Неотложные стану при хронічному алкоголизме

Неотложные стану при хронічний алкоголізм.

Эпидемиологические дослідження останніх років свідчать, що попри поширеність в Росії різних наркоманій, захворюваність на хронічний алкоголізм продовжує залишатися високої (Е.А.Кошкина, 1993). З іншого боку, серед хворих цієї групи є тенденція до неухильному зростання кількості критичних, загрожують життю станів, потребують негайної інтенсивної терапії. Ця закономірність відзначалася вже на початку 90-х призвела до про необхідність виді-лення нового напрями — невідкладної наркології. Впродовж минулих років значні кроки було зроблено як і теоретичної області, і у практичної, вивчені клініка і патогенез наркологічних захворювань, особливості формування та розвитку невідкладних станів, було знайдено зв’язок між клінікою хвороби та порушенням обміну нейромедиаторов в ЦНС, доведено роль імунної системи та генетичних чинників в патогенезі невідкладних наркологічних станів (И.П.Анохина, 1990). Значно розширилися можливості лікаря — розробили нові терапевтичні підходи на лікування невідкладних станів в наркології, впроваджено у практику нові методи лікування, передусім эфферентная терапія, з’явилися нові лікарських препаратів. Нині ми виділяємо дев’ять груп невідкладних станів в наркології: 1) виражена інтоксикація різної етіології (алкоголем, наркотиками та інші психоактивными речовинами); 2) інтоксикаційні психози внаслідок зловживання різними психоактивными речовинами; 3) важкий абстинентный синдром; 4) гострі алкогольні та інші психози; що ускладнюють відповідний абстинентный синдром; 5) наркологічні захворювання, які відбуваються і натомість вираженої супутньої соматичної патології; 6) виражене патологічне потяг до психоактивному речовини; 7) на окрему групу можна назвати такі стану, що охоплюють наркологічних хворих на ході стаціонарного лікування, як побічні явища і ускладнення при проведеної терапії (нейролептический синдром), тут також розглядаємо резистентність до проведеної терапії; 8) судомні стани в хворих на хронічний алкоголізм, токсикоманиями і наркоманиями; 9) змішані стану. Для кожної групи запропоновані терапевтичні підходи і розроблено схем лікування (Н.В.Стрелец, С. И. Уткин, 2000). Повертаючись до проблеми невідкладних станів в хворих алкоголізмом, слід підкреслити крайнє розмаїтість їх клінічних проявів. Алкоголізм — єдине захворювання, у якому зустрічаються невідкладні стану всіх дев’яти групп.

Алкогольная інтоксикація Острая алкогольна інтоксикація характеризується початковим періодом порушення ЦНС, сменяющимся гнобленням, що може досягати ступеня наркозу і коми. Період порушення при алкогольної інтоксикації найбільш тривалий проти дією інших психотропних коштів. По клінічним проявам розрізняють три ступеня алкогольної інтоксикації - легка (1−2% у крові), середня (3−4% у крові), важка (6−7% у крові). Алкогольна інтоксикація середній і легкому ступені спеціальної терапії не вимагає за винятком поодиноких випадків атипового і патологічного сп’яніння, які треба розцінювати як інтоксикаційні психози. Для алкогольної інтоксикації тяжкого ступеня характерні гноблення свідомості (глибока оглушенность, сомноленция, сопор чи кулі) і вегетативних функцій (артеріальна гипотензия, гіпотермія, блідість і синюшність шкіри слизових, холодний липкий піт), пасивне становище тіла, запах алкоголю на повітрі видиху, брадипноэ, частий і свій слабкий пульс. Можливі судоми, аспірація блювотних мас, ларингоспазм, зупинка дихання. Основні завдання терапії хворих на гострої алкогольної інтоксикації тяжкого ступеня, при атипичном і патологічному сп’янінні - швидке виведення алкоголю з організму, підтримку життєво важливих функцій, купірування возбуждения.

Алкогольный абстинентный синдром Возникает в хворих на хронічний алкоголізм на другий стадії після тривалих запоїв, характеризується наявністю психічних, вегетативних, неврологічних і соматичних розладів. Ступінь виразності всіх згаданих порушень залежить від стадії, тривалості запою, кількості і забезпечення якості вживаних спиртних напоїв. Хронічні соматичні і неврологічні захворювання також посилюють інтенсивність абстинентных розладів. Інтенсивної терапії вимагають хворих із важко протекающим абстинентным синдромом, ні з синдромом скасування і натомість вираженої супутньої соматичної патології. Для хворих на важким алкогольним абстинентным синдромом характерні розбитість, слабкість, пітливість, біль голови, запаморочення, серцебиття, біль у серці, відсутність апетиту, жага, метеоризм. Також спостерігаються пригніченість, дратівливість, тривога, тремор рук, століття, мови, активне потяг алкоголю, неспокійний сон чи безсоння, нічні страхи, ідеї винності й стосунку, суїцидальні думки. Останні характеризуються судомні напади. Основні завдання терапії хворих на алкогольним абстинентным синдромом — виведення з організму токсинів экзоі ендогенного походження з допомогою методів інтраі экстракорпоральной детоксикації, купірування вегетативних, соматичних, неврологічних і психічні розлади, підтримку життєво важливих функций.

