История хвороби по хірургії — рак пищевода

РефератДопомога в написанніДізнатися вартістьмоєї роботи

Дата |Ту |Тв |Текст щоденника |Призначення — |23.01.97. |36,4 |36,0 |Скарги на тягнуть, інтенсивні |Режим 1−2. — | — | |біль у эпигастральной області, |# — | — | |виникаючі після їжі, на |Дієта з — | — | |непрохідність щільною їжі, |переважанням — | — | |різку слабкість. Стан |рідкої — | — | |середньої важкості. Свідомість ясне. |висококалорійної| — | — |Пульс 74 уд/мин. АТ 130/80 мм. |їжі… Читати ще >

История хвороби по хірургії — рак пищевода (реферат, курсова, диплом, контрольна)

ПАСПОРТНА ЧАСТЬ.

Ф.И. О. Смирнов Борис Константинович.

Пол: мужской.

Вік: 68 лет.

Місце проживання: р. Гатчина, вул. Ковальська, буд. 17.

Професія: слесарь.

Місце роботи: завод «Прометей «.

Дата госпіталізації: 16 січня 1997 року, 12:00.

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS.

Скарги: на тягнуть, інтенсивні біль у эпигастральной області, виникаючі відразу після приймання їжі, купирующиеся або спонтанно через 30 хвилин після виникнення, або після блювоти, на непрохідність щільною їжі, на різке похудание.

(приблизи-тельно на 20 кілограмів за 4 місяці), на різку слабость.

ANAMNESIS MORBI.

Вважає себе пацієнтам із вересня 1996 року, коли незначне складне становище проходження щільною їжі і хворий почав відчувати слабкість. У чотири місяці стали наростать складне становище проходження щільною їжі і слабкість, приєдналися тягнуть, інтенсивні біль у эпигастральной області, виникаючі відразу після приймання їжі і купирующиеся або спонтанно, або після блювоти, хворий прогресивно знижувалася маса тіла. З приводу цього хворий обстежився і лікувався з 19.12.96 по 16.01.97 в Гатчинской ЦРЛ. Протягом часу перебування у лікарні хворому було проведено такі лабораторно-инструментальные дослідження: клінічний і біохімічний аналіз крові, аналіз сечі, УЗД органів черевної порожнини, рентгенографія грудної клітини, фиброэзофагогастроскопию з біопсією. У цьому виявлено зниження гемоглобіну, лимфоцитоз, прискорення ШОЕ (до 60 мм/ч), пиелоэктазия справа, зрощення правої нирки, атеросклероз дуги аорти, фиброз в нижніх відділах легких, дефект наповнення у нижній третини стравоходу на рентгенограмме, на ФГС — інфільтрат нижньої третини стравоходу, при гистологическом дослідженні биопсионного матеріалу зі інфільтрату виявлено эпидермоидный рак. Хворій поставили діагноз «Эпидер-моидный рак нижньої третини стравоходу ». 16.01.96 хворий було переведено в хірургічну клініку СПбГМА для оперативного лікування. У клініку зв’язку з важким станом хворого й выявленой анемією проводилася предоперационная підготовка: инфузионная терапія кровозаменяющими растворами.

ANAMNESIS VITAE.

Народився 1928 року у місті Ржеве у ній робочих 5-му дитиною. Фізично й інтелектуально розвивався нормально, одноліткам не відставав. З 7-ї років пішов до школи. Навчався хорошо.

Після закінчення 5-ти класів почав діяльність (спочатку працював ковалем, потім слюсарем). Матеріально забезпечений, живе у власний будинок з родиною з 3-х людина. Харчування регулярное-4 десь у день, переважає рідка пища.

СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ.

Одружений, має 2-х дорослих сыновей.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ.

Два сина, і сестра здорові. Причину смерті отца-рак печінки, матери-старость. Причину смерті 2-х братів — сердечнососудистые заболевания.

ПРОФЕСІЙНИЙ АНАМНЕЗ.

Почав діяльність з 13 років. Зо два десятки років ковалем. Потім до виходу пенсію працював слесарем.

Після виходу пенсію у 1972 року продовжив роботу слюсарем заводу «Прометей ». Робота пов’язані з важкою працею, ритмічної вібрацією на верхні кінцівки, підвищеним шумом. Режим праці та відпочинку нарушал.

ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ.

Інфекційний гепатит, захворювання, малярію, тифы і туберкульоз заперечує. Протягом останніх шести місяців кров не переливалася, у стоматолога не лікувався, ін'єкції проводилися, за пределы міста не виїжджав і контакту з інфекційними хворими не имел.

ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Важким психоемоційним переживань не подвергался.

ПЕРЕНЕСЕНІ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Переніс все дитячі інфекції. Переніс пневмонію в 1984 году.

ШКІДЛИВІ ПРИВЫЧКИ.

Курить з 1935 року 1 пачку щодня, алкоголь і наркотики не употребляет.

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ.

Група крові: Про ((); Rh (-)-отрицательный. Гемотрансфузії раніше не производились.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Алергічні реакцію лікарських препаратів і харчові продукти не отмечает.

СТРАХОВИЙ АНАМНЕЗ.

Останній лікарняний аркуш із 19 грудня 1996 года.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS.

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Стан середньої важкості. Свідомість ясне. Становище активне. Нормостенического типу статури, зниженого питания.

Зовнішній вид відповідає вікові. Шкірні покрови серо-пепельного кольору, сухі. Еластичність шкіри тургор тканин снижен.

Дермагрофизм білий нестійкий. Подкожно-жировая клітковина виражена слабко, товщина складки лише на рівні пупка 1,5 див. Волосяний покрив рівномірне, симетричний, відповідає підлозі. Нігті овальної форми, рожевого кольору, чистые.

Слизова очей блідо-рожева, волога, чиста. Склери не змінені. Слизова щік, м’якого і твердого неба, задньої стінки горлянки і піднебінних дужок блідо-рожева, волога, чиста. Мигдалини не за приделы піднебінних дужок. Десна не змінені. Зуби не змінювалась. Мова звичайних розмірів, вологий, обкладений білим нальотом, сосочки выражены.

Пальпируются підщелепні і подбородочные лимфоузлы овальної форми, розмірами 1 на 0,5 див, эластической консистенції, з підлягають тканинами не спаяні, безболезненные.

Постава правильна, хода без особливостей. Суглоби звичайній конфігурації, симетричні, руху на них же в обсязі, безболісні. М’язи розвинені задовільно, симетрично, тонус м’язів збережено. Зростання 180 див, вагу 60 кг.

Щитовидна заліза нормальних розмірів, эластической консистенції, безболісна. Симптоми Грефе, Мьобіуса, Дерьлимпля,.

Штельвага отрицательны.

СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА.

Осмотр

Верхівковий поштовх візуально не определяется.

Пальпация.

Пульс симетричний, частотою 76 ударів на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруження. Визначається пульсація скроневої, сонної, підключичної, пахвової, плечовий, ліктьовий, променевої, стегнової, підколінної артерій; стінка їх эластическая.

Верхівковий поштовх пальпируется в 5-му межреберье по лівої среднеключичной лінії, площею 1,5 на 2 див, помірної сили, резистентный.

Перкуссия.

Кордони відносної серцевої тупости:

Правая-в 4-му межреберье на 1 див кнаружи від правого краю грудины.

Верхняя-на рівні 3-го ребра між l. sternalis et l. parasternalis sinistrae.

Левая-в 5-му межреберье по среднеключичной линии.

Кордони абсолютної серцевої тупости:

Правая-по лівому краю грудины.

Верхняя-на рівні 4-го ребра.

Левая-на 1 див кнутри від кордону відносної серцевої тупости.

