Пухлини

Загальні принципы.

Лікування пухлин — радикальне і паллиативное.

A. Радикальне лікування спрямоване ліквідацію пухлини і припускає можливість повного одужання або тривалу ремісію. B. Паліативне лікування застосовують при неможливості проведення радикальної терапії. Лікування призводить до подовженню життя і поступового зменшення страждань. Ризик рецидиву досить великий, хоча спочатку хворий почуватися повністю здоровим. Звичайна програма лікування включає поєднання хірургічного, променевого лікування, хіміотерапію і (деяких випадках) використання модифікаторів біологічного відповіді (иммуномодуляторы).

Лечение слід планувати з урахуванням специфічних потреб даного хворого. Упорядкування плану терапії, і його виконання полегшує координацію зусиль патологоанатома, онколога, променевого терапевта та інших специалистов.

Комплексне лечение.

Більшість онкологічних хворих лікують хірургічно і із застосуванням променевої терапії, хіміотерапії і імунотерапії. Вибір методу лікування залежить від характеру захворювання, стадії, гістологічного типу пухлини, віку хворого, наявності супутніх заболеваний.

Как хірургічне втручання, і променева терапія впливає на первинну пухлина і регионарные лімфатичні вузли. Ні той, ні другий метод важить на області отдалённого распространения.

Химиотерапия і імунотерапія — системні методи лікування, здатні впливати на області отдалённого распространения.

Дополнительное лікування — системна терапія, застосовуваний після місцевого лікування (наприклад, резекція) за вищого ризик наявності мікроскопічного вогнища в лімфатичних вузлах чи віддалених органах. У значній своїй частині таких хворих розвивається рецидив, мета додаткового лікування — знищення цих удалённых і мікроскопічних осередків опухоли.

Комплексное лікування. Використовує переваги кожного з методів лікування для компенсації недоліків других.

A. Рак молочної залози. Для місцевого лікування застосовують хірургічне втручання (мастэктомия, тилэктомия) плюс опромінення. Для визначення стану пахвових лімфатичних вузлів застосовують хірургічне втручання, післяопераційна хіміотерапія необхідна зменшення ймовірності метастазування пухлини в хворих з ураженими вузлами. B. Пухлина легких. Предоперационное опромінення часом зменшує розмір пухлини і робить її операбельной. З. Саркома кінцівок. Для діагностики застосовують инцизионную біопсію; зменшення розміру пухлини — передопераційну променеву терапію; для початкового місцевого лікування — радикальну місцеву резекцію; задля її подальшого лікування необхідні післяопераційна променева терапія і химиотерапия.

Хірургія злоякісних опухолей.

Принципы хірургії засновані за 25−50 км пухлини із єдиною метою лікування. Для запобігання диссеминирования пухлинних клітин при хірургічному втручанні все висічення проводять через здорову тканину. Пухлини повинні піддаватися мінімального впливу для запобігання поширення у судинної системі; судинну ніжку пухлини перев’язують якомога швидше. Щоб запобігти поширенню по лімфатичної системі застосовують самі заходи; ще, область дренирующих пухлина лімфатичних вузлів видаляють разом із опухолью.

Лечебная резекція. Є кілька типів лікувальних резекцій, різняться залежно від розміру пухлини і її природы.

1. Широка місцева резекція — метод лікування низкозлокачественных пухлин, не метастазирующих в регионарные лимфоузлы і проникаючих глибоко у оточуючі ткани.

2. Радикальна місцева резекція застосовується при пухлинах, глибоко проникаючих в навколишню ткань.

3. Радикальна резекція з видаленням шляхів відпливу лімфи en bloc застосовується при пухлинах, метастазирующих в регионарные лімфатичні узлы.

4. Сверхрадикальная резекція. Видаляють значну частину тіла; її застосовують лише за локальних пухлинах з низькою імовірністю метастазирования.

Наприклад, тазовая викорінення при локально поширених пухлинах пряма кишка, шийки матки, сечового пузыря.

Другие резекции.

1. Видалення рецидивної пухлини зазвичай можна здійснити при локалізованих низкозлокачественных рецидивах. Наприклад, регионарный (в лімфатичний вузол) рецидив раку товстої кишки, місцевий (в післяопераційному анастомозе) рецидив будь-який пухлини ШКТ і місцева рецидив раку кожи.