Острые алкогольні психози В літературі також співіснує термін «металкогольные психози », аби підкреслити, що вони розвиваються внаслідок тривалої алкогольної інтоксикації, яка уражує внутрішніх органів і обмін загалом. Поділ алкогольних психозів деякі форми складає основі клінічної картини й течії. Вирізняють предделириозные стану, алкогольні делирии, галлюцинозы, до них також відносять алкогольну епілепсію. Поруч із наведеними клінічними формами алкогольних психозів часто зустрічаються психози, у структурі яких співіснують чи послідовно змінюють одне одного різні синдромальные стану. У разі свідчать або про перехідних синдромах, або про послідовних етапах патологічного процесу. Алкогольный делирий (біла гарячка — Delirium tremens) — найчастіше зустрічається алкогольний психоз, протекающий з моторної ажитацией, різноманітними ілюзіями і галюцинаціями, дезориентировкой, хибними пізнаваннями, поєднанням страху з гумором, тремором, безсонням, гипертермией, тахикардией і потливостью. Зазвичай делирий розвивається не раніше як за 5, а зазвичай через 8−10 років систематичного споживання алкоголю. Зв’язок його зі складним і тривалим споживанням алкоголю підлягає сумніву. Переважна більшість перших алкогольних делириев складали вік 40−50 років, проте постійно спостерігалася тенденція до омолодженню делірія, і він нерідко зокрема у віці 20−30 років. Першому приступу делірія зазвичай передує тривалий запій із використанням високих доз алкоголю, наступні - після епізодів нетривалого пияцтва. Часто першому приступу передує якась додаткова шкідливість — інфекційне чи хірургічне захворювання, травма, важке виснаження. Делирий зазвичай розвивається через 2−4 дні після останнього вживання алкоголю і натомість виражених абстинентных розладів чи етапі їхнього зворотного розвитку. Нерідко розвитку делірія передують поодинокі чи множинні судомні напади. У окремих випадках приступу делірія передують провісники: сон стає неспокійним, переривається тривожними пробудженнями, з’являється дратівливість і невмотивовано пригніченість з відтінком тривожності, що дозволяє розцінювати цей стан як предделириозное. Стан болісного занепокоєння Демшевського не дозволяє хворому сидіти дома. Тремор стає дедалі сильніше й размашистее. При ясному свідомості, переважно вночі, виникають поодинокі обмани почуттів. Найчастіше напад має гостре початок і виникає вночі. Типовий делирий починається із появи і поглиблення тривожного афекту. Наростають напливи образних спогадів та уявлень. Одночасно або ледь пізніше з’являються зорові ілюзії, зі збереженням критики до них. Хворі стають частково чи цілком дезорієнтовані в місці й у часі. Орієнтування у власному особистості завжди збережена. Міміка і рух пожвавлюються, увагу легко відволікається, настрій вкрай лабільно зі швидкою зміною протилежних афектів. Розвивається повна безсоння, потім відзначається ускладнення ілюзій, поява парейдолий, нарешті, виникають істинні зорові галюцинації. Переважають рухливі зорові микрозоогаллюцинации (павуки, змії, комахи, нитки, павутиння, дріт). Рідше бачать великих тварин, фантастичних чудовиськ. Галюцинаційні образи змінюються, рухаються, переходять як інший, іноді бувають сценоподобными, зображуючи цілі дії, можуть калейдоскопічно змінювати одне одного. При поглиблення делірія з’являються слухові, зокрема і вербальні, і навіть нюхові, тактильні, термічні галюцинації, зокрема локализующиеся у сфері рота (характерно відчуття нитки в ротовій порожнині, яку хворий намагається виплюнути чи витягнути). Часті розлади схеми тіла, відчуття зміни розташування тіла у просторі. Поведінка, афект і тематика висловлювань відповідає змісту галюцинацій. Наростають рухове порушення, метушливість, спроби втекти, сховатися. Хворі обтрушуються, обираются, розмовляють із мнимим співрозмовником. Увага сверхотвлекаемо, афект зберігається вкрай мінливим. Поперемінно з’являються здивування, розпач, благодушність, подив, гумор, але це найбільш частим став і постійним залишається страх. Періодично і ненадовго спонтанно ослаблюються й майже повністю зникають симптоми психозу — звані люцидные проміжки. Психоз посилюється до вечора чи вночі. Хвороба зазвичай буває короткочасною, навіть без лікування симптоми делірія зникають протягом 3−5 днів, іноді психоз затягується на 7−10 днів. Найчастіше одужання настає критично — після глибокого і тривалого сну, набагато рідше — литически, іноді симптоми редукуються хвилеподібно, із чергуванням ослаблення і поновлення, але вже менш вираженому вигляді. Литическое закінчення психозу частіше зустрічається в жінок. Спогади про колишніх розладах носять фрагментарний характер: хворі часто запам’ятовують зміст галюцинацій, значно нижча пам’ятають чи забувають, що відбувалося довкола, як вони поводилися. Делирий завжди супроводжується від неврологічних і соматичними, насамперед соматовегетативными розладами. Можливі відхилення описаної картини бік як редукції симптомів, продовжує їх значного ускладнення, зокрема розладами, зустрічаються при гострих галлюцинозах і параноидах, може змінюватися і тривалість делірія. Поруч із типовими варіантами алкогольного делірія виділяють також атипові, які характеризуються або онейроидным потьмаренням свідомості, або психічними автоматизмами. До атипичным формам відносять також пролонгований (хронічний), професійний (з професіональною маренням) і мусситирующий (бормочущий) делирий. Мусситирующий делирий заслуговує на окремий описи, оскільки є найбільш на важку форму, чреватого дозволом в алкогольну энцефалопатию або має тенденцію закінчуватися летально. Починається мусситирующий делирий як і, як і типовий, потім