Сахарный діабет і вагітність

Сахарный діабет і вагітність .

К сьогоденню чітко простежується тенденція до підвищення числа вагітних, хворих на цукровий діабет. За даними спеціалізованих установ число пологів в жінок з на цукровий діабет рік у рік зростає. Частота пологів при цукровому діабеті становить 0,1% - 0,3% від загальної кількості. Існує думка, що зі ста вагітних приблизно в 2−3 є вуглеводного обміну .

Проблема цукрового діабету і беремнности перебуває у центрі уваги акушерів, ендокринологів і неонатологів, оскільки ця патологія пов’язані з великою кількістю акушерських ускладнень, високої перинатальної захворюваністю і смертністю і несприятливими наслідками здоров’я матері і дитини. Цукровий діабет — захворювання, в патогенезі якого абсолютний чи відносний недолік інсуліну в організмі, викликає порушення обміну речовин і патологічні зміни у різних органах і тканинах .

Известно, що інсулін є анаболическим гормоном, що його утилізації глюкози і биосинтезу глікогену, ліпідів, білків. При інсулінової недостатності порушується використання глюкози зростає її продукція, у результаті розвивається гипергликемия — основний діагностичний ознака цукрового діабету .

Углеводный обмін при фізіологічної вагітності змінюється відповідно до великими потребами зростаючого плоду у енергетичному метериале, головним образів в глюкозі. Нормальна вагітність характеризується зниженням толерантності до глюкозі, зниженням чутливості до інсуліну, посиленим розпадом інсуліну і збільшенням циркуляції вільних жирних кислот. Зміни вуглеводного обміну пов’язані із впливом плацентарних гормонів: плацентарного лактогена, естрогенів, прогестерону, і навіть кортикостероїдів. Завдяки липолитическому дії плацентарного лактогена в організмі вагітної підвищується рівень вільних жирних кислот, що використовуються енергетичних витрат матері, цим зберігається глюкоза для плоду. За характером зазначені зміни вуглеводного обміну більшістю дослідників розцінюються як подібні до змінами при цукровому діабеті. Тому вагітність сприймається як диабетогенный чинник .

В клініці прийнято розрізняти явний діабет вагітних, транзиторный, латентний, особливу групу становлять вагітні з загрозливим діабетом .

Диагностика явного діабету у вагітних полягає в наявності гипергликемии і глюкозурии при дослідженні ортотолуоидиновым методом натщесерце. Вирізняють три рівня тяжкості діабету. Легка форма — рівень цукру на крові натщесерце вбирається у 6,66 ммоль/л, відсутня кетоз .

Нормализация гипергликемии досягається дієтою. Діабет середньої важкості - рівень цукру на крові натщесерце вбирається у 12,21 ммоль/л, кетоз відсутня чи усувається при дотриманні дієти. При важкому діабеті рівень цукру на крові натщесерце перевищує 12,21 ммоль/л, спостерігається тенденція до розвитку кетоза. Нерідко відзначаються судинні поразки — ангиопатии (артеріальна гіпертонія, ішемічна, хвороба міокарда, трофічні виразки гомілок), ретинопатії, нефропатія (діабетик нефроангиосклероз) .

До 50% випадків захворювання в вагітних становить транзиторный діабет. Ця форма діабету пов’язані з вагітністю, ознаки захворювання зникають ж після пологів, можливо поновлення діабету при повторної вагітності. Вирізняють латентний чи субклинический діабет, у якому можуть відсутні клінічні його ознаки і діагноз встановлюється по зміненої пробі на толератность до глюкозі .

Заслуживает уваги група вагітних, які мають є ризик захворювання діабетом. До них ставляться жінки, мають діабетиків у ній; народивши дітей із массай тіла понад 4500 грам; вагітні з надлишкової масою тіла, глюкозурией. Виникнення глюкозурии у вагітних пов’язані з зниженням брунькового порога глюкози .

Полагают, що передвиборне збільшення проникності нирок для глюклзы зумовлено дією прогестерону. Майже в 50% вагітних при ретельному обстеженні можна виявити глюкозурию. Усім вагітним цієї групи необхідно проводити визначення цукру крові натщесерце й і при отриманні цифр вище 6,66 ммоль/л показано проведення проби на толерантність глюкозі. Зазвичай використовується наступна методика: визначається рівень цукру на крові натщесерце й через 30,60,120,180 хвилин після прийому 50−100 грам глюкози (залежно від безлічі тіла вагітної) в 250 мл води .

Параллельно досліджується добова сеча утримання цукру .

