнению экспертов, — не более 3−5%.
Существующие альтернативные методы миниинвазивного лечения нефролитиаза широко известны. Их преимущества и недостатки представлены в таблице 1.
Таблица 1. Миниинвазивные методы лечения МКБ
Методы. | Преимущества. | Недостатки. | |
Многопортовая ПНЛЛ. (multitube). | Возможность одномоментного удаления камней. | Травма паренхимы, увеличение времени облучения, срока госпитализации. | |
Бездренажная ПНЛЛ (tubeless). | Сокращение сроков анальгезии, госпитализации. | Опасность пролонгированного кровотечения с риском повторной операции. | |
ПНЛЛ на спине (supine position). | Уменьшение времени операции (экономия на разворот), использование одновременно ретроградных интраренальных технологий, низкий риск повреждения соседних органов. | Неудобство формирования доступа и эндоскопического этапа. | |
Мини, ультра-мини, микро ПНЛЛ. | Уменьшение травмы паренхимы и рисков осложнений, увеличение свободы манипулирования, возможность применения. tubeless методики. | Удлинение времени фрагментации и экстракции, ограничение методики при камнях более 1,5−2,0 см. | |
Ранняя повторная нефроскопия (second-look). | Ликвидация резидуальных камней. | Увеличение частоты инфекционно-воспалительных осложнений. | |
Комбинированные методы — ПНЛЛ+ДУВЛ (sandwitch therapy). | Полная элиминация конкрементов. | Удлинение сроков лечения и реабилитации. | |
Многопортовая технология заключается в формировании дополнительных доступов для удаления компонентов камня недоступных из основного канала. Операция заканчивается установкой двух и более нефростом (рис. 4).
Рис. 4. Двухпортовая методика при коралловидном нефролитиазе (доступ через среднюю и нижнюю чашечки).
Бездренажная, вернее безнефростомная, методика предполагает только внутреннее дренирование мочевых путей. Нефролитолапаксия в положении на спине (supine position) обеспечивает уменьшение времени на укладку пациента, но создает трудности манипулирования инструментами (рис. 5).
Рис. 5. Укладка пациента в положение на спине.
Методы с использованием ранней повторной нефроскопии и сочетанием чрескожных методик с экстракорпоральными методами фрагментации позволяют уменьшить частоту резидуальных камней. Миди, мини, ультра-мини микронефролитолапаксия с использованием нефроскопов от 17 Ch до 5 Ch дает возможность разрушать и извлекать камни, несмотря на анатомические трудности. Стремление к миниатюризации процедуры существует уже более 15 лет. По данным многочисленных исследований выяснено, что традиционная ПНЛЛ (26 Ch) имеет ряд осложнений, которые в 29−83% случаев обусловленны дилатацией кожно-почечного тракта и ренальными манипуляциями [33]. Поэтому мини-технологии, разработанные с целью нивелирования травматичности доступа, уменьшают риски, в основном, геморрагических осложнений, но удлиняют время оперативных вмешательств по причине необходимости более мелкой фрагментации камня и длительности их извлечения через тубус малого диаметра, несмотря на использование вакуумного феномена Bernoulli. Микротехнологии заключаются в использовании 3-х компонентной иглы 4,85 Ch (1,6 мм) с оптической системой 0,9 мм и рабочим каналом, пропускающим лазерный световод 200 мкм, и предполагающие наиболее мелкую фрагментацию камней с возможностью их самостоятельного отхождения, не требующие их экстракции или применение ирригационноаспирационной автоматизированной системы для их отмывания.
С целью улучшения результатов данного вида операций в настоящее время назрела необходимость осуществления мероприятий по оптимизации технологического процесса и дальнейшему развитию всех этапов вмешательства: 1 этап (чрескожный доступ) — а) навигация, б) пункция, в) дилатация; 2 этап (деструкция и экстракция) — а) дезинтеграция конкрементов, б) извлечение фрагментов с оценкой полноты освобождения; 3 этап (дренирование) — а) нефростомия, б) методы закрытия кожно-почечного канала и внутреннее дренирование.