наростає глибина затьмарення свідомості людини та воно набуває характеру аментивноподобного. Хворі не реагують на навколишнє, словесне спілкування із нею неможливо. Рухове порушення обмежена межами ліжку, і зводиться до перебиранию пальцями складок білизни. Нерідко спостерігаються миоклонические посмикування, гіперкінези. Іноді хворі видають нечленороздільні звуки монотонним голосом (бурмочуть). Часом рухове і мовленнєвий порушення зникають зовсім. З неврологічних розладів спостерігаються симптоми орального автоматизму, ністагм, птоз, страбизм. З соматичних ускладнень найважливішими є гіпертермія, гіпотонія, зневоднення. При погіршенні стану мусситирующий делирий перетворюється на важке оглушування, що досягає ступеня сопора. По виході з психозу амнезируется період хвороби. Отже, останні два форми відрізняються найбільш важким перебігом і часто смертельними наслідками. Зустрічається також абортивний делирий — короткочасний, спонтанно проходить епізод, до складу якого у собі ілюзорні й окремі галюцинаційні розлади без вираженого затьмарення свідомості - найсприятливіше форма. При будь-якому варіанті і рівня тяжкості алкогольного делірія обсяг лікування та профілактики обстеження може бути максимальним, застосовуються транквілізатори, снодійні препарати, зокрема й у купірування психомоторного порушення. Призначення нейролептиків, зазвичай, призводить до посиленню інтоксикації й погіршенню стану хворого. Основні завдання терапії хворих на алкогольними делириями — швидке виведення токсинів з організму, підтримку життєво важливих функцій, купірування порушення. Відзначено, що у останнім часом зменшилася частка абортивных і класичних делириев. Це означає, що у сьогодні переважають атипові і змішані делирии, відмінні поглибленням розладів свідомості з розвитком аментивноподобных і коматозных станів, більшої виразністю соматоневрологических розладів, злокачественностью течії і несприятливим прогнозом. Особливу групу у цій низці становлять гострі алкогольні психози, передусім делирий, що розвиваються в хворих на хронічний алкоголізм в стаціонарі у процесі медикаментозного лікування. Нами було проаналізовано особливості клінічної картини таких психозів проти класичними формами, виявлено предиспонирующие чинники та визначено особливості лікувальної тактики за цих станах. Чинниками, які сприяють розвитку делірія під час стаціонарного лікування, є: 1. Вік хворих старше 40 років, тривалий алкогольний анамнез, висока толерантність. 2. Алкогольний абстинентный синдром, расценивающийся як важкий чи протекающий з великою представленістю неврологічної патології у його структурі. 3. Выявляющиеся в анамнезі черепно-мозкові травми, особливо важкі, эпилептиформные напади, вказівку на перенесені раніше делириозные епізоди. 4. Неадекватне застосування методів інтенсивної терапії. 5. Призначення в гострому абстинентном періоді різних нейролептиків та його поєднань, зокрема широкого антипсихотического дії. 6. Призначення в гострому періоді важкого алкогольного абстинентного синдрому трициклических антидепресантів та інших препаратів, які мають холинолитической активністю. Розвиваючі внаслідок цих факторів гострі психотичні стани мають такі особливості: Велика тривалість проти так званими класичними формами. Симптоматика таких делириев втрачає властиве так званим класичних форм воістину драматичне розмаїтості та стадийность прояви окремих і синдромів. Так, не відзначається зазвичай характерною мінливості настрої - переважає стійкий похмурий дисфороподобный фон настрої з эксплозивными спалахами. Не спостерігається також характерною неспокою та класичної безсоння, попередньої розвитку делірія, і навіть схильність до прояву їх у ввечері. Навпаки, найчастіше хворі прокидаються в ранкові і денні години після медикаментозного сну може розгорнутого психозу. Надалі характерна тенденція до загострення симптоматики в вечірні і вночі зазвичай простежувалася. Період ілюзорних і галлюцинаторных розладів буває дуже короткочасним або спостерігається взагалі. Вираженого психомоторного порушення мало спостерігається. Рухове порушення обмежується межами палати, часто локалізується межами ліжку. У приблизно третини хворих розлад свідомості кваліфікувалося як оглушування, що досягає ступеня сопора. У інших випадках воно наближалася до аментивноподобным станам. Психотический період в цілому або частково амнезируется. На висоті психозу відзначається не обумовлений соматичними причинами центральний фебрилитет, що сягає високих цифр і прекращающийся після виходу з психозу. Як бачимо, симптоматика подібних психозів наближається до мусситирующему делирию, належала до одному із найбільш важких варіантів. Отже, поняття «делирий без делірія », воно означало раніше найбільш легку абортивную форму його, набуло нині новий загрозливий сенс. Третьої особливістю таких делириев виявилася їх резистентність до традиційної терапії. Додаткове призначення нейролептиків завжди зумовлювало погіршення стану, виявлялися практично неефективними седативні і снодійні препарати, застосовувані зазвичай для купірування алкогольних делириев. Тільки масивна инфузионная терапія, форсований діурез і особливо экстракорпоральные методи дезинтоксикации (плазмаферез) істотно позитивний вплив на динаміку цих психозів. З фармакотерапії ефективно застосування ноотропов у «високих дозах в комплексної инфузионной терапії. Психоз дозволяється в тривале астенічне стан із афективної лабильностью, а деяких випадках з ознаками токсичного енцефалопатії. Варто зазначити, що з лікуванні делириев призначення нейролептиків невиправдано і (Н.В.Стрелец, Л. Б. Петракова, Е. В. Светличная, 1997).