Все вагітні з виявленими порушеннями толерантності до глюкозі би мало бути взято на облік. Їм призначається дієта, бідна вуглеводами, після чого проводиться повторна проба на толерантність глюкозі. При виявленні її порушень і натомість дієти призначаються у разі потреби невеликі дози інсуліну. У перебігу вагітності необхідно повторне дослідження гликемического і глюкозурического профілю .

Нередко на початку розвитку діабету спостерігаються такі клінічні прояви хвороби: відчуття сухості в роті, спрагу, полиурия (часті і стрімкі сечовипускання), підвищений апетит поруч із схудненням і загальної слабкістю. Нерідко спостерігається шкірний сверблячка, переважно у області зовнішніх статевих органів, пиорея, фурункульоз .

Дибет під час вагітності в всіх хворих протікає однаково. Приблизно у 15% хворих протягом усього вагітності особливих змін залишилися у картині захворювання не відзначається. Ідеться, переважно, легких форм діабету .

В більшості випадку виявляється три стадії изменнения клініки діабету. Перша стадія починається з десятьма тижня баременности і радіомовлення продовжується 2−3 місяці. Ця стадія характеризується підвищенням толерантності до глюкозі, зміненої чутливістю до інсуліну .

Наблюдается поліпшення компенсації диабета, что може супроводжуватися гипогликемическими комами. Виникає потреба зменшення дози інсуліну на 1/3. Друга стадія виникає на 24−28 тижня вагітності, настає зниження толерантності до глюкозі, що нерідко проявляється прекоматозным станом чи ацидозом, у зв’язку з із чим необхідно збільшення дози інсуліну. У багатьох спостережень за 3−4 тижня до пологів спостерігається поліпшення стану хворий. Третя стадія змін пов’язана з тими пологами і послеродовым періодом. У процесі пологів є небезпека виникнення метаболічного ацидозу, який швидко може перейти в діабетик. Відразу ж після пологів толерантність глбюкозе підвищується. У період лактиции потреба у інсуліні нижче, як на вагітності .

Причины зміни течії діабету у вагітних остаточно не встановлено, але безсумнівно вплив змін балансу гормонів, обумовлене вагітністю .

На вуглеводний обмін у вагітної впливає підвищена секреція кортикостероїдів, естрогенів і прогестерону. Особливого значення надається плацентарному лактогену, що є антагоністом інсуліну, ще, виявлено, чтол концентрація плацентарного лактогена у брерменных з сахароным діабетом вище, ніж в здорових .

В останніми тижнями вагітності зниження рівня глюкози в материнському організмі пов’язують із посиленням функції инсулярного апарату плоду і зростаючим споживанням глюкози, пероеходящей з материнським організмом .

Следует відзначити, що інсулін через плаценту не проникає, тоді як глюкоза легко йде від матері до плоду і навпаки, залежно від градієнта концентрації .

Большое впливом геть протягом діабету у вагітних надає зміна функції нирок, а саме зменшення реабсорбции цукру на нирках, яке починається з 4−5 місяців вагітності, і порушення функцій печінки, що сприяє розвитку ацидозу .

Влияние вагітності таких ускладнення важкого цукрового діабету, як судинні поразки, ретинопатия і нефропатія, переважно несприятливо. Збільшення судинних захворювань практикується в 3% хворих, погіршення ретинопатії - завдовжки тридцять п’ять%. Найбільш несприятливо сочтание вагітності і діабетичної нефропатії, так як часто спостерігається розвиток пізнього токсикозу і багатократні загострення пиелонефрита .

Течение вагітності при цукровому діабеті супроводжується поруч особливостей, які найчастіше є результатом судинних ускладнень в і залежить від форми захворювання і рівня компенсації порушень вуглеводного обміну .

Наиболее частими ускладненнями є мимовільна передчасне переривання вагітності, пізні токсикози, многоводие, запальні захворювання сечовивідних шляхів. Частота самовільного переривання вагітності коштує від 15 до 31%, частіше спостерігаються пізні викидні у найкоротші терміни 20−27 недль .

Высокая частота пізніх токсикозов (30−50%) У цих вагітних пов’язані з великою кількістю певних чинників генерализованное поразка судин, діабетична нефропатія, порушення маточно-плацентарного кровообігу, многоводие, інфекція сечостатевих органів .

В більшості випадку токсикоз починається до 30 тижня вагітності, переважати клінічними симптомами є гіпертонія і набряки. Важкі форми пізнього токсикозу спостерігаються переважно в хворих на тривалим і важким діабетом. Однією з основних шляхів профілактики пізніх токсикозов є компенсація цукрового діабету з ранніх термінів, у своїй частота розвитку нефропатії знижується до 14%. Терапія пізнього токсикозу при цукровому діабеті має низку особливостей .