Рентгенологическая, ультразвуковая навигация и эндовидеоскопия являются основными и единственными методами контроля, как первого, так и последующих этапов перкутанного вмешательства, имея при этом значительные ограничения для осуществления безопасных манипуляций. Бипланарная флюороскопия с использованием С-дуги до сих пор является наиболее часто (до 60%) применяемым методом [37]. Ультрасонография в виде процедуры мононавигации применима в ограниченных ситуациях (у 10%), и чаще используется у детей, молодых женщин, у лиц астеничного телосложения и имеет такие значимые преимущества, как отсутствие лучевой нагрузки и наличие визуального контроля за окружающими висцеральными тканями и органами [38]. Комбинированные технологии навигации, используемые в менее чем в 15% случаев, предполагают осуществление следующих шагов: а) поиск заинтересованной чашечки, безопасной зоны направления пункционного канала и точки кожного входа при УЗ сканировании, б) виртуальное проектирование и формирование плана доступа, осмысление «дорожной карты», определение угла наклона иглы при биплановой рентгеноскопии, в) ретроградное контрастирование ЧЛС и собственно пункция выбранной чашечки под контролем фронтальной флюороскопии [39]. При отсутствии дилатации полостной системы почки, множественном или комбинированном нефролитиазе, аномалиях положения почек и морбидном ожирении возможно применение сочетанной навигации с использованием эндовидеоскопии. Гибкая уретероскопия позволяет осуществить точную антеградную пункцию через бессосудистую зону чашечки и исключить потерю ориентации при геморрагических изменениях прозрачности среды, а также произвести формирование ретроградного почечно-кожного канала при использовании техники Lawson. Уретероскопически ассистированная ретроградная нефростомия, как первый этап ПНЛЛ, применима при невозможности антеградного доступа, при отсутствии ретенции верхних мочевых путей [40]. Прорывом совершенствования технологии доступа явилось развитие философии минитюаризации хирургии нефролитиаза. Однако, «всевидящая» игла с микрооптикой 0,6 мм, улучшая возможности пункционного этапа, требует применения вспомогательных методов визуализации (ультразвуковых или рентгенологических).
Идеальная пункция подразумевает процедуру с максимальной результативностью освобождения от камней и минимальным риском кровотечения и повреждения висцеральных органов. Поэтому последние научные и технические разработки направлены на совершенствование технологий навигации и методов пункционно-дилатационного доступа. Получила развитие ротационная флюороскопия высокого разрешения с интраоперационной 3D реконструкцией, позволяющая обеспечить точную топическую картину камня и планирование оптимального пункционного канала. Специальные алгоритмы конструирования КТ-подобных изображений обеспечивают нужной информацией менее чем за минуту непосредственно у операционного стола. Программа интегрированной навигации отображает длину, угол траектории иглы, точку кожного входа, автоматически перемещает С-дугу для оптимальной визуализации, а система лазерного перекрестия указывает зону позиционирования инструментов доступа. Разработан и широко используется набор средств для уменьшения лучевой нагрузки на пациента и медицинский персонал — адаптация частоты импульсов, выбор фильтра с учетом телосложения, регулировка коллиматора, позиционирование объекта без включения источника излучения и др., обеспечивающий снижение радиологического скрининга на 67% [41]. 3D сонография с новой роботизированной системой пункционной навигации имеет ряд преимуществ в виде отсутствия лучевой нагрузки и точности манипуляций, однако эта методика в настоящее время находится на стадии клинических испытаний и носит экспериментальный характер [42]. Виртуальная проекция ультразвукового пункционного тракта на флюороскопическую картину обеспечивает безопасность этапа формирования кожно-почечного канала и также находится на стадии клинических исследований [43]. Данная система может служить симуляционным тренажером на этапе обучения чрескожным методам хирургии МКБ. Разработка специальной конструкции игл позволяет улучшить успешность пенетрации ЧЛС благодаря оценке биоимпеданса на границе тканей и сред [44]. В рутинной практике предоперационное планирование доступа основывается на мультиспиральной КТ-пиелографии и объемной реконструкции органа, а контроль во время процедуры базируется на ультрасонографии и рентгеноскопии, в редких ситуациях — на КТ и МРТ навигации (рис. 6 а-в).