Острые алкогольні галлюцинозы Алкогольные галлюцинозы — друга за частотою група алкогольних психозів після делірія. Вони уявляють собою психоз з величезним переважанням слухових, вербальних галюцинацій, галлюцинаторного марень і афективних розладів, переважно у формі тривоги. Лікування галлюцинозов зводиться до призначенню нейролептиків, найефективніша комбінація галоперидолу чи трифтазина з аминазином чи тизерцином комплексно з більшими на дозами вітамінів групи У. Симптоматичне лікування призначають при необходимости.

Острые алкогольні енцефалопатії Сочетают у собі психічні розлади з такими тяжкими, системними соматичними і від неврологічних розладами. Розвиваються зазвичай на 2−3-й стадії алкоголізму, абстинентный синдром різко виражений, в анамнезі - епілептичні напади, делирии різної структури. Для продромального періоду характерна астенія з адинамическим компонентом. Ночами виникає жар чи озноб з потливостью. Це супроводжується серцебиттям, почуттям нестачі повітря, болем у сфері серця, судомними скороченнями окремих м’язових волокон в м’язах рук і ніг. Іноді з’являється більш-менш виражена дизартрия, часто спостерігаються симптоми атаксии.

Острая алкогольна енцефалопатія Гайе-Вернике Начальные і особливо манифестные прояви психозу визначаються симптомами, властивими важко протекающим делириям, особливо мусситирующему. Подальше погіршення стану визначається наростаючим оглушением, психічний стан погіршується і натомість важкого загального соматичного і неврологічного стану. Неврологічна симптоматика різноманітне й мінлива. Постійні симптоми орального автоматизму — смоктальний і хоботковый рефлекси, хапальний рефлекс, атаксия, ністагм, птоз, двоїння у власних очах, страбизм, нерухомий погляд. Усі симптоми поразки нервової системи включають кілька груп розладів: глазодвигательные порушення, рефлекси орального автоматизму, гіперкінези, порушення м’язового тонусу, атаксию, вегетативні порушення, ознаки пирамидной недостатності, трофічні розлади. Хворі фізично виснажені, виглядають старші за своїх років. Спостерігаються розлади терморегуляції - гіпертермія, рідко гіпотермія. Артеріальна гіпертермія спочатку психозу принаймні погіршення стану перетворюється на гипотонию з коллаптоидными станами. Подих часте, 30−40 на хвилину, наростає гиповолемия, часто — лейкоцитоз. У результаті енцефалопатії Гайе-Вернике або смерть внаслідок розвитку в хворого поліорганної недостатності, зазвичай, у наприкінці другої тижня, або розвиток корсаковского психозу, психоорганического чи псевдопаралитического синдромів. При будь-якому варіанті і рівня тяжкості обсяг лікування та профілактики обстеження може бути максимальним. Основні завдання терапії хворих на алкогольної на енцефалопатію — підтримку життєво важливих функцій (передусім дихання, кровообігу, диуреза), виведення токсинів з організму, корекція порушеного метаболізму ЦНС.