2. Знищення метастатических пухлин можна здійснити у кількох случаях.

Два найчастіших — окремі метастази у печінці при раку товстої кишки і лёгочные метастази (особливо в саркомах, чутливих до химиотерапии).

3. Паліативне хірургічне втручання застосовують для полегшення чи запобігання певного симптому (без мети лікування). Наприклад, видалення обтурирующего чи кровоточащего раку товстої кишки хворий з метастазами в печени.

4. Часткове висічення — видалення більшу частину пухлини зі збереженням її залишків. Застосовують при неудалимых пухлинах, проростаючих життєво важливі структури. Підстава для такий підхід — залишається менше пухлинних клітин більш відчутно до хіміочи променевої терапии.

Променева терапия Половине всіх онкологічних хворих необхідно проведення променевої терапії на якомусь етапі захворювання. Променева терапія (як самостійна, і у поєднані із хіміотерапією і хірургічним втручанням) то, можливо радикальної при деяких формах раку (наприклад, хвороба Ходжкена, деякі карциноми голови і шиї). Променева терапія може мати паліатив характер (наприклад, при запущеному раку молочної залози, для купировании болю при метастазах в кістки). Хіміотерапія може застосовується разом чи до променевого лікування підвищення ефекту останнього. Наприклад, пиримидин діє променевої сенсибилизатор під час проведення променевої терапії. Комбінована терапія може викликати важкі токсичні реакції. Класичний приклад — ефект повернення променевої реакції - розвиток посиленою (чи реактивної) місцевої реакції в раніше облученной області лише за одночасному запровадженні доксорубіцину і/ чи метотрексата. Променеву терапію можна використовувати до хірургічного втручання подолання метастазів чи із єдиною метою регресії пухлини, і навіть після операції для підвищення її ефективність. Предоперационное опромінення часто викликає післяопераційне ускладнення, включаючи погане загоєння ран й освіту свищей.

Побочные ефекти. Більшість хворих страждають від спільних або місцевих побічні ефекти променевого впливу, особливо отримали велику дозу опромінення (наприклад, при раку голови і шеи).

Променеві реакції та ушкодження Гострі місцеві ефекти (переважно отёк і запалення) спостерігають протягом чи тижнів від часу опромінення. Хронічні ефекти (такі як фиброз і шрам) виявлятися в протягом кількамісячної і навіть багатьох років після променевої терапии.

Важкість несприятливих реакцій залежить від локалізації, розміру облучаемого поля, типу джерела та варіанта застосування доз (наприклад, загальна доза, доза за 1 сеанс, потужність дози). Місцеві ефекти може бути зменшено шляхом: Точного визначення пухлинного половіючі жита із допомогою радіологічного техніки (наприклад, КТ і МРТ); Винятком прямої дії радіації на життєво важливі органи (наприклад, спинний мозок); Захист нормальної тканини опроміненням; Зменшенням площі облучаемого поля була в ході лікувального курса.

Загальне вплив на організм променевої терапії: нездужання, стомлюваність, анорексія, придушення кровотворення; загальні симптоми особливо притаманні хворих, отримали одночасно хіміотерапію і променеве лечение.

Шкірні реакції спостерігають після застосування високих доз опромінення ділянок шкірного покриву (наприклад, грудної клітини після мастэктомии). Повторне опромінення чи некоректне використання методу стикуються полів (з накладенням одного поля опромінення інше) може викликати множинні реакції. Повреждённая область має бути чистою і сухий. Додаткове лікування включає: Місцеву аплікацію мазей з вітамінами Проте й D, рідкого олії для дітей Очищення поражённого ділянки розчином перекису водню і фізіологічного розчину (у відсотковому співвідношенні 1: 1) Місцеве застосування кортикостероидов.

Опромінення голови чи шиї високими дозами викликає реакції ротовій порожнині і горлянки — запалення слизової оболонки, біль, анорексию, сухість в роті, карієс зубів. Для ослаблення подібних реакцій необхідно суворе дотримання гігієни ротовій порожнині, місцеве застосування анестетиків, препаратів, регулюючих слиновиділення, правильне харчування. У важких випадках може виникнути потреба у організації харчування через шлунковий зонд чи гастростому.