Рис. 6. Мультиспиральная компьютерная томография мочевыделительной системы с 3D реконструкцией, а — фронтальная проекция, б, в — косые правая и левая проекция.
Благодаря техническим разработкам в последнее время появились работы о проведении перкутанного доступа с новыми видами визуального наблюдения. Метод предполагает рентгеноскопическую мультиплановую реконструкцию с контрастным усилением, интегрированную с изображением, полученным при КТ/МРТ исследовании, а лазерная система фокусировки Syngo-iGuide обеспечивает точность и безопасность траектории пункционной иглы. Преимуществом данной системы является малая величина дозовой нагрузки и уменьшение времени этапа пенетрации [45]. Компьютерная программа наложения 3D-параметров КТ/МРТ на УЗ изображение в режиме реального времени в сочетании с экспериментальным использованием электромагнитного сенсора на кончике иглы позволит в недалеком будущем добиться оптимальных результатов в осуществлении доступа [46]. Также представляет интерес работа испанских ученых, посвященная разработке электромагнитной системы определения траектории доступа, предполагающая ретроградную установку проводника и антеградное проведение пункционной иглы с помощью навигационных сенсоров под эндовизуальным и УЗ контролем [47]. Данная система прошла успешное экспериментальное исследование на животных моделях в 2013 году. Также проходит тестирование «роботическая рука» для перкутанной почечной пункции в сочетании с УЗ навигацией [48]. Следующим этапом развития компьютер-ассистированной хирургии, нашедшей свое применение при лапароскопических вмешательствах, является внедрение новой технологии в перкутанной хирургии нефролитиаза. Суть процедуры следующая: во время МСКТ цветные радио-маркеры фиксируются к коже, интраоперационно они служат навигационными точками для формирования виртуальной анатомии зоны интереса. Инновационная программа, разработаннная в Научно-исследовательском центре рака (Германия), позволяет получить 3D реконструкцию КТ сканирования собирательной системы почки и окружающих органов в различных позициях пациента. Камера iPad получает изображение от стороны доступа, форматирует его и передает через беспроводную локальную сеть серверу устройства управления флюороскопическим столом. Сервер анализирует расположение маркеров относительно iPad и сопоставляет их с позицией видеои КТ-изображения. Далее сервер создает картину дополненной реальности и передает информацию на iPad [47] (рис. 7).
Рис. 7. IPad навигация.
В настоящее время после пункции заинтересованной чашечки и оптимальной установки рабочего проводника рутинно осуществляется фасциальная дилатация бужами 810 Ch с последующим определением метода формирования кожно-почечного канала. Выбор инструментария и технологии дилатации зависит от величины и конфигурации камня, его мобильности, диаметра и длины шейки чашечки, типа строения и степени ретенции ЧЛС, отечно-инфильтративных изменений эндотелия, толщины и плотности паренхимы в зоне пункции, а также величины пространства между камнем и стенкой чашечки. В большинстве случаев используется методика прогрессивного бужирования телескопическими металлическими дилататорами Alken или пластиковыми дилататорами Amplatz с последующей установкой одноименного кожуха, выбор диаметра которого определяется величиной эндоскопа [18]. Среди преимуществ кожуха можно отметить следующие: стабильность доступа, невозможность абсорбции и экстравазации ирригационной жидкости, обеспечение низкого интраренального давления, возможность извлечения крупных фрагментов и гемостатическая интубация паренхиматозного тракта. Однако необходимость смены дилататоров и их количество сопряжены с пролонгированием данного этапа и времени рентгенологического скрининга, с риском потери доступа, а также кровотечения с развитием гемотампонады ЧЛС. Данных осложнений лишена методика одномоментного доступа (one-shot), которая имеет относительные ограничения только при склеротических изменениях паранефрия и паренхимы почки. Лучшим методом дилатации на данном этапе является баллонная технология, имеющая неоспоримые преимущества в виде применения одношаговой техники, низкого риска паренхиматозного кровотечения и травматических повреждений по причине радиальной силы воздействия [20]. К наиболее значимым проблемам этапа доступа можно отнести невозможность продвижения внешнего кожуха до просвета чашечки в случаях отсутствия пространства для его проникновения, особенно при коралловидном нефролитиазе. При этом достижение просвета чашечки возможно только под эндовизуальным контролем, что при возникшем паренхиматозном кровотечении крайне затруднительно. В данной ситуации наиболее предпочтительно использование телескопических дилататоров Alken.