Алкоголизм і натомість вираженої супутньої соматичної патології Известно, що «гостра і хронічна інтоксикації викликають різноманітні порушення діяльності внутрішніх органів прокуратури та систем, тому будь-яке наркологічне захворювання протікає і натомість тих чи інших соматовегетативных порушень. Найчастіше трапляється патологія печінки з порушенням її дезінтоксикаційної функції, що зумовлює змушеному обмеження чи повну неможливість проведення таким хворим психофармакотерапии і вимагає негайного застосування методів інтенсивної терапії. Серед інших найбільш грізних ускладнень слід назвати такі, як набряк мозку по-різному виразності, серцево-судинна недостатність, гіпоксія, токсико-алергічні реакції. Таким хворим проводять симптоматическую терапію, спрямовану для підтримки життєво важливих функцій і корекцію соматичних порушень. Призначають инфузионную терапію з єдиною метою дезинтоксикации й у корекції порушень водно-электролитного балансу і за КЩС, поліпшення реологічних властивостей крові обсягом 10−20 мл/кг під медичним наглядом центрального венозного тиску, водно-электролитного балансу, КЩС і диуреза, витаминотерапию. Щоб запобігти і лікування набряку мозку внутрішньовенно вводять сульфат магнію 25% - 10,0 внутрішньовенно струйно, за необхідності розчин лазикса 10−20 мг внутривенно.

Компульсивное потяг алкоголю, психомоторне порушення На всі етапи лікування наркологічних хворих на алкоголізм можуть спостерігатися стану різкого загострення патологічного потягу алкоголю, що досягає ступеня компульсии з ознаками звуження свідомості людини та вираженими аффективными порушеннями, і навіть стану психомоторного порушення. Ці стану також має розцінюватися як невідкладні і потребують термінового купірування, оскільки вони часто призводять до переривання хворими курсу і поновленню прийому алкоголю. Основні завдання терапії таких хворих — купірування патологічного потягу алкоголю комбінацією нейролептика з транквілізатором (наприклад, галоперидолу в дозі 5 мг і реланиума в дозі 10 мг). Для купірування психомоторного порушення також доцільно призначення нейролептика з транквілізатором — аминазина в дозі 50−100 мг чи неулептила в дозі 10−15 мг і реланиума в дозі 10−20 мг чи феназепама в дозі 1−2 мг.

Побочные явища, ускладнення і резистентність до проведеної терапії К числу найчастіше трапляються побічних явищ при проведеної терапії можна віднести нейролептический синдром, делириозные розлади, спровоковані призначенням різних холинолитических коштів. Інший аспект ж виникли проблеми — терапевтична резистентність частини хворих. Основні завдання терапії - детоксикация, підтримку життєво важливих функцій, наскільки можна докладніша нормалізація порушеного обміну речовин, передусім гормонального і медиаторного фону. Показана дезинтоксикация, передусім экстракорпоральная, инфузионная терапія, спрямована насамперед корекцію водно-электролитных порушень сну і розладів КЩС. Обсяг инфузии — 10−30 мл/кг на добу під медичним наглядом центрального венозного тиску, водно-электролитного балансу, КЩС і диуреза. Призначають також симптоматическую терапію, спрямовану для підтримки життєво важливих функцій. Терапія при резистентності до проведеної терапії в постабстинентном періоді: аутогемотерапия курсом в 5−10 ін'єкцій, пирогенал 50−100 мкг внутримышечно курсом 10−30 ін'єкцій, екстракт алое 1−2 мл підшкірно курсом 20−30 ін'єкцій, плазмаферез, внутрішньовенне лазерне опромінення крови.