Судинний пучок теж не виходить межі грудини у 1-му і 2-му межреберьях.

Аускультация.

Тони серця ритмічні, приглушені, гучні. Систолический шум на верхушке.

Артеріальний тиск 120/70 мм рт. ст.

ДИХАЛЬНА СИСТЕМА.

Осмотр

Подих через ніс, вільне, ритмічне, поверхове. Тип диханнягрудної. Частота дихальних рухів 20 на хвилину. Форма грудної клітини эмфизематозная, симетрична, обидві половини грудної клітини однаково беруть участь у акті дихання. Ключиці і лопатки симетричні. Лопатки щільно прилежат до задньої стінки грудної клітини. Хід ребер прямий. Надключичные і подключичные ямки виражені добре. Міжреберні проміжки прослеживаются.

Пальпация.

Грудна клітина регидная, безболісна. Голосове тремтіння симетричний, не изменено.

Перкуссия.

Топографічна перкуссия.

Нижні кордону правого легкого:

по l. parasternalisверхній край 6-го ребра.

по l. medioclavicularisнижній край 6-го ребра.

по l. axillaris anterior- 7 ребро.

по l. axillaris media- 8 ребро.

по l. axillaris posterior- 9 ребро.

по l. scapuiaris- 10 ребро.

по l. paravertebralisлише на рівні остистого відростка 11-го грудного позвонка.

Нижні кордону лівого легкого:

по l. parasternalis- ———;

по l. medioclavicularis- ———;

по l. axillaris anterior- 7 ребро.

по l. axillaris media- 9 ребро.

по l. axillaris posterior- 9 ребро.

по l. scapuiaris- 10 ребро.

по l. paravertebralisлише на рівні остистого відростка 11-го грудного позвонка.

Верхні кордону легких:

Попереду на 3 див вище ключицы.

Ззаду лише на рівні остистого відростка 7 шийного позвонка.

Активна рухливість нижнього легеневого краю правого легкого по середньої аксилярной линии:

на вдиху 2 см.

на видиху 2 см.

Активна рухливість нижнього легеневого краю лівого легкого по середньої аксилярной линии:

на вдиху 2 см.

на видиху 2 см.

Порівняльна перкуссия:

Над симетричними ділянками легеневої тканини визначається коробковий звук.

Аускультация.

Над усіма аускультативными точками выслушивается везикулярне подих. Хрипів нет.

ТРАВНА СИСТЕМА.

Осмотр

Мигдалини не за межі піднебінних дужок. Десна не змінені. Зуби не змінювалась. Мова звичайних розмірів, вологий, обкладений білим нальотом, сосочки выражены.

Живіт правильної форми, симетричний, бере участь у акті дихання, пупок втянут.

Пальпация.

Поверхнева: Живіт м’який, безболісний. Симптом Щеткина;

Блюмберга отрицательный.

Глибока: Сигмовидная кишка пальпируется у лівій клубової області у вигляді эластического циліндра, із рівною поверхнею шириною 1,5 див, рухлива, не урчащая, безболісна. Сліпа кишка пальпируется в типовому місці як циліндра эластической консистенції, із рівною поверхнею, шириною 2 див, рухлива, не урчащая, безболісна. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

Шлунок не пальпируется.

Нижній край печінки гострий, рівний, еластичний, безболісний, теж не виходить з під краю реберної дуги, поверхню печінки гладка. Жовчний міхур не пальпируется. Симптоми Мерфи,.

Ортнера, френикус — негативні. Підшлункова заліза не пальпируется. Селезінка не пальпируется.

Перкуссия.

Розміри печінки по Курлову: по правої среднеключичной линии.

10 див, по передній серединній лінії 8 див, по лівої реберної дузі 7 див. Верхня кордон селезінки по лівої среднеоксилярной лінії на 9 рубі, нижня на 11 ребре.

Пряма кишка.

Шкіра навколо анального отвори не змінена. Зазначається невеличка болючість під час проходження пальця; тонус сфинктора збережено. Стінки кишки нависають помірковано, безболезненны.

Предстательная заліза округлої форми, 3 див в діаметрі, эластической консистенції, безболезненна.

СЕЧОСТАТЕВА СИСТЕМА.

У сфері попереку видимих змін нема. Нирки не пальпируются. Симптом покалачивания по поперекової області негативний. Зовнішні статеві органи без изменений.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС.

Свідомість ясне, мова не змінена. Чутливість не порушена. Хода без особливостей. Глоточный, черевної і сухожильнопериостальные рефлекси збережені. Оболонкові симптоми негативні. Очне яблуко, стан зіниць і зрачковые рефлекси в норме.

ПОПЕРЕДНІЙ КЛІНІЧНИЙ ДИАГНОЗ.

Провідними симптомами хворий є симптоми дисфагии — непрохідність щільною їжі і тягнуть, інтенсивні біль у эпигастральной області, виникаючі відразу після їжі, які відбуваються або спонтанно через 30 хвилин, або після блювоти. На підставі ми можемо припустити поразка стравоходу. Характер болей.

(тягнуть, в эпигастральной області, купирующиеся блювотою) найбільш типовий для поразки нижньої третини стравоходу. Інші скарги (на різку слабкість, велику втрату маси тіла за стислий період часу) і виявлені симптоми за об'єктивного обстеженні (середньотяжкий стан хворого, сухість, серо-пепельный колір шкіри, блідість слизових оболонок, зниження еластичності шкіри тургору тканин, зменшення товщини подкожно-жировой клітковини) свідчать, що з хворого є довго існуюча інтоксикація, причому характерна пухлинного процесу. Зниження маси тіла пов’язано і з інтоксикацією, і обмеженням надходження їжі: відбувається лише рідка їжа, що також притаманно ракового поразки стравоходу. Анамнез захворювання: хворіє около.

4-х місяців. симптоми з’явилися раптово (перший симптом — дисфагия і слабкість), подальше прогресування непрохідності і приєднання болю, свідчить подальше звуження просвітку стравоходу, що ще один плюс на користь ракового процесу. З анамнезу життя треба сказати предраспологающие чинники, які можуть призвести до опухолевому процесу — це тривале на паління і вібраційний вплив на роботі. На оснавании проаналізованих даних хворий можна заподзрить рак нижньої третини пищевода.

Попередній діагноз: Рак нижньої третини пищевода.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ БОЛЬНОГО.

Лабораторні исследования:

1. Клінічний аналіз крові. Призначаємо виявлення змін — у перефирической крові, обумовлених як самим патологічним процесом в стінки стравоходу, і ракової интоксикацией.

(анемії, лимфоцитоза, прискореної ШОЕ). Також нас цікавить чи немає захворювань крови-это може погіршити прогноз лечения.

2. Біохімічний аналіз крові. У ньому нас цікавлять показники кількості загального білка, білкових фракцій, показники білкових осадових проб, активності аминотрансфераз, кількості цукру, електролітів, виявлення супутніх захворювань, і попередження ускладнень під час загальному обезболивании й у післяопераційному периоде.

3. Аналіз сечі. Призначаємо виявлення супутніх захворювань мочевыделительной системи та виявлення симптомів тривалої интоксикации.

Інструментальні исследования:

1. ЕКГ. Призначаємо з виявлення патології у роботі серця, оскільки хворий доведеться велике навантаження на серцево-судинну систему під час операции.

2. Рентгенологічне дослідження грудної клітини з контрастированием стравоходу. Одна з найбільш інформативних методів інструментального дослідження. Рентгенографія дозволить виявити наявність пухлинної інфільтрації стінки стравоходу, його прохідність, стан слизової оболонки, поширеність процесу, отдифференцировать сдавление стравоходу з поза, стан лимфоузлов.