Представляется закономерным развитие второго этапа чрескожной технологии — дезинтеграции конкремента, основной целью которой является сокращение времени фрагментации и замена экстракции на аспирацию. Рутинно применяемые методы, такие как электрогидравлический, пневматический и даже ультразвуковой (в меньшей мере) требуют использования, зачастую продолжительной, инструментальной экстракции высокоплотных крупных фрагментов. Современные разработки оборудования, использующие энергию высокочастотного гольмиевого лазера, демонстрируют фрагментацию в «пыль», что в сочетании с автоматизированной ирригационно-аспирационной системой обеспечивает полное калькулезное освобождение без необходимости их извлечения. Стратегия фрагментации и экстракции зависит от трех равноценно-значимых факторов: 1. калькулезный фактор включает плотность, локализацию, размер и конфигурацию камня; 2. инструментальный фактор определяется калибром рабочего канала эндоскопа, диаметром внешнего кожуха и моделью нефроскопа; 3. фактор укладки пациента — положение на спине (supine pos.) предполагает позицию инструмента с наклоном вниз, что облегчает спонтанную миграцию фрагментов.
Традиционно ПНЛЛ заканчивается установкой нефростомического дренажа с целью гемостатической интубации паренхиматозного канала, обеспечения низкого внутрипросветного давления и адекватной уродинамики, исключения паранефральной экстравазации мочи и формирования уриномы, а также для перспектив осуществления прямого доступа (методика second-look) и проведения контрастного антеградного исследования. За годы применения методики использовалось множество дренирующих устройств различных размеров и модификации. Если на ранних этапах совершенствования технологии преимущественно устанавливались трубки, сопоставимые с диаметром сформированного канала, то в настоящее время наибольшее распространение получили нефростомы малого диаметра. Доказана возможность минидренирования (10−12 Ch) при инфекционном, коралловидном нефролитиазе, изначальной дилатации ЧЛС, не полном калькулезном освобождении, в случае интраоперационных осложнений (перфорация, паренхиматозное кровотечение, повреждение висцеральных органов), а также при осуществлении макси-доступов (30−36 Ch). Известно, что использование нефростомы малого диаметра (до 10−12 Ch) при доступе 30 Ch приводит к геморрагическим осложнениям только в 1% случаев [49]. В последнее время получили развитие безнефростомная и бездренажная методики, продиктованные рядом факторов — длительное заживление кожно-почечного канала при пролонгированной нефростомии, отсутствие компрессионного гемостатического эффекта и геморрагических осложнений при использовании дренажа малого диаметра, быстрое закрытие свища и спонтанный гемостаз при дислокации нефростомы в раннем послеоперационном периоде [50−51]. Преимущества данной методики (одномоментное закрытие кожно-почечного канала, уменьшение потребности в послеоперационной анальгезии, сокращение сроков госпитального периода и реабилитации, сопоставимость периоперационных осложнений по количеству, характеру и степени тяжести в сравнении с дренажной техникой) оценены рядом авторов при проведении рандомизированных исследований [52]. Уже накоплен опыт бездренажной ПНЛЛ у детей, пациентов с ожирением, старческого возраста, при коралловидном нефролитиазе, в случаях единственной почки, аномалий развития (дистопии, подковообразной почки), хронической почечной недостаточности, синхронной билатеральной процедуре [53−54]. Благодаря многоцентровым исследованиям определены критерии возможности применения метода — отсутствие инфекции мочевых путей, использование менее 2 портов, размер камня менее 3 см, время операции менее 2 часов, отсутствие осложнений (перфорация, кровотечение), полное калькулезное освобождение, отсутствие органической инфраренальной обструкции [55]. К альтернативным tubeless методам, нивелирующим риски паренхиматозного кровотечения, относятся следующие процедуры:
- · механическая компрессия кожно-почечного канала;
- · ушивание свищевого хода;
- · криоаблация паренхиматозного тракта;
- · монои биполярная коагуляция паренхиматозных сосудов;
- · аппликация абсорбируемых гемостатических материалов (фибрин, желатиновый матрикс с тромбином и без) [56−57].