Судорожные стани в хворих на хронічний алкоголізм Особенное увагу плані розвитку судомних припадків і стан вимагають хворі на хронічний алкоголізм може гострої абстиненції. Проте дані розлади можна бачити й в постабстинентном періоді, особливо з черепно-мозковими травмами і психотическими епізодами в анамнезі. Основні завдання терапії - купірування судомного нападу, підтримку життєво важливих функцій. Інтенсивну терапію починають із заходів для запобігання западіння мови, прикусывания мови, попередження можливих травм (фіксація в стан справ із піднесеним головним кінцем). За необхідності проводять відновлення прохідності дихальних шляхів, санацію ротовій порожнині. Потім призначають 0,5% розчин диазепама 2−4 мл внутрішньовенно повільно з єдиною метою купірування судомного нападу. Припустимо також використання 0,1% розчину феназепама 2−4 мл внутрішньовенно повільно чи 200−300 мг тіопенталу натрію внутримышечно, внутрішньовенно повільно. Оскільки ці кошти пригнічують дихальний центр, застосовувати вони мають підготувавшись до проведення штучної вентиляції легких (ШВЛ). При резистентності до проведеної терапії, судорожному стані показано застосування миорелаксантов (листенон 2% 5 мл внутрішньовенно і проведення ШВЛ). Після купірування нападу необхідно призначити хворому протисудомні кошти. Слід також вжити заходів попередження набряку мозку: вводять сульфат магнію 25% - 10,0 внутрішньовенно струйно, за необхідності розчин лазикса 10 мг внутривенно.