При розвитку пізнього токсикозу поруч із инсулиноі дієтотерапією повинні дотримуватися загальні принципи лікування цієї патології вагітності. Проте наявність цукрового діабету вимагає обережного застосування нейролептитческих коштів (дроперидол, аміназин), при нахили до гипогликемии ці препарати не рекомендуються. До сформування лечебно-охранительного режиму У цих вагітних доцільно застосовувати димедрол (0,03 р 1−3 десь у добу) .

Широко використовується сульфат магнію в індивідуально підібраних дозах. Диуретическая терапія повинно бути малими дозами і короткочасно, за умов дотримання постільного режиму і малосолевой діабетичної диеты7 Переважно призначати фуросемид по 0,02−0,04 р щодня протягом 2−3 днів. Призначаються гіпотензивних і спазмолитические кошти: папаверин, но-шпа, дибазол. Противопоказаны розвантажувальні дні і натомість інсулінотерапії. З огляду на схильність до ацидозу необхідна ощелачивающая терапія .

Специфическим ускладненням вагітності при цукровому діабеті є многоводие, яке зокрема у 20−30% випадків. Многоводие асоціюється з пізнім токсикозом, уродженими каліцтвами плоду і високої перинатальної смертністю до 29% .

Развитие многоводия пояснюють високої концентрацією глюкози в навколоплідних водах. У вона найчастіше постільного режиму та компенсацію діабету сприяють зниження кількості навколоплідних вод .

Серьезным ускладненням є інфекція сечовивідних шляхів у 16% з онкозахворюваннями та гострий пієлонефрит у 6%. Поєднання діабетичної нефропатии, пиелонефрита й пізнього токсикозу роблять прогноз для матері та плоду дуже поганим .

Акушерские ускладнення (слабкість пологових сил, асфіксія плоду, вузький таз) в хворих діабетом зустрічаються набагато частіше, ніж в здорових, що з такими моментами: частим достроковим перериванням вагітності, наявністю великого плоду, многоводия, пізнього токсикозу .

Послеродовой період часто має инфенкционные ускладнення .

В час материнська смертність при цукровому діабеті зустрічається рідко й зокрема у випадках важких судинних порушень .

Дети, народжені жінками з на цукровий діабет, мають отличительнын особливості, так як і періоді внутрішньоутробного розвитку перебувають у особливі умови — гомеостаз плоду порушений внаслідок гипергликемии в, гиперинсулинизма і хронічною гіпоксії в плоді. Новонароджені відрізняються зі свого зовнішнім виглядом, адаптаційним схильностям і особливостям метаболізму. Характерною ознакою є велика маса тіла при народженні, яка відповідає терміну внутрішньоутробного розвитку, і зовнішній кушингоидный образ, рахунок збільшення маси жировій тканини. Є зміни внут ренних органів; гіпертрофія острівців підшлункової залози, підвищення розміру серця, зменшення ваги мозку і зобной залози. У функціональному відношенні новонароджені відрізняються незрілістю ороганов і систем. У новонароджених відзначається виражений метаболічний ацидоз разом із гіпоглікемію. Часто спостерігаються респіраторні розлади, висока перинатальна смертність — до 5−10%, частота уроджених аномалій становить 6−8%. Найчастіше спостерігаються пороки розвитку серцево-судинної і центральної нервової системи, пороки кісткової системи. Недорозвиток частині тулуба і кінцівок (синдром каудальной регресії) трапляється тільки при цукровому діабеті .

Врачебная тактика під час вагітних при цукровому діабеті має базуватися на таких положеннях. Ретельне обстеження відразу після встановлення факту вагітності для вирішення питання допустимості збереження вагітності: повна компенсація діабету, призначення дієти і інсулінотерапії; профілактика і терапія ускладнень бюеременности; раціональний вибір терміну і способу пологів, спеціалізований те що за новонародженим .

Противопоказаниями продовжити вагітності є: 1) наявність цукрового діабету в обох батьків; 2) инсулинорезистентный діабет з похилістю до кетоацидозу; 3) ювенільний діабет, ускладнений ангиопатией; 4) поєднання цукрового діабету і активного туберкульозу; 5) поєднання цукрового діабету і резус-конфликта .