Изучение проблем перкутанной хирургии нефролитиаза продолжается и по сей день. Что же нас ждет в будущем, какие технологические разработки и инструментальные усовершенствования позволят решить такие существующие проблемы перкутанной хирургии нефролитиаза, как выбор оптимально-физиологического положения пациента на операционном столе, уменьшение риска респираторных и кардиологических осложнений, увеличение эффективности и безопасности доступа, возможность монопортовой техники, скорость фрагментации и экстракции, полнота элиминации, необходимость дренирования, низкая доза облучения, профилактика осложнений (полноценный гемостаз, мочевая инфекция)?
Новшества должны коснуться всех этапов ПНЛЛ, от пункции и навигации до дренирования или клеевой тампонады паренхиматозного канала. Необходимость дальнейшего развития метода также продиктована определенным спектром наиболее часто встречающихся осложнений и особенностями периоперационного периода.
Немного пофантазируем…
Давайте представим 20… год. В больницу поступает пациент с диагнозом коралловидный камень почки. Пациент после предоперационной подготовки попадает в операционную будущего. Медицинский персонал укладывает пациента на операционный стол с окном для пункции в положение лежа на спине. Ассистент подводит роботическую установку к пациенту. Хирург, находясь в пультовой и управляя джойстиком, расположенным на дистанционном пульте управления, точными движениями манипулятора робота с фиксированной иглой и сложным механизмом обратной связи проводит пункцию полостной системы почки (рис. 8).
Рис. 8. Роботизированное устройство для пункции при перкутанной нефролитотомии [58].
При этом навигация осуществляется с помощью компьютерной программы, позволяющей интегрировать 3D-параметры КТ/МРТ на 3D сонографическое изображение в режиме реального времени и отслеживать положение иглы по отношению к чашечке-мишени и корректировать продвижение иглы при ее отклонении. Формирование пункционного доступа проводится с помощью баллонного дилататора с наличием в центральной части просвета с изменяемым диаметром канала для проведения оптики и инструментов. С помощью лазерного дезинтегратора производится фрагментация камней в мелкодисперсную пыль. Автоматизированная ирригационно-аспирационная система подает подогретую жидкость и аспирирует каменную мелкодисперсную взвесь, контролируя давление в полостной системе почки. Закрытие пункционно-дилатационного доступа производится с помощью клеевых материалов.
Таким образом, учитывая современное состояние проблемы, мы предполагаем, что перспективными направлениями будущего перкутанной техники могут быть:
- · сочетанные навигационные технологии с использованием данных МСКТ, МРТ, рентгеновского и УЗ сканирования на этапе осуществления доступа и формирования кожно-почечного канала;
- · использование дистанционных роботизированных технологий на этапе дезинтеграции и экстракции камня;
- · применение автоматизированной подачи подогреваемого раствора и аспирации фрагментов при поддержании низкого внутриполостного давления;
- · новые технологии литодеструкции с использованием лазерной энергии в режиме абляции и микрофрагментации;
- · использование гибкой цифровой нефроскопии с целью оптимизации доступа в труднодоступные зоны ЧЛС и полного калькулезного освобождения;
- · сочетание антеградных и ретроградных интраренальных технологий;
- · термальные или биологические методы паренхиматозного гемостаза и закрытия кожно-почечного свища;
- · технологические разработки и усовершенствования инструментария (баллонный кожух-дилататор с изменяемым диаметром (просветом), трансформирующийся мочеточниковый катетер в стент, конструктивное изменение операционного стола для оптимального и физиологического положения пациента и др.).