3. Фиброэзофагоскопия з обов’язкової біопсією змінених тканей.

Також інформативна: дізнаємося поширеність поразки, стан слизової, форму раку. Биопсионный матеріал посилається для гістологічного исследования.

Консультації специалистов.

З огляду на вік хворого, среднетяжелое стан, майбутнє оперативне лікування необхідна консультація терапевта.

РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ.

ИССЛЕДОВАНИЙ.

Результати лабораторних исследований:

1. Клінічний аналіз крови.

Еритроцити- 3,2×10¹²/л.

Hb- 98 г/л.

Колір. показник- 0,98.

Лейкоцити- 5,2×10⁹/л.

палочкоядерные- 5%.

сегментоядерные- 40%.

Еозинофілів- 1%.

Лімфоцитів- 46%.

Моноцитів- 9%.

CОЭ- 46 мм/ч.

2. Біохімічний аналіз крови.

Общ. білок 76 г/л.

АСТ 0,26 ммоль/л.

АЛТ 0,52 ммоль/л.

(амилаза 37 г/л/ч.

Білірубін общ. 10 мкмоль/л.

Цукор 5,0 ммоль/л.

Сечовина 3,3 ммоль/л.

До+ 4,9 ммоль/л.

Са++ 2,35 ммоль/л.

Хлориди 100 ммоль/л.

3. Аналіз мочи.

Колір світло-жовтий Білок 0 г/л.

Прозора Цукор 0.

Реакція кисле Уробилин (-).

Задовільно. вагу 1,016 Желч. пігменти (-).

Лейкоцити 0−2 на полі зрения.

Еритроцити свіжий. 0−1 на полі зрения.

Епітелій плаский 1−4 на полі зрения.

Результати інструментальних исследований:

1. ЕКГ. Укладання: Синусовая тахікардія, частая.

RR- 0,62 «передсердна экстросистолия. Неполная.

RQ- 0,18″ блокада лівої ніжки пучка Гисса. Гипер;

QRS- 0,09″ трофия лівого желудочка. Порушення пита;

QT- 0,34″ ния міокарда нижне-боковых отделов.

Частота 96 на хв. Электролитные изменения.

2. Рентгенологічне исследование.

У нижньої третини грудного відділу стравоходу лише на рівні Th7-Th9 на протяжении.

10 див дефект наповнення з обрыввом складок слизової. Тіні мягкотканного компонента чітко не виявляються. Фиброз в нижніх відділах легких. Атеросклероз дуги аорты.

Укладання: пухлина нижньої третини стравоходу, атеросклероз дуги аорты.

3. Фиброэзофагоскопия.

Під час огляду стравоходу йдеться у нижньої третини протягом 10 див горбиста маса покрита сіруватим нальотом. Стінки стравоходу регидные.

Є коцентрическое звуження просвітку пищевода.

Укладання: пухлина нижньої третини пищевода.

4. Гістологічне дослідження биопсионного материала.

Укладання: эпидермоидный рак.

Консультація терапевта.

Укладання: ІХС аритмическая форма, атеросклероз аорти і коранарных артерій серця. Емфізема легких. Гипохромная анемия.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДИАГНОЗ.

Під час проведення диференціального діагнозу раку стравоходу слід виключити другиие захворювання, що супроводжуються дисфагией: ахалазию кардії, рубцеві звуження після хімічних опіків, доброякісні стенозы в хворих з пептическим эзофагитом і виразками стравоходу, доброякісні опухоли.

Ахалазія кардії (кардіоспазм) — нервномышечное захворювання стравоходу, що виявляється порушенням проходження харчових мас в шлунок вследствии стійкого порушення рефлекторного відкриття кардії при ковтанні, зміни перистальтики та послаблення тонусу пищеводной стінки. Для ахалазии кардії характерна тріада симптомів: дисфагия, регургітація, болю. Це захворювання взято для диференціювання, оскільки виникають великі складнощі у їх розпізнаванні. Так при ахалазии кардії, як і за раку стравоходу є явища дисфагии — складне становище проходження щільною їжі, і є болю за грудиною чи эпигастральной області. Але є низка і даних обстеження якими можна виключити ту чи іншу захворювання. По-перше треба враховувати вік хворих: молодший при ахалазии і літній (60 років і більше) при раке.

(вік хворого 68 років). Ахалазией хворіють частіше жінки, на рак стравоходу — чоловіки. Тривалий анамнез захворювання більш уражає ахалазии, ніж для раку (хворий дилтельность захворювання окло 4 місяців). При раку першим симптомом зазвичай є дисфагия, біль приєднується пізніше при проростанні пухлиною стінки стравоходу і нервових стовбурів, як і було в хворого. При ахалазии кардії першим симптомом нерідко є біль, дисфагия виникає пізніше. Причому дисфагия при эзофагеальном раку на відміну ахалазии завжди носить неухильно погрессирующий характер — хворий поступово ширилася дедалі більш непрохідність щільною їжі. При ахалазии дисфагия має низку особливостей, що консенсусу немає при раку: посилення дисфагии то, можливо при нервовому порушенні, під час поспішної їжі, часто спостерігається парадоксальна дисфагия — щільна їжа відбувається на шлунок краще, ніж рідка і напіврідка, в ряді хворих дисфагия залежить від температури їжі. Болі при ахалазии може мати різноманітний характер, та їх особливість — від загрудинные біль і купируются вони прийомом нітрогліцерину, амилнитрита і атропіну, оскільки обумовлені спазмом кардії. При раку стравоходу болю мають різну локалізацію залежно від рівня паражения стравоходу (хворий біль у эпигастрии — поразка нижніх відділів стравоходу). Для раку на відміну ахалазии не свойствена багата і нічна регургітація. Щодо ахалазии не характерні симптоми інтоксикації, які ми бачимо в хворого: різка слабкість, сухість, серо-пепельный колір шкіри, блідість слизових оболонок, зниження еластичності шкіри тургору тканин, зменшення товщини подкожно-жировой клітковини. Виражене похудание (яким скаржиться хворий) при ахалазии кардії спостерігають рідко. При ахалазии зміни у перифирической крові можуть мати запальний характер через розвиток эзофагита. При раку стравоходу зміни пов’язані з інтоксикацією, і восновном виявляється анемія, лимфоцитоз значна прискорення ШОЕ. Ці зміни і було виявили ні в хворого. При рентгенологическом дослідженні стравоходу при раку відзначають ассимитричность звуження, нерівність його контурів, порушення рельєфу слизової оболонки, регидность стінки його (що ми маємо хворий), і відсутні ознаки характерні для ахалазии: значне розширення й P. Sобразне викривлення стравоходу, немає виражених порушень перистальтики. І, насамкінець вирішальне значення має тут эзофагоскопия з прицільної біопсією для гістологічного дослідження. При ахалазии виявляється значне розширення стравоходу з ознаками запалення стінок (потовщення складок, розширення артерій і вен, учаски ерозій), кінець эзофагоскопа можна навести за місце звуження, що підтверджує функціональний характер змін. Ракове поразка стравоходу характеризуеся звуженням просвітку з великої протязі, зміною стінок стравоходу (з'являється бугристость, виразки, сірий наліт, кровоточивість), як в даного хворого. Останню точку ставить гістологічне дослідження біоптату. У хворого виявлено эпидермоидный рак. З проведеної диференціації ахалазию кардії можна исключить.