В разі сохроанения вагітності головною умовою є повна компенсація діабету. Численними дослідженнями показано, що мінімальна перинатальна смертність, і захворюваність дітей спостерігаються групи вагітних, у результаті компенсації діабету добові коливання цукру на крові не перевищували 5,55−8,325 ммоль/л (100−150 мг%). У лікуванні цукрового діабету важливого значення має дієта, спрямовану нормалізацію вуглеводного обміну. У основу харчування покладено дієта N 9, по Певзнеру, куди входять нормальне зміст повноцінних білків (120 р); обмеження жирів до 50−60 р і вуглеводів до 300−500 р які з винятком цукру, меду, варення, кондитерських виробів. Загальна калорійність добового раціону повинна бути 2500−3000 Ккал. Під час упорядкування дієти в домашніх умов рекомендувати таблицю еквівалентів, з хлібної одиниці, рівної 12 р вуглеводів. Дієта має бути повноцінною щодо вітамінів. Доцільно призначення аскорбінової кислоти до 200−300 мг. Їжу необхідно ухвалити 5−6 разів у добу. Необхідно суворе відповідність між ін'єкцією інсуліну і прийомом їжі за часом .

Все хворих із на цукровий діабет під час вагітності повинні будуть отримувати інсулін. Більшість авторів рекомендують застосовувати комбінацію інсуліну швидкого й пролонгованої дії .

Пероральные антидіабетичні препарати годі було застосовувати під час вагітності .

Для встановлення дозування інсуліну необхідно вимірювати денні коливання цукру на крові (натщесерце й ще 4 порцій протягом дня), визначати глюкозурию і рівень ацетону в 3−4 порцій сечі на добу .

Инсулин призначається в дозах, які підтримати кількість цукру лише на рівні 5,55−8,325 ммоль/л (100−150 мг%) і призводили до відсутності гликозурии і кетонурии. З огляду на мінливість потреби у інсуліні протягом вагітності, необхідно госпіталізувати вагітних щонайменше 3 раз: з першого зверненні до лікаря, при 20−24 нед вагітності, коли найчастіше змінюється потреба у інсуліні, і за 32−36 нед, коли нерідко приєднується пізній токсикоз вагітних і потрібно ретельний контролю над станом плоду. Під час цієї госпіталізації вирішується питання про терміни і способі пологів .

Вне цих термінів стаціонарного лікування хвора повинна бути під систематичним наглядом акушера і ендокринолога, у першій половині вагітності 1 разів у 2 тижня, у другій половині - щотижня .

Одним за складних питань є вибір терміну пологів, позаяк у зв’язки України із наростаючою плацентарної недостатністю є загроза антенатальной загибелі плоду й те водночас плід при цукровому діабеті в відрізняється вираженої функціональної незрілістю .

Донашивание вагітності припустимо при неускладненому перебігу її й відсутності ознак страждання плоду .

Большинство клініцистів вважають за необхідне дострокове пологове вирішення, оптимальними вважаються терміни від 35-ї до 38-ї тижня .

Выбор методу пологів може бути індивідуальним з урахуванням стану матері, плоду і акушерського анамнезу .

При віданні пологів через природні пологові шляху необхідно враховувати великі розміри плоду, у результаті пропорція між розмірами таза матері та голівки і плічок плоду згорнуто виникають труднощі при вывадении плічок. Часто ускладнення пологів первинної і вторинної слабкістю пологових сил вимагає своєчасної корекції .

Следует звернути увагу, що з жінок із тривалим течією діабету частенько зустрічається поперечно-суженный таз .

В пологах і за операції кесаревого розтину триває інсулінотерапія. У зв’язку з лабильностью обмінних процесів необхідно використовувати простий інсулін під контролем визначення цукру на крові кожні 4−5 годин. Частота операції кесарева перерізу в хворих на цукровий діабет сягає 50% .

Новорожденные від матерів з на цукровий діабет, попри велику масу тіла, розглядаються як недоношені, що потребують спеціальному догляді. У перші години життя увагу має бути звернуто на виявлення і боротьбу з респіраторними розладами, гіпоглікемію, ацидозом, ураженнями центральної нервової систенмы .

Тщательный контролю над станом вагітної, компенсація порушень вуглеводного обміну, попередження і лікування ускладнень вагітності, вибір найбільш раціонального терміну і методу пологове вирішення, і навіть виходжування новонароджених дозволило помітно поліпшити акушерські показники спеціалізованих по діабету установ .

Список литературы

М.М.Шехтман, Т. П. Бархатова «Захворювання внутрішніх органів прокуратури та вагітність. «Медицина, 1982 г .

И.М.Грязнова, В. Г. Второва «Цукровий діабет і вагітність «Медицина, 1985 р .