- 1. Аляев Ю. Г., Григорян В. А., Руденко В. И., Григорьев Н. А., Еникеев М. Э., Сорокин Н. И. Современные технологии в диагностике и лечении мочекаменной болезни. М.: Литтерра, 2007. 144 с.
- 2. Кривонос О. В., Скачкова Е. И., Малхасян В. А., Пушкарь Д. Ю. Состояние, проблемы и перспективы развития Российской урологической службы. Вестник Российского общества урологов. 2012:2.
- 3. Аляев Ю. Г. Мочекаменная болезнь. Современные методы диагностики и лечения. М: ГЭОТАР — Медиа, 2010. 103 с.
- 4. Okeke Waingankar N, Hayek S, Smith AD, Okeke Z. Calyceal diverticula: a comprehensive review. Rev Urol 2014;16(1): 29−43.
- 5. Paik ML, Resnick MI. Is there a role for open stone surgery? Urologic Clinics 2000; 27(2):323−331
- 6. Donaldson JF, Lardas M, Scrimgeour D, Stewart F, MacLennan S, Lam TB, et al. (2015) Systematic review and meta-analysis of the clinical effectiveness of shock wave lithotripsy, retrograde intrarenal surgery, and percutaneous nephrolithotomy for lower-pole renal stones. Eur Urol 2015;67(4):612−616
- 7. Мочекаменная болезнь в «Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов». 2011. 28−31с.
- 8. Bloom DA, Morgan JR, Scardino PL. Thomas Hillier and percutaneous nephrostomy. Urology 1989; 33:346−350
- 9. Israel J, Israel W. Chirurgie der Niere und des Harnleiters. Thieme, Leipzig, 1925. 222 p.
- 10. Rupel E, Brown R. Nephroscopy with remowal of stone following nephrostomy for obstructive calculus anuria. J Urol 1941;46:177−182
- 11. Ainsworth WL, Vest SA. The differential diagnosis between renal tumors and cysts. J Urol 1951;66(6): 740−749
- 12. Seldinger SI. Catheeter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta radiol 1953;39(5): 368−376
- 13. Goodwin WE, Casey WS, Woolf W. Percutaneous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis. JAMA 1955;157:891−894
- 14. Sachse H. Erfahrungen mit der Electrolithotripsie. Verh Deutsche Ges Urologie 1970;23:171−173
- 15. Pedersen JF. Percutaneous nephrostomy guided by ultrasound. J Urol 1974;112:157−159
- 16. Fernstrom I, Johannson B. Percutaneous pyelolithotomy: a new extraction technique. Scand J Urol Nephrol 1976;10:257−259
- 17. Kurth KH, Hohenfellner R, Altwein J. Ultrasound litholapaxy of a staghorn calculus. J Urol 1977;117:242−243
- 18. Alken P. The telescope dilators. World J Urol 1985;3:7−10
- 19. Rusnak B, Castaneda-Zuniga W, Kotula F. An improved dilator system for percutaneous nephrostomies. Radiology 1982; 144:174
- 20. Clayman RV, Castaneda-Zuniga W, Hunter DW. Rapid balloon dilatation of the nephrostomy tract for nephrostolithotomy. Radiology 1983;147:884−885
- 21. Segura W, Patterson OE, Le Roy AJ. Percutaneous removal of kidney stones: review of 1000 cases. J Urol 1985; 1134:1077−1081
- 22. Морозов А. В. Мартов А.Г. Удаление камней почек и мочеточников через нефростомический свищ. Урология и нефрология 1985;4:30−32.