Рубцеві звуження стравоходу частіше возникаю після хімічних опіків. Послеожоговые стриктуры мають значну протяжність й частіше расположеы у місцях фізіологічних звужень стравоходу: глоточнопищеводного, аортального, диафрагмального. У клініці захворювання виділяють симптоми дисфагии, болю під час приймання їжі, відрижку, печію. Знову-таки спричинити цю недугу вимагає проведення диференціального діагнозу з на рак стравоходу наявністю дисфагии і болі. Але за перше й основна відмінність — його присутність серед анамнезі опіку стравоходу. Хворий цього зазначає. Та й дисфагия при опікової стриктуре з’являється з 3−4-й тижня з початку захворювання, потім він швидко прогресує, бо відбувається подальше шрам, з’являється непрохідність будь-який їжі. При раку дисфагия прогресує повільніше і супроводжується спочатку непролазністю щільною їжі. Болі при стриктуре виникають під час їжі, тоді як із раку — після їжі або мають постійний характер. Не притаманні стриктур і симптоми інтоксикації, і виражене похудание, які ми бачимо в хворого. Відмінності проявляються й на рентгенограммах. При послеожоговых стриктурах звуження стравоходу мають трубкообразную форму, рельєф слизової оболонки у сфері звуження відсутня, перистальтика не визначається, просвіток стравоходу має у області звуження неправильне форму, над стриктурой часто є супрастенотическое розширення, що різко відмінно від рентгенологической картини раку стравоходу і виявляється хворий. При эзофагоскопии виявляють наявність эзофагита, кишень, рубців, що також відмінно від раку стравоходу. Наведений диференціальний діагноз дозволяє виключити послеожоговые стриктуры пищевода.

Пептические виразки стравоходу часто поєднуються з виразкову хворобу шлунка та двенадцатиперсной кишки, з грижею пищеводного отвори діафрагми. Провідними симптомами є болю за грудиною чи эпигастральной області, які під час їжі, соціальній та становищі лежачи, і дисфагия, яка обумовлена запальним набряком стінки стравоходу у сфері виразки, формуванням стеноза стравоходу, приєднанням эзофагоспазма, які простежуються і за раку стравоходу, але за пептичної виразкову хворобу немає також податку симтомов інтоксикації, вираженого виснаження, крім цього хворих турбують печія, срыгивание пищеводным вмістом. Перебіг захворювання повільне, хвилеподібне, загострення частіше творяться у весняний, і осінній періоди, тоді як із раку стравоходу протягом прогресуюче, постійне. Головні відмінності при інструментальних дослідженнях. Основним рентгенологічних симптомів виразки стравоходу служить наявність ніші з запальним валом навколо. Можна ще спостерігати конвергенцію складок слизової до підставі ніші, що немає при раку стравоходу і в даного больного.

При эзофагоскопии виявляється виразка стравоходу. Всі ці симптоми дозволяють виключати пептические виразки пищевода.

При доброякісних интрамуральных пухлинах стравоходу дисфагия наростає надто повільно уже багато років (що ні відповідає розвитку процесу в хворого). Загальне стан хворих не порушено. Рентгенологическая і ендоскопічне дослідження свідчить про відсутність змін слизової оболонки стравоходу. Болю і інтоксикацій при доброякісних новоутвореннях практично немає. У хвору крім дисфагии є держава й болю, і інтоксикація, та слизової і стінки стравоходу, що дає змоги заперечувати доброякісність процесу. Слід виключити також відсування стравоходу ззовні пухлинами заднього средостения, внутригрудным зобом, на аневризм аорти, збільшеними лимфотическими вузлами, заповненим дивертикулом. Важливим рентгенологічних ознакою стискання стравоходу є його відставку. Навіть значне увеличениу сусідніх органів тривалий час бракує дисфагии, оскільки смещаемость стравоходу в дірчастим сполучної клітковині досить великий. У хворого немає усунення стравоходу і той тіні у легенях, тому й сдавление стравоходу можна исключить.

ОСТАТОЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБОСНОВАНИЕ.

З скарг хворого на явища дисфагии — непрохідність щільною їжі, на тягнуть, інтенсивні біль у эпигастральной області, виникаючі відразу після їжі купирующиеся або спонтанно через 30 хвилин, або після блювоти, на різке похудание різку слабкість; анамнезу захворювання — симптоми дисфагии розвинулися раптово, супроводжуючи слабкістю, в последующие.

4 місяці явища дисфагии неухильно прогресували, приєдналися біль у эпигастрии, ширилася слабкість, схуднув приблизно за 20 кг; анамнезу життя — зокрема тривале куріння бльного і вібраційний вплив на роботі; даних об'єктивного обстеження: виявлення переважно симптомів інтоксикації: середньотяжкий стан хворого, сухість, серо-пепельный колір шкіри, блідість слизових оболонок, зниження еластичності шкіри тургору тканин, зменшення товщини подкожно-жировой клітковини; даних лабораторно-инструментальных методів дослідження — виявлення в периферичної крові анемії, лимфоцитоза, прискореної ШОЕ, виявленні на рентгенограмме у нижній третини грудного відділу стравоходу на уровне.

Th7-Th9 протягом 10 див дефекту наповнення з обривом складок слизової, виявлення при фиброэзофагоскопии у нижній третини протягом 10 див горбистої маси покритою сіруватим нальотом, у своїй стінки стравоходу регидные, є коцентрическое звуження просвітку стравоходу, й визначення при гистологическом дослідженні биопсионного матеріалу эпидермоидного раку; і проведеного диференціального діагнозу ми можемо вже з точністю казати про эпидермоидном раку нижньої третини пищевода.

ІХС аритмическую форму, атеросклероз аорти і коронарних артерій серця, эмфизему легень і гипохромную анемію, виявлених при консультації терапевта виносимо в супутній диагноз.

Клінічний диагноз:

Основний: Эпидермоидный рак нижньої третини пищевода.

Супутній: ІХС аритмическая форма. Атеросклероз аотры і коранарных артерій серця. Емфізема легких. Гипохромная анемия.

ВИКЛАД ДАНИХ Про СУЩНОСТИ.

ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Рак становить 60−80% захворювань стравоходу. Серед усіх злоякісних захворювань рак стравоходу перебуває в шостомусьомому місці. Захворювання найчастіше розвивається у віці 50−60 років. Хворіють частіше чоловіки. Смертність від раку стравоходу третім місцем після раку шлунка та раку легкого.

Анатомія і фізіологія пищевода.

Стравохід є м’язову трубку завдовжки близько 25 див, вистелену всередині слизової оболонкою і оточену сполучної тканиною. Він з'єднує ковтку з кардіальної частиною шлунка. Стравохід починається лише на рівні VI шийного хребця і простирається рівня XI грудного хребця. Вхід у стравохід розташований лише на рівні перстневидного хряща і віддалений від переднього краю верхніх різців на 14−16 див («рот стравоходу »). Тут є перше фізіологічне звуження (рис. 1). Анатомічно стравохід ділять втричі відділу: шийний, грудної і абдоминальный.

Друге фізіологічне звуження стравоходу перебуває в 25 див від краю верхніх різців лише на рівні біфуркації трахеї та пересічення стравоходу з лівим головним бронхом, третє відповідає сучасному рівню пищеводного отвори діафрагми лежить з відривом 37−40 см.

Рис. 1. Топографічна анатомія стравоходу. Рівні фізіологічних звужень. а — глоточно-пищеводный сфінктер; б — сфінктер лише на рівні біфуркації трахеї; в — фізіологічна кардия.