Методы інтенсивної терапії Одним з основних методів, застосовуваних наркологічної практиці, зокрема під час лікування алкогольних психозів, є дезинтоксикация, яка застосовна всім груп перелічених вище невідкладних станів, виключаючи лише шосту — компульсивное потяг до психоактивным речовин і психомоторне порушення. Усі методи детоксикационной терапії діляться на дві групи: стимуляція природних шляхів детоксикації і методів штучної детоксикації. Стимуляція природних шляхів детоксикації включає: Стимуляцію диуреза з попереднім трансфузией адекватних кількостей рідини видалення отруйних продуктів через нирки. Насправді це, що хворому проводять инфузионную терапію обсягом 40−50 мл/кг під медичним наглядом центрального венозного тиску, осмолярности плазми крові, середнього діаметра еритроцитів, водно-электролитного балансу, кислотно-основного гніву й диуреза. За необхідності діурез можна стимулювати як петлевыми диуретиками (наприклад, лазиксом в дозі 20−40 мг/сут), і осмотическими диуретиками (маннитол в дозі 10−12 мл 20% розчину), або адекватним добором обсягу инфузионной терапії, і включенням до неї розчинів, що поліпшують клубочковую фільтрацію (гемодез, реополиглюкин). Конкретний вибір препаратів і розчинів для инфузионной терапії має споруджуватися з урахуванням наявних у цьому випадку порушень. Так, практично попри всі групах виділених нами невідкладних станів, виключаючи шосту, необхідно проводити: 1) заповнення водних втрат шляхом введення 5% розчину глюкози і ізотонічного розчину натрію хлориду. У середньому призначають до 1 л розчину для инфузий, проте инфузионная програма має змінюватися в залежність від параметрів кровообігу, диуреза і спільного стану; 2) заповнення электролитных втрат шляхом переливання 1% розчину хлориду калію, якомога більше калію, введені за 24 год — трохи більше 150 мл 1% розчину. За необхідності корекції дефіциту магнію і кальцію виробляють инфузию відповідно 10−20 мл 25% розчину сернокислой магнезії і десяти% розчину хлориду кальцію. Конкретні дозування встановлюють залежно з показників водно-электролитного балансу, магнезія також знижує внутрічерепне тиск, знижує ризик розвитку набряку мозку; 3) поліпшення реологічних властивостей крові, тобто. підвищення його суспензионных властивостей, зменшення в’язкості, зменшення агрегації формених елементів, збільшення осмолярности рідини в судинному руслі. І тому проводять инфузию високомолекулярних розчинів, як-от реополиглюкин, реоглюман, полиглюкин. Ці розчини також мають дезинтоксикационными властивостями. Однак до їх застосуванню є певні протипоказання: тромбоцитопения, захворювання нирок з анурією (діурез менше 60 мл/ч), серцева недостатність та інші протипоказання для переливання великих кількостей рідини; 4) власне дезинтоксикацию, яку проводять переливанням розчину гемодезу. Дія препарату грунтується на здібності полімерів пов’язувати, знешкоджувати і нейтралізувати токсичні речовини у кровоносній руслі. Створюючи комплекс з токсинами, низькомолекулярний полівинілпіролідон (гемодез) підвищує їм проникність брунькового бар'єра. З іншого боку, гемодез здатний посилювати нирковий кровотік, клубочковую фільтрацію і, отже, збільшувати діурез. Рекомендована разова доза — 400 мл гемодезу; повторне запровадження через 12 год. Протипоказання для її запровадження: бронхіальна астма, гострий нефрит, інфаркт мозку; 5) вітамінотерапія — вітаміни групи B і З, що у освіті ферментів і коферментів, що сприяють окислительно-восстановительным процесів у організмі, впливають на тканинне подих, вуглеводний обмін, діяльність периферичної нервової системи. При поразку нирок з труднощами диуреза використовують виділення токсинів через інші шляхи — стимуляція вентиляції, потовиділення, діареї. Цей метод в наркології використовується рідко, хоча є окремі відомостей про їхньої ефективності. Штучну детоксикацію проводять интракорпорально і экстракорпорально. До интракорпоральным методам ставляться шлунковий, кишковий і перитонеальный диализы, рідко застосовувані в наркології, і энтеросорбция. Різні ентеросорбенти вводяться перорально. При порушенні ковтання запровадження ентеросорбент користуються зондом. До экстракорпоральным методам детоксикації ставляться гемодіаліз, гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция і плазмаферез. Основним недоліком гемодіалізу, гемо-, плазмоі лимфосорбции є травмуючий дію процедур на формені елементи крові й втрата разом із токсинами великої кількості необхідних речовин і клітин. Найоптимальнішим методом, з позиції співвідношення ефективності та безпеки, виявився плазмаферез. Для підготовки хворого до операції плазмаферезу необхідно провести такі дослідження: загальний аналіз крові, визначення загального білка плазми, сечовини, креатинина, АЛАТ, глюкози, білірубіну та її фракцій, натрію і калію плазми крові, гематокрита, часу згортання крові, артеріального і центрального венозного тиску. За необхідності роблять катетеризацию підключичної вени. Перед операцією доцільно перелити хворому 1−1,5 л реологічних активних і электролитных розчинів підвищення вязкостных характеристик крові й зменшення порушень периферичного кровообігу. Це дозволяє вивести ринок із тканинних депо токсини, баластові речовини й ЦВК (що обертаються імунні комплекси). Безпосередньо перед парканом крові хворому вводять 5000 ОД гепарину на 400 мл фізіологічного розчину. Паркан крові здійснюють з допомогою насоса обсягом від 300 до 500 мл в одноразовий стерильний контейнер. Потім контейнер з кров’ю вміщують у центрифугу, де кров поділяється на клітинну масу чуток і плазму. Плазму разом із які у ній токсинами видаляють, а клітинну фракцію повертають хворому. Існують дискретний і безперервний методи плазмаферезу. Під безперервним розуміється одномоментне паркан 500 мл крові; за необхідності процедуру можна повторити через 2−3 сут. При дискретному методі 2−3 десь у протягом двох діб забирають небагато крові (200−300 мл). Загальна кількість забираемой крові на повинен перевищувати 1 л. Протипоказання до операції плазмаферезу бувають абсолютні і відносні. До абсолютним ставляться: гострі гнійні захворювання (абсцеси, флегмони тощо.), наявність чи можливість полостного чи кишкового кровотечі, систолічний тиск нижче 80 мм рт. ст., некупируемые геморрагічні чи гипокоагуляционные синдроми, гостре порушення мозкового кровообігу. Відносні протипоказання: гострі запальні захворювання чи загострення хронічні захворювання, геморагії, різко виражена анемія, загальний білок плазми рівний 50 г/л і від, калій плазми рівний 3,5 ммоль/л і від, гематокрит 60% і від. Деякі з відносних протипоказань може бути усунуті у процесі передопераційній підготовки. Ефект застосування плазмаферезу не лише у безпосередньому видаленні токсинів й ЦВК, а й у загальному неспецифічному стимулюючий дії методу на обмін речовин, стан імунного статусу, поліпшення мікроциркуляції і метаболізму кисню в тканинах, що зумовлює підвищенню чутливості хворого до проведеної фармакотерапії і до зменшення тривалості і інтенсивності невідкладних станів, зменшенню ризику виникнення ускладнень, істотного поліпшення суб'єктивного самопочуття з онкозахворюваннями та об'єктивних клінічних показників (Н.В.Стрелец, С. И. Уткин, Н. Н. Деревлев, 2000). Внутрішньосудинне лазерне опромінення крові (ВЛОК) в хворих алкоголізмом також призводить до нормалізації метаболізму, функцій вегетативної нервової системи, мобілізації захисних сил організму, а кінцевому підсумку дає значний лікувальний ефект у подоланні терапевтичної резистентності в даної категорії хворих (Н.В.Стрелец, С. И. Уткин, Н. Н. Деревлев, 2000). Великий інтерес представляє виявлений зрушення вегетативного тонусу у даних хворих на бік нормосимпатикотонии, що на стимуляцію з допомогою ВЛОК неспецифічної реактивності організму, мобілізацію його адаптаційних резервів і енергетичних ресурсів подолання патологічного процесу. У такому поєднанні з клінічними даними це свідчить про активирующем вплив ВЛОК на центральні регуляторні механізми (зокрема лимбическую систему).