Шлунково-кишкові реакції спостерігаються під час використання доз понад 40−55 Грн. Эзофагит зазвичай проходить до 7 — 10 дня; хворі схильні до кандидозным поразок. Лікування: антациди, рідка дієта і місцеві анестетики. Променевої гастрит чи энтерит можуть провялятсья нудотою, блювотою, діареєю, болем у животі, втратою апетиту, кровотечею. Лікування: противорвотные кошти, антидиарейные кошти, дієта з низьким змістом жиру. Запалення пряма кишка супроводжують кровотечі чи біль. Стан хворого полегшує відповідна дієта, клізми зі стероїдними препаратами.

Променева пневмонія з кашлем, отдышкой, болем у грудній клітині зазвичай розвивається після опромінення значного обсягу легенів. Стан купируют призначенням преднізолону 4 десь у день по 15 мг.

Поразки ЦНС можна спостерігати як під час курсу терапії, і через довго після лікування. Гострі симптоми, супроводжують опромінення черепа: тупа тривала біль голови, ознаки підвищення внутрічерепного тиску (ВЧД), нудота і блювота. Коли Піночета призначили дексаметазона (4 мг 4 десь у день) — швидке зникнення симптомів. Відстрочені симптоми: порушення короткочасною пам’яті, патологія білого речовини мозку, розширення шлуночків й поява осередків обызвествления. Синдром сонливості (гиперсомия і стомлення) спостерігають багато тижнів і місяців після опромінення черепа (особливо в хворих, одержували ін'єкції хіміопрепаратів під оболонки мозга).

Придушення костномозгового кровотворення виникає при опроміненні методом широкого поля, застосовуваним під час лікування лимфогранулёматоза (хвороба Ходжкена) і ракових пухлин області тазу, що особливо виражено у пацієнтів, одночасно одержували хіміотерапію. При лейкопенії чи тромбоцитопении часто необхідна гемотрансфузионная терапія. Розвиток анемій спостерігається рідко. При зниженні рівня Hb нижче 9 р% проводиться гемотрансфузия.

Химиотерапия.

Останні 30 років терапію онкозахворювань характеризує дедалі більше дедалі більшу використання цитотоксических фармакологічних агентів. Поєднання хіміотерапії з хірургічного операцією чи променевим лікуванням збільшує тривалість життя і частоту повної ремісії під час багатьох злоякісних новообразованиях.

Хіміотерапевтичні ефекти. Сама собою хіміотерапія неспроможна забезпечити повного одужання здебільшого злоякісних пухлин і дорослі. Ефект від використання фармакологічних препаратів майже завжди неповний, короткочасний, з мінімальним збільшенням виживання (і навіть без зміни тривалість життя). Хіміотерапевтичні ефекти визначають повний, часткові, викликають стабілізацію захворювання або його прогресування. Повний ефект передбачає повна руйнація пухлини. Частковий ефект визначає зменшення розміру пухлини на 50% і більше. Стабілізація хвороби свідчить про зменшення розміру пухлини менш як на 50%, або збільшення менш як на 25% всієї маси пухлинної тканини. Прогресування хвороби передбачає збільшення на 25% і більше розмірів всіх пухлинних осередків чи поява нового вогнища, аналізованого як метастаз.

Комбінована хіміотерапія використовує препарати, вельми ефективні по відношення до деяким типам пухлин. Поєднання хіміопрепаратів включає ефекти різноманітних цитотоксических механізмів, що зумовлює різним побічними ефектами. Якщо препарати мають одними й тими самими побічними ефектами, то дозу кожного препарату відповідно зменшують. Порівняно з монотерапией будь-яким одним препаратом комбінована хіміотерапія підвищує лікувальний ефект. Поруч із руйнацією ракових клітин із допомогою кількох цитотоксических механізмів комбінована хіміотерапія може запобігати чи уповільнити розвиток лікарської устойчивости.

Литература

1. Хірургічні хвороби 2-ге вид., М. И. Кузин ред., М.: Медицина, 1995 1. Хірургія / Під ред. Акад. РАМН Ю.М. Лопухіна М.: ГЭОТАР 1997.