У шийної частини й на початку грудного відділу до дуги аорти стравохід розташований вліво середньої лінії. У середній частини грудного відділу він відхиляється праворуч середньої лінії лежить праворуч від аорти, а нижньої третини грудного відділу знову відхиляється вліво середньої лінії над діафрагмою розташований попереду від аорти. Таке анатомічне розташування стравоходу диктує відповідний операційний доступом до різним його відділам: до шийному — лівосторонній, до среднегрудному — правобічний трансплевральный, до нижнегрудному — лівосторонній трансплевральный. Місце переходу стравоходу в шлунок називається кардией. Ліва стінка стравоходу і дно шлунка утворюють кут Гиса.

Стінку стравоходу утворюють чотири шару: слизова, подслизистая, м’язова і зовнішня соединительнотканная оболочка.

Слизова оболонка освічена багатошаровим пласким епітелієм, який перетворюється на циліндричний шлунковий лише на рівні звичайною зубчастою лінії, розташованої трохи вища анатомічної кардии.

Подслизистый шар представлений соединительнотканными і эластическими волокнами. М’язова оболонка складається з внутрішніх кругових і зовнішніх поздовжніх волокон, між якими розташовані великі судини і нерви. У верхніх 2/3 стравоходу м’язи поперечнополосатые, у нижній третини м’язова оболонка складається з гладких м’язів. Зовні стравохід оточений дірчастим сполучної тканиною, у якій проходять лімфатичні, кровоносні судини і нерви. Серозную оболонку має сенс тільки абдомінальне відділ пищевода.

Кровопостачання стравоходу в шийному відділі здійснюється з нижніх щитовидних артерій, в грудному відділі - з допомогою власне пищеводных артерій, відведених від аорти, гілок бронхіальних і межреберных артерій. Кровопостачання абдоминального відділу стравоходу відбувається з висхідній галузі лівої шлункової артерії і галузі нижньої диафрагмальной артерії. Відтік венозної крові з нижнього відділу стравоходу йде з подслизистого і интрамурального венозних сплетінь у селезеночную і далі в воротную вену. З верхніх відділів стравоходу венозна кров відтікає через нижню щитовидну, непарну і полунепарную вени до системи верхньої порожнистої вени. У такий спосіб області стравоходу є анастамозы між системою воротньої і верхньої порожнистої вен.

Лімфатичні судини шийного відділу стравоходу відводять лімфу до околотрахеальным і дуже шийним лімфатичним вузлам. Від грудного відділу стравоходу відтік лімфи відбувається у трахеобронхиальные, бифуркационные, паравертебральные лімфатичні вузли. Для нижньої третини стравоходу регионарными лімфатичними вузлами є паракардиальные лімфатичні вузли; вузли у сфері лівої шлункової і чревной артерій. Частина лімфатичних судин стравоходу відкривається у грудної лімфатичний проток.

Іннервація стравоходу. Гілки блукаючих нервів утворюють лежить на поверхні нищевода переднє і заднє сплетіння. Їх у стінку стравоходу відходять волокна, що утворюють интрамуральное нервове сплетіння — межмышечное (ауэрбахово) і подслизистое (мейсснерово).

Шийну частина стравоходу іннервують поворотні нерви, грудну — галузі блукаючих нервів і волокна симпатического нерва, нижню — галузі чревного нерва. Парасимпатический відділ нервової системи здійснює регуляцію моторної функції стравоходу і фізіологічної кардії. Роль симпатичної нервової системи в фізіології стравоходу остаточно не выяснена.

Фізіологічне значення стравоходу полягає у проведенні їжі з порожнини горлянки в шлунок, що здійснюватиметься глотательным рефлексом.

У цьому важлива роль нормальної діяльності стравоходу належить рефлексу своєчасного розкриття кардії, натупающему гаразд через.

1−21/2 з після ковтка. Розслаблення фізіологічної кардії забезпечує вільне надходження їжі в шлунок під впливом перистальтической хвилі. Після проходження харчового грудки в шлунок настає відновлення тонусу нижнього пищеводного сфінктера і закриття кардии.

Етіологія і патогенез: у розвитку раку стравоходу великій ролі грає хронічне запалення слизової оболонки грунті механічного, термічного або хімічної раздражения.

Травматизація слизової оболонки стравоходу погано пережеванными харчовими масами, їжею, що містить дрібні кісточки, дуже гарячої жирною їжею, і навіть надмірне вживання гострих приправ і алкоголю, куріння можуть сприяти виникненню хронічного неспецифічного эзофагита, що є предраковым заболеванием.

Відзначено розвиток раку стравоходу в хворих ахалазией кардії (у 4;

7%), особливо в значно розширенні стравоходу і тривалому застої у ньому їжі, і навіть в хворих з дивертикулами стравоходу, грижами пищеводного отвори діафрагми і із уродженим коротким пищеводом вследствии того що в них хронічного пептического эзофагита. Завжди підозрілі до можливості малигнизации довго не заживающие пептические виразки стравоходу (особливо язва.

Баррета). Однією з чинників, які ведуть виникненню раку стравоходу є рубцеві стриктуры після хімічних опіків. Послеожоговые стриктуры стравоходу розглядаються як предрак. За наявності поліпів стравоходу завжди є реальна небезпека їх переродження, тому поліп необхідно видалити. Предраковым захворюванням вважають сидеропенический синдром (синдром Пламмера-Винсона), що виявляється гипохромной анемією, ахлоргидрией, атрофією слизових оболонок, а пізніше гиперкератозом слизової оболонки ротовій порожнині, горлянки і стравоходу. Вважають, що спричинити цю недугу може постати при недостатньому змісті в їжі заліза і вітамінів, особливо вітамінів В2 і З. До групи облигатного предрака відносять папіломи стравоходу. Хворі з цим захворюванням підлягають спостереженню із проведенням повторних биопсий для мікроскопічної диагностики.

Патологічну анатомія: рак стравоходу розвивається частіше у місцях фізіологічних звужень: гирло стравоходу, лише на рівні біфуркації трахеї, над фізіологічної кардией. По частоті поразки на рак першому місці перебуває среднегрудной відділ (у.

60%) — лише на рівні дуги аорти і лівого головного бронха, другою місці - нижнегрудной і абдоминальнный відділ стравоходу (у 30%), третьому — шийний і верхнегрудной (у 10%).

По макроскопічної картині розрізняють три основні форми раку стравоходу: вузловий рак (грибоподібний, папилломатозный), виразковий, инфильтрирующий (рис. 2). Бувають змішані форми роста.

Вузлові форми становлять окло 60% раків стравоходу. Ці пухлини мають екзофітний зростання, представлені разрастаниями, схожими на кольорову капусту, мають більш темну забарвлення, ніж нормальна слизова оболонка. Пухлина легко травмується, схильна до розпаду і постійно кровоточить. Пухлинна інфільтрація поширюється на подслизистую і м’язову оболонки. Під час розпаду і изъязвлении вузлів макроскопічна картина мало відрізняється від картини виразкового рака.

Виразковий тип раку стравоходу зустрічається приблизно в 30% хворих. У стадії захворювання є вузлик в товщі слизової оболонки, який швидко піддається изъязвле;

Рис. 2. Макроскопічні форми раку стравоходу. а-Скиррозный рак; б-Изгиб стравоходу при розвитку раку на одній із його стінок; в;

Виразковий рак стравоходу; г-Узловой рак пищевода.

нию. Пухлина зростає здебільшого вздовж стравоходу, вражаючи усі верстви його стінки і розповсюджуючись на оточуючі органи влади й ткани.

Краї що виникла виразки щільні, дно покрито нальотом брудно-сірого кольору. Пухлина рано метастазирует в регионарные віддалені лімфатичні вузли. У стінці стравоходу протягом 5−6 див від краю пухлини часто розвивається раковий лимфангоит. Инфильтративная форма раку стравоходу становить близько 20%. Пухлина розвивається в.