Фармакотерапия При хронічної екзогенної інтоксикації, зазвичай, розвивається полиорганная недостатність з переважним поразкою тієї чи іншої органу. Тому основні засади фармакотерапії невідкладних станів при алкоголізмі мають включати у собі синдромальный підхід, комплексність і сумісність застосовуваних лікарських засобів. Терапія має спрямувати на корекцію та розвитку соматовегетативных, неврологічних і психічних порушень. Лікування проводять з допомогою описаних вище методів детоксикації і симптоматическими засобами. В усіх хворих на алкоголізм відзначаються у тому чи іншою мірою порушення серцево-судинної діяльності. Найяскравіше вони виявляючись у алкогольних психозах, особливо в мусситирующем і на професійному делириях. При найтяжчих, термінальних станах потрібне проведення таких інтенсивних заходів, як непрямий масаж серця, ШВЛ, дефібриляція серця, интракардиальные ін'єкції, тому лікування таких станів слід за можливості здійснювати відділеннях інтенсивної терапії загального профілю чи спеціалізованих відділеннях кардиореанимации. У відділеннях невідкладної наркології частіше доводиться бачити хворих, які мають є ознаки гостру й хронічною серцевою недостатності, що потребує призначення кардиотропных коштів. Якщо в хворих відзначається «дисоціація «систолічного і діастолічного тиску з скороченням чи збільшенням різниці з-поміж них, призначають кошти, із переважним инотропным дією (серцеві гликозиды — 0,06% розчин коргликона 1 мл чи 0,05% розчин строфантину 1 мл, Якщо ж спостерігається рівномірний падіння цих показників, доцільно призначення препаратів з переважним впливом на судинну систему (20% розчин кофеїну 1−2 мл чи 1 мл стандартного розчину кордиамина). При тенденції до підвищення артеріального тиску внутримышечно чи внутрішньовенно вводять 10−20 мл 25% розчину сернокислой магнезії. Відомо, що хронічна інтоксикація алкоголем викликає розвиток кардіоміопатії. Терапія даних станів визначається типом аритмії і/або ступенем атриовентрикулярной блокади. Одним із найпоширеніше ускладнення хронічної інтоксикації є поразки печінки буде в діапазоні від хронічних токсичних гепатитів до цирозів. Такі стану, крім проведення описаних вище дезинтоксикационных методів, вимагають скорочення обсягу проведеної психофармакотерапии та призначення гепатопротекторов (ессенціале, карсил). При розвитку ниркової недостатності, крім методів, вкладених у відновлення диуреза, проводять інтенсивну дезинтоксикационную терапію до застосування экстракорпоральных методів детоксикації. Для лікування вегетативних порушень застосовують вегетостабилизаторы, передусім транквілізатори бензодиазепинового низки, в тому числі грандаксин. З неврологічних порушень при алкоголізмі найбільше значення мають поліневрити, енцефалопатії (часто змішаного генезу — токсичного і травматичного), судомні напади. Наявність цієї патології вимагає спеціалізованого підходу та призначення коштів, що поліпшують мозковий кровообіг (2,4% розчин эуфиллина по 5,0 до 3−4 разів у добу, кавинтон 0,5% розчин 2,0 на 500 мл фізіологічного розчину як краплинної инфузии до 3 разів у день, і навіть циннаризин всередину по 25 мг 2−3 десь у що і ін.), микроциркуляцию (трентал 2% розчин 5,0 на 250−500 мл фізіологічного розчину для повільного внутрішньовенного запровадження до 2−3 разів у добу) і метаболізм (препарати ноотропного низки), протисудомних коштів (2−4 мл 0,5% розчину седуксена чи реланиума; антиконвульсантов, як-от финлепсин та інших.) і дегидратационной терапії, і навіть витаминотерапии.

Литература

: 1. Алкоголізм. Керівництво для лікарів. (Під редакцією Г. В. Морозова, В. Е. Рожнова, Э.А.Бабаяна).-М., 1983. 2. Альтшулер В. Б. Патологічне потяг алкоголю. М., 1994. 3. Антидепресанти в терапії паттлогического потягу психотропним речовин. (Під ред. проф. Н.Н.Иванца).-М., 2000; 80 з. 4. Satton P. S. Is wearing clothing a high-risk situation for relapse? The base rate problem in relapse reserch//Jn Addiction 1993; 88 (6): 725−9. 5. Анохіна І.П. Нейробиологические аспекти алкоголизма.-Вестн. АМН СРСР. 1988; 3: 21−8. 6. Іванець М.М. Лекції по наркології. М., 2000; 436 із сьомої. Ludwig AM. Biology of alcohol psychosocial factors//Eds. B. Kissin, H. Begleiter, New York, 1983; 197−214.