Цукровий діабет

Цукровий діабет (СД) — ендокринна захворювання, що характеризується синдромом хронічної гипергликемии, що є наслідком недостатньою продукції або дії інсуліну, що зумовлює порушення всіх видів обміну речовин, передусім вуглеводного, поразці судин (ангиопатии), нервової системи (нейропатію), і навіть інших органів прокуратури та систем. Відповідно до визначення ВООЗ (1985) — цукровий діабет — стан хронічної гипергликемии, обумовлене впливом на організм генетичних і екзогенних чинників. Поширеність цукрового діабету серед населення різних країн коштує від 2 до запланованих 4%. Нині у світі налічується близько 120 млн. хворих цукровим диабетом.

Два основних типи цукрового діабету: інсулінзалежний цукровий діабет (ИЗСД) чи СД I типу, і инсулиннезависимый цукровий діабет (ИНСД) чи СД II типу. При ИЗСД має місце різко виражена недостатність секреції інсуліну В (?)-клетками острівців Лангерганса (абсолютна інсулінова недостатність), хворі потребують постійної, довічної терапії інсуліном, тобто. є инсулинзависимыми. При ИНСД першому плані виступає недостатність дії інсуліну, розвивається резистентність периферичних тканин до інсуліну (відносна інсулінова недостатність). Замісна терапія інсуліном при ИНСД, зазвичай, не проводиться. Хворі лікуються дієтою і пероральными гипогликемизирующими засобами. Останніми роками встановлено, що з ИНСД має місце порушення ранньої фази секреції инсулина.

Класифікація цукрового діабету та інших категорій порушення толерантності до глюкозі (ВООЗ, 1985).

1. Клінічні класи 1.1. Цукровий диабет:

1.1.1. Інсулінзалежний цукровий диабет.

1.1.2. Инсулиннезависимый цукровий диабет:

• що в осіб із нормальною масою тела;

• що в осіб з ожирением.

1.1.3. Цукровий діабет, пов’язані з недостатністю питания.

1.1.4. Інші типи