глибоких шарах слизової оболонки, швидко вражає подслизистый шар і распростроняется переважно в окружності пищевода.

Розростаючись, опухол захоплюють усі верстви стінки стравоходу, обтурирует його просвіток. По длене пухлина рідко займає 3−4 див, характеризується рясним розвитком строми, повільно метастазирует.

Надалі настає виразка пухлини та розвитку перифокального запалення. Супрастенотическое розширення стравоходу при раку рідко буває значним, оскільки пухлина розвивається у порівняно період времени.

Гистологически у подовляющего більшості хворих рак стравоходу буває плоскоклеточным. Рідше зустрічається аденокарциномы (у.

8−10%), що розвиваються з острівців эктопированной в стравохід слизової оболонки шлунка або з кардиальных залоз, наявних у нижньому відділі стравоходу. Зрідка розвивається колоїдний рак. Серед інших злоякісних пухлин стравоходу треба сказати аденоакантому, що складається з залізистих і плоскоклеточных елементів, і карциносаркому (поєднання раку й саркомы).

Міжнародна класифікація раку стравоходу передбачає характеристику пухлини у системі ТNM.

Т — первинна опухоль.

Тis — преинвазивная карцинома.

Т0 — немає проявів первинної опухоли.

Т1 — пухлина втягує менш 5 див довгі стравоходу, не викликаючи звуження просвітку. Ні циркулярного поразки стінок тищевода.

Внепищеводного поширення пухлини нет.

Т2 — пухлина понад п’ять див за довжиною стравоходу. Пухлина будь-якого розміру, що викликає звуження стравоходу. Пухлина, поширювана попри всі стінки стравоходу. Внепищеводного поширення пухлини нет.

Т3 — пухлина поширюється на соседнии структуры.

N — регионарные лімфатичні узлы.

N0 — регионарные лімфатичні вузли не пальпируются.

N1 — рухливі лімфатичні вузли за поражения.

N1а — збільшені лімфатичні вузли не містять метастазов.

N1б — збільшені лімфатичні вузли містять метастазы.

N2 — рухливі лимяатические вузли протилежному боці чи двусторонние.

N2а — збільшені лімфатичні вузли не містять метастазов.

N2б — збільшені лімфатичні вузли містять метастазы.

N3 — фіксовані лімфатичні узлы.

М — віддалені метастазы.

М0 — немає проявів віддалених метастазів в лімфатичні вузли й інші органы.

М1 — є віддалені метастазы.

М1а — метастази у віддалені лімфатичні узлы.

М1б — інші віддалені метастазы.

Клінічна картина: в клінічному появу раку стравоходу можна назвати групи симптомів: 1) місцеві, залежать від поразки стінок стравоходу; 2) вторинні, що у результаті поширення процесу на сусідні органи влади й тканини; 3) общие.

Початок розвитку раку стравоходу прохолит безсимптомно. Латентний період може тривати 1−2 року. Дисфагия (у 70−98% хворих) є першою симптомом захворювання, але з суті це пізній симптом, що виникає при закритті просвітку стравоходу пухлиною на 2/3 і более.

Для раку характерно прогресуюче наростання непрохідності стравоходу, яке в одних хворих розвивається швидко, в інших — повільно (протягом 11/2−2 років). У початковий період захворювання дисфагия виникає при проковтуванні щільною або недостатньо пережованої їжі. Потім непрохідність і його для рідкої їжі. Іноді після стійкого періоду дисфагии виникає улудшение непрохідності їжі по стравоходу, що з розпадом пухлини. Боль.

— частий симптом раку стравоходу. Болі за грудиною тупого що тягне характеру виникають під час приймання їжі, можуть иррадиировать в спину, шию, ліву половину грудної клітини. Механізм виникнення болю різний. Срыгивание їжею і пищеводная блювота з’являються за значного стенозировании просвітку стравоходу і скупченні їжі над місцем звуження. Загальні прояви захворювання (слабкість, прогресуюче похудание, анемія) є результатом голодування і интоксикации.

Клінічне перебіг хвороби залежить від рівня поразки стравоходу. Рак верхнегрудного і шийного отднлов стравоходу протікає особливо болісно. Спочатку хворі скаржаться на відчуття стороннього тіла, дряпина, печіння в стравоході під час їжі. Пізніше з’являються симптоми глоточной недостатності - часті срыгивания, поперхивание, напади асфіксії. При раку среднегрудного відділу стравоходу нередкр перше місце виступає дисфагия, потім з’являються симптоми проростання пухлини в сусідні органи влади й ткани.

(коріння легких, грудної лімфатичний проток, хребет та інших.). У цих хворих виникають важкі ускладнення: медиастиниты, трахеоі бронхопищеводные свищі, кровотечі, плеврити та інших., яких які й вмирають. Рак нижньої третини стравоходу проявляється часто болями в эпигастральной області, иррадиирующими у ліві половину грудної клітини, і симулирующими стенокардию. Походження подібних болю пов’язані з проростом пухлиною диафрагмального нерва. При поразку фізіологічної кардії відзначається нудота і отрыжка.

Проростання пухлини в диафрагмальный нерв викликає гикавку. У пізніх стадіях виникають дисфагия і пищеводная рвота.

Діагностика: основним методом діагностики раку стравоходу є рентгенологічне дослідження, яке починають із оглядової рентгеноскопії грудної і черевної порожнини, де на кількох тлі заднього средостения в косих положенияж і натомість газового міхура шлунка в ряді їх щастить бачити тінь пухлини. Оглядова рентгенографія у грудній порожнині дозволяють виявити метастази до легень і середостіння. Після цього досліджують стравохід з допомогою водної суспензії сульфату барію. Зміни на рентгенограммах залежить від стадії і форми пухлини. Важливу роль виявленні що починається ракової інфільтрації грає рентгенокинематографическое дослідження з допомогою електронно-оптичного перетворювача. Для визначення поширення пухлини на сусідні органи застосовують рентгенологічне дослідження умовах пневмомедиастинума, роблять томограмы у прямій і бічний проекціях. В усіх хворих на підозрою на рак стравоходу показано эзофагоскопия. Залежно від анатомічної форми раку вид пухлини буває различным.

Цитологічне дослідження поєднані із біопсією в багатьох хворих дозволяє підтвердити чи відкинути діагноз рака.

Осложнения.Распространение раку стравоходу відбувається шляхом безпосереднього проростання, лимфогенного і гематогенного метастазування. Пухлина може распростроняться по стравоходу угору й униз, проростати усі верстви його стінки, здавлювати сусідні органы.

Порівняно пізнім ускладненням є проростання пухлини в сусідні органи, що може призвести до утворення свищучи між пищеводом і трахеєю чи бронхом, до розвитку пневмонії, гангрени і нагноительных процесів у легенях і плевру, смертельного кровотечению при проростании пухлини в аорту. Симптоми раку стравоходу, виникаючі внаслідок поширення процесу на сусідні органи влади та тканини, належать до пізнім проявам хвороби. При проростанні пухлиною зворотних нервів в хворих розвивається захриплість голоси, поразка вузлів симпатического симпатического нерва, проявляється синдром Горнера. Сдавление блукаючого нерва може викликати брадикардию, напади кашлю, блювоту. Проростание пухлиною диафрагмального нерва супроводжується параличем діафрагми на відповідної боці, а плечового сплетіння — болем, парастезией, та був параличем верхньої кінцівки. Перехід пухлини на гортань супроводжується зміною звучання голоси, появою задишки і стридорозного дихання. При сдавлении (проростанні) трахеї і бронхів виникає кашель, задишка. Освіта пищеводнотрахеального чи пищеводно-бронхиального свища проявляється кашлем прийому рідини. Це ускладнення зазвичай закінчується розвитком пневмонії, абсцесу чи гангрени легкого. Вследствии переходу інфекції з стравоходу можуть розвиватися периэзофагит, медиастинит, перикардит. При руйнуванні пухлиною стінки великого судини виникають масивні кровотечі. При срыгиваниях і пищеводных рвотах можливо потрапляння харчових мас в трахеобронхиальное дерево та розвитку важких запальних легеневих ускладнень. До ослажнениям також відносять метастазирование в регионарные віддалені лімфатичні вузли, інші органы.