- 23. Supine percutaneous nephrolithotomy and ECIRS: the new way of interpreting PNL. [Editors Scoffone CM, Hoznek A, Cracco CM]. Springer-Verlag, France. 2014
- 24. Valdivia JD, Valle J, Villarroya S, LУPEZ JA, BAYO A, LANCHARES E, et al. Why is percutaneous nephroscopy still performed with the patients prone? J Endourol 1990; 4:269−272
- 25. Desai M, Ganpule A, Manohar T. ''Multiperc'' for complete staghorn calculus. t om y J Endourol 2008;22(2):267−271 J Endourol 2008;22:1831−1833
- 26. Turk C, Knoll T, Petrik A. Guidelines on urolithiasis, European Association of Urology. 2012: 102 p. URL: https://uroweb.org/wp-content/uploads/20_Urolithiasis_LR-March-13−2012.pdf
- 27. Хинман Ф. Оперативная урология. Атлас. М.: ГЭОТАР — Медиа, 2001. 1192 с.
- 28. Marberger M, Stack I, Hruby W. Percutaneous litholapaxy of renal calculi with ultrasound. Eur Urol 1982;8:236−242
- 29. Korth K. A new percutaneous pyeloscope with permanent irrigation. BJU Suppl 1983:31−33
- 30. Мартов А. Г., Ергаков Д. В., Серебрянный С. А., Дзеранов Н. К., Лисовченко С. А. Перкутанная хирургия коралловидного нефролитиаза в эпоху ДЛТ. Материалы Пленума правления Российского общества урологов (Сочи, 28−30 апреля 2003). М., 2003, C. 411−412.
- 31. Handa RK, Evan AP, Willis LR, Connors BA, Gao S, Kim SC, et al. Time — course for recovery of renal function after unilateral (single-tract) percutaneous access in the pig. J Endourol 2010;24(2):283−288.
- 32. Unsal A, Koca G, Resorlu B, Bayindir M, Korkmaz M. Effect of percutaneous nephrolithotomy and tract dilatation methods on renal function: assessment by quantitative single-photon emission computed tomography of technetium — 99m — dimercaptosuccinic acid uptake by the kidneys. J Endourol 2010; 24(9):1497−1502
- 33. De La Rosette J, Assimos D, Desai M, Gutierres J, Lingeman J, Scarpa R, et al. The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy Global Study: indications, complications and outcomes in 5803 patients. J Endourol 2011;25(1): 11−17
- 34. Ozden E, Mercimek MN, Bostanci Y, Yakupoglu YK, Sirtbas A, Sarikaya S. Long-term outcomes of percutaneous nephrolithotomy in patients with chronic kidney disease: a single-center experience. Urology 2012;79(5):990−994
- 35. Allen D, O’Brien T, Tiptath R, Glass J. Defining the Learning Curve for percutaneous nephrolithotomy. J Endourol 2005;19(3):279−282.
- 36. Schilling D, Gakis G, Walcher U, Stenzl A, Nagele U. The learning curve in minimally invasive percutaneous nephrolitholapaxy: a 1-year retrospective evaluation of a novice and an expert. World J Urol 2011;29(6):749−753
- 37. Tepeler A, Binbay M, Yuruk E, Sari E, Kaba M, Muslumanoglu AY, et al. Factor affecting the fluoroscopic screening time during percutaneous nephrolithotomy. J Endourol 2009;23(11):1825−1829
- 38. Desai M. Ultrasonography-guided punctures — with and without puncture guide. J Endourol 2009;23:1641−1643
- 39. Ritter M, Krombach P, Michel MS. Percutaneous stone removal. Eur Urol Suppl 2011;10:433−439
- 40. Kawahara T, Ito H, Terao H, Yoshida M, Ogawa T, Uemura H, Kubota Y, Matsuzaki J. Ureteroscopy assisted retrodrade nephrostomy: a new technique for percutaneous nephrolithotomy. BJU Int 2012;110:588−590
- 41. Portis AJ, Laliberte MA, Drake S, Holtz C, Rosenberg MS, Bretzke CA. Intraoperative fragment detection during percutaneous nephrolithotomy: evaluation of high magnification rotational fluoroscopy combined with aggressive nephroscopy. J Urol 2006;175:162−166