Профілактика раку стравоходу залежить від дотриманні диеты.

(їжа має бути досить гомогенної, не утримувати великої кількості гострих приправ, же не бути занадто гарячою й ін.), боротьби з шкідливими звичками (надмірним вживанням алкоголю, курінням), в своєчасному виявленні і лікування передракових заболеваний.

(хронічного неспецифічного эзофагита, ахалазии кардії, послеожоговых стриктур стравоходу, сидеропенического синдрому, поліпів і папилом стравоходу), соціальній та ранньої діагностиці раку стравоходу. Профілактика ускладнень — це тільки рання діагностика, і раннє лікування (переважно хирургическое).

СПОСОБИ ЛІКУВАННЯ ДАНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Вибір методу лікування раку стравоходу залежить від рівня локалізації пухлини, стадії процесу, наявності супутніх захворювань. Хороші результати хірургічного втручання очікується в 1-ї стадії, рідше — у 2-ї і 3-й стадиях.

Показання до операції: резектабельный рак пищевода.

Протипоказання: неоперабельними хворі бувають з двох причинам:

1) проростання пухлиною сусідніх органів — аорти, трахеї, легкого, метастазирование в лімфатичні вузли другого, третього порядку й інших органів (печінку, легкі); можливість видалення опухоли.

(резектабельность) в багатьох хворих стає ясною лише під час операції; 2) наявність супутніх захворювань серця, легких, нирок, печінці та інших органів на стадії декомпенсации.

При раку шийного і верхнегрудного відділів стравоходу пухлина швидко проростає оточуючі органи влади й рано дає метастази. Рак цієї локалізації успішніше лікують з допомогою променевої терапии.

При раку среднегрудного відділу стравоходу виробляють операцию.

Добромыслова-Торека (рис. 3).

Рис. 3. Схема багатоетапної операції Добромыслова-Торека й створення штучного стравоходу з товстого кишки. а-операционный доступ; б-уровень резекції стравоходу; в-выкраивание трансплантату з товстого кишки; г-завершение операції эзофагопластикой.

З чресплеврального доступу видаляють грудної відділ стравоходу і накладають гастростому. Згодом (через 3−6 місяців) створюють штучний стравохід з товстого або з тонкої кишки. У міцних молоді можливо виконання резекції стравоходу з накладенням соустья між що залишилася частиною стравоходу і переміщеним в праву плевральну порожнину шлунком (операція Льюиса).

При раку нижнегрудного відділу стравоходу операцією вибору є резекція стравоходу з одночасним накладенням внутригрудного шлункових-шлункової-стравосхідно-шлункового соустья під дугою аорти чи рівні її (рис. 4).

Рис. 4. Схема резекції нижньої третини стравоходу і кардії з эзофагогастроанастомозом. а-операционный доступ; б-уровень резекції стравоходу і шлунка; в-наложение эзофагогастоанастомоза.

Предоперационный період: Тривалість і інтенсивність передопераційній підготовки залежить від форми, розміру й розмірів пухлини, наявності або відсутність її ускладнень і супутніх захворювань, віку хворого й планованого обезболивания.

Ввечері напередодні операції обмежують споживання їжі, проводять премедикацию. Позаяк у основному планову операцію необхідно проводити під загальним знеболюванням, потрібно оцінити функціональні показники серцево-судинної і дихальної систем. І тому виробляють ЕКГ, спирографию, біохімічне дослідження крові, коагулограмму. Особливу важливість набуває предоперационная підготовка в хворих з супутніми захворюваннями і проявами ракової інтоксикації (анемія, кахексия та інших.). У таких випадках при планових операціях слід проводити тривалу, протягом 1−2 тижнів підготовку хворого до значної операційній нагрузки.

Це досягається застосуванням лікуванням супутньої патології, боротьбу з анемією, інтоксикацією (призначення відповідних препаратів, кровезамещающих розчинів, глюкози, сольових растворов).

Післяопераційний період: Спільним заходом всім хворих є профілактика гнійних ускладнень післяопераційної рани. У післяопераційному періоді необхідно применять:

1.ежедневные перев’язки і пункції з єдиною метою видалення серозногеморагічного відокремлюваного з підшкірній клетчатки;

2.парентеральное застосування антибіотиків; 3. пероральное запровадження сульфаниламидов, салицилатов, вітамінів. За необхідності призначають симптоматичних кошти: анальгетики, спазмалитики, аскорбінову кислоту. При велику крововтрату застосовують инфузионную терапію. Обов’язково парэнтеральное харчування больного.

При иноперабельной пухлини, за наявності протипоказань до радикальної операції виробляють паліативні втручання для відновлення прохідності стравоходу, поліпшення харчування хворого. До паллиативным операціям відносять: паліативні резекції, реканализацию пухлини лавсановым протезом (ендопротезування), накладення гастростомы.

Отримано хороші результати від комбінованого променевого і хірургічного втручання. Передопераційну променеву терапію проводять на бетатроне чи телегаммаустановке в дозі 30−50 Грн (3000−5000 радий). Впливаючи на основний осередок поразки, і можливі осередки метастазування, променева терапія дозволяє перевести пухлина з сумнівно резектабельной в реректабельную, усунути супутні запальні зміни. Хірургічне втручання виробляють через 2−3 тижні, після закінчення променевої терапии.

Променеве лікування застосовують як із радикальної, і при паліативної терапії раку стравоходу. Найбільш сприятливі результати отримано під час використання джерел високих энергий.

(гамма-терапії, гальмівного випромінювання та швидких електронів), які забезпечують підбиття до пухлини стравоходу високої дози випромінювання. При плоскоклеточном раку верхньої третини стравоходу росле накладення гастростомы хворим проводять радикальну променеву терапію в дозі 60−70 Грн (6000−7000 радий) при щоденної дозі 1,5−2 Грн (150;

200 радий). При плоскоклеточном раку середньої третини стравоходу хворим накладають гастростому, та був проводять паліативну променеву терапію в дозі 20−40 Грн (2000;4000 радий), головна мету, якої зняття дисфагии, болю й уповільнення прогресування пухлинного процесу. Лікування дає швидкий клінічний ефект з допомогою зняття перифокального запалення і зменшення розмірів опухоли.

Противопаказана променева терапія під час тяжких захворюваннях сердечносудинної і дихальної систем, паренхіматозних органів, центральної нервової системи, розпаді пухлини, кровотечении.

При неможливості виконання хірургічного чи променевого лікування при раку стравоходу можна застосовувати як паллиативного кошти хіміотерапія (комбінація антиметаболітів пиримидинового низки — 5-фторурацил чи фторафур з метатрексатом і колхамином), але усеже вона мало ефективна у зв’язку з низькою чутливістю пухлини до відомим противоопухолевым препаратам.

В усіх хворих на неоперабельной формою раку стравоходу показано проведення симптоматической терапії, спрямованої на зняття болю, ліквідацію порушень питания.

ПРОГНОЗ.

Прогноз життю щодо сприятливий, оскільки п’ятирічне виживання після радикальних операцій становить менее.

10%. Якщо за проведенні операції в хворого виявляться віддалені і регионарные метастази, то прогноз не для життя значно погіршується. У цьому хворому буде необхідна променева терапія, після якого часто спостерігається поліпшення стану хворого, прохідності їжі і підвищення тривалості жизни. Так як в хворого прохідна рідка їжа, то накладення гастростомы не показано. Повного відновлення працездатності не возможно.

ПЛАН ЛІКУВАННЯ КУРИРУВАНОГО ХВОРОГО І ЕГО.

ОБОСНОВАНИЕ.

Дієта. Хворій потрібна рідка висококалорійна пища.

Хворій показано операція Добромыслова-Торека, але починати операцію варто з лапаротомии виявлення метастазів органів черевної порожнини й у віддалених лімфовузлах. Якщо виявляться метастази, то радикальної операції не проводиться; обмежуються лапаротамией, й надалі хворого напрвляют на променеве лечение.

Оскільки хворий виснажений, і вона анемія, то ролі передопераційній підготовки показано запровадження внутрішньовенно колоїдних і сольових розчинів (аминокровина, полиглюкина).

Вибір знеболювання. З огляду на среднетяжелое стан хворого, його виснаженість, анемію, обсяг майбутню операцію, проводимо хворому интубационный наркоз із застосуванням м’язових релаксантів чи з нейролептаналгезией.

Укладання анестезіолога: планується эндотрахеальный наркоз; виходячи з проведеного обстеження ризик анестезиологии.

IV ступеня (по життєвим показанням). Рекомендована премедикация:

27.01.97 в 22:00 1 таблетка диазепама і одну таблетка димедрола,.

28.01.97 в 7:00 1 таблетка реланиума і одну таблетка димедролу, за 30 хвилин до операції Sol. Omnoponi 2%-1 ml внутримышечно.

Лікар: Столпнер Я.М.

При виявленні при лапаротомии віддалених метастазів хворому надалі показано променева терапия.

ДНЕВНИК.

28.01.97.Предоперационный епікриз: Хворий Смирнов Б. М. слабує на рак нижньої третини стравоходу вересня 1996 року, коли відчув різку слабкість, схуднув на 20 кг. У грудні 1996 року обстежився в Гатчинской ЦРЛ, при эзофагоскопии виявлено рак нижньої третини стравоходу протягом 10 див. Переведений у клініку для оперативного лікування. Хворій проведена предоперационная подготовка.

Стан помітно поліпшилося. На операцію подготовлен.

Згода хворого щодо операції получено.

Протипоказань до лікуванню немає. Планується під эндотрахеальным наркозом операція Торека, після діагностичної лапаротомии. План операции:

1.Оперативный доступ — торокоабдоминальный;

2.Диагностическая лапаротомия; 3. Выявление віддалених метастазів; 4. Если метастазів немає - операція Торека;

5.Послойное ушивание ткани.

Обезболивание.

30.04.96.Операция — лапаротомия.

Початок 10:55. Закінчення 11:15.

Хірург Панов В.А.

Асистент Ермачков Н.В.

Анестезіолог Дубикайтис.

Протокол знеболювання: Эндотрахеальный наркоз.

1.Премедикация: Sol. Atropini 1%-0,5; Sol. Dimedroli 1%;

1,0.

2.Вводный наркоз: Sol. Hexenoni 1%-600 mg.

3.Кураризация.

4.Интубация.

5.Начало операції 10:55.

6.Ревизия черевної полости.

7.Послойное ушивание раны.

8.Конец операції 11:15.

9.Декураризация: Atropini 0,5; Prozerini 4,0.

10.Экстубация (Використаний апарат ПО-6Н-05+полинаркон;

5. Вентиляція ШВЛ, МОД 11,9; ОД 0,71).

Операція — лапаротомия.

Средне-срединная лапаротомия. Асциту немає. Печінка звичайного кольору. Метастази раку не визначаються. При ревізії у сфері абдоминального відділу стравоходу визначаються пакети параоартальных і параэндофарингиальных горбистих лімфовузлів. Збільшені щільні лімфатичні вузли у процесі a. gastrica sinistra. Гемостаз. Рахунок марлі і інструментів вірний. Послойное ушивание рани наглухо.

Накладена асептичне повязка.

ЭПИКРИЗ.

Хворий Смирнов Б. М. 68 років було переведений вклинику из.

Гатчинской ЦРЛ для планового оперативного лікування щодо раку нижньої третини стравоходу. У цьому хворий були скарги на тягнуть, інтенсивні біль у эпигастральной області, виникаючі відразу після приймання їжі, купирующиеся або спонтанно через 30 хвилин після виникнення, або після блювоти, на непрохідність щільною їжі, на різке похудание (приблизно на 20 кілограмів за 4 місяці), на різку слабкість, які розвинулися вересня 1996 року. Хворий був обстежений і його проведено були такі лабораторноінструментальні дослідження: клінічний і біохімічний аналіз крові, аналіз сечі, рентгенографія стравоходу, эзофагоскопия з біопсією. У цьому виявлено средне-тяжелое стан хворого, сухість, серо-пепельный колір шкіри, блідість слизових оболонок, зниження еластичності шкіри тургору тканин, зменшення товщини подкожно-жировой клітковини, анемія, лимфоцитоз, прискорена ШОЕ, на рентгенограмме — у нижній третини грудного відділу стравоходу на уровне.

Th7-Th9 протягом 10 див дефект наповнення з обривом складок слизової, при фиброэзофагоскопии у нижній третини протягом 10 див горбиста маса покрита сіруватим нальотом, при гистологическом дослідженні биопсионного матеріалу эпидермоидный рак, що дозволило підтвердити діагноз эпидермоидного раку нижньої третини стравоходу. Хворій було проведено предоперационная подготовка.

(коллоидными і солевыми розчинами), після що його самопочуття поліпшилося. Планувалася операція Добромыслова-Торека, якщо діагностичної лапаротомии ні виявлено віддалені метастази. При ревізії органів черевної порожнини знайшли метастази в параоартальные, параэндофарингеальные лімфатичні вузли і лимфоузлы у процесі лівої шлункової артерії. Це дозволило б уточнити діагноз: «Эпидермоидный рак нижньої третини пищевода.

Т4N3M0. «і показало неоперабельность пухлини. Післяопераційний період протікав без ослажнений. Надалі хворому показано променева терапія і лікування супутніх захворювань, які виявлено при консультації терапевта: ІХС аритмической форми, атеросклерозу аорти і коронарних артерій серця, емфіземи легень і гипохромной анемии.

Клінічний диагноз:

Основний: Эпидермоидный рак нижньої третини стравоходу. Т4N3M0.

М.И.Кузин. Хірургічні хвороби. М.: «Медицина », 1987.

С.Л. Дарьялова, В.І. Чиссов. Рак стравоходу. М.: «Медицина », 1993.

Ю.Е. Березов. Рак стравоходу. М.: «Медицина », 1979.

В.Х. Василенко. Хвороби стравоходу. М.: «Медицина », 1971.

В.В. Реизов. Рак стравоходу. Л.: «Медицина », 1973.

ПЕРЕЛІК ПРИДБАНИХ НАВЫКОВ.

Визначення групи крові й резус-фактора.

Участь переливанні крові й її заменителей.

Участь з анестезіологом у проведенні наркоза.

Промивання шлунка в післяопераційному периоде.

Катетеризація сечового пузыря.

Внутрішньовенні вливания.

Профілактика і лікування пролежней.

Оформлення медичної документації хірургічних больных.

31.01.1997. Підпис куратора.

Показати весь текст

Заповнити форму поточною роботою