- 42. Boctor EM, Choti MA, Burdette EC, Webster RJ. Three-dimensional ultrasound-guided robotic needle placement: an experimental evaluation. Int J Med Robot Comput Assist Surg 2008;4:180−191
- 43. Mozer P, Conort P, Leroy A, Baumann M, Payan Y, Troccaz J, et al. Aid to percutaneous renal access by virtual projection of the ultrasound puncture tract onto fluoroscopic images. J Endourol 2007;21:460−465
- 44. Hernandez DJ, Sinkov VA, Roberts WW, Allaf ME, Patriciu A, Jarrett TW, Kavoussi LR, Stoianovici D. Measurement of bio-impedance with a smart needle to confirm percutaneous kidney access. J Urol 2001;166:1520−1523
- 45. Ritter M, Rassweiler MC, Haecker A, Michel MS. Laser-guided percutaneous kidney access with the UroDyna-CT: first experience of three-dimensional puncture planning with an ex-vivo model. World J Urol 2013;31:1147−1151
- 46. Appelbaum L, Solbiati L, Sosna J, Nissenbaum Y, Greenbaum N, Goldberg SN. Evaluation of an electromagnetic image-fusion navigation system for biopsy of small lesions: assessment of accuracy in an in vivo swine model. Acad Radiol 2013; 20:209−217
- 47. Mьller M, Rassweiler MC, Klein J, Seitel A, Gondan M, Baumhauer M, et al. Mobile augmented reality for computer-assisted percutaneous nephrolithotomy. Int J Comput Assist Radio Surg 2013;8:663−675
- 48. Challacombe B, Patriciu A, Glass J, Aron M, Jarrett T, Kim F, et al. A randomized controlled trial of human versus robotic and telerobotic access to the kidney as the first step in percutaneous nephrolithotomy. Comput Aided Surg 2005;10:165−171
- 49. De Sio M, Autorino R, Quattrone C, Giugliano F, Balsamo R, D’Armiento M. Choosing the nephrostomy size after percutaneous nephrolithotomy. World J Urol 2011;29:707−711
- 50. Shen P, Liu Y, Wang J. Nephrostomy tube-free versus nephrostomy tube for renal drainage after percutaneous nephrolithotomy: a systematic review and meta-analysis. Urol Int 2012;88:298−306
- 51. Сrook TJ, Lockyer CR, Keoghane SR, Walmsley BH. otally tubeless percutaneous nephrolithot om y J Endourol 2008;22(2):267−271
- 52. Agrawal MS, Agrawal M. Tubeless percutaneous nephrolithotomy. Indian Urol 2019;26:16−24
- 53. Falahatkar S, Khosropanah I, Roshani A, Neiroomand H, Nikpour S, Nadjafi-Semnani M, et al. Tubeless percutaneous nephrolithotomy for staghorn stones. J Endourol 2008 22:1447−1451
- 54. Aghamir SM, Hamidi M, Aloosh M, Mohammadi A, Nikoobakht MR, Meysamie A Efficacy and morbidity following PCNL in patients with renal anomalies: the outcome from a randomized study comparing different imaging modalities for assessment. Minerva Urol Nefrol 2011;63:207−212
- 55. Wang J, Zhao C, Zhang C, Fan X, Lin Y, Jiang Q. Tubeless vs standard percutaneous nephrolithotomy: a meta-analysis. BJU Int 2011;109:918−924
- 56. Li R, Louie MK, Lee HJ, Osann K, Pick DL, Santos R. Prospective randomized trial of three different methods of nephrostomy tract closure after percutaneous neprolithotripsy. BJU Int 2010;107:1660−1665
- 57. Choe CN, L’Esperance JO, Auge BK. The use of adjunctive hemostatic agents for tubeless percutaneous nephrolithotomy. J Endourol 2009 23:1733−1738
- 58. Rodrigues PL, Rodrigues NF, Fonseca J, Lima E, Vilaзa JL. Kidney Targeting and Puncturing During Percutaneous Nephrolithotomy: Recent Advances and Future Perspectives J Endourol 2013;27: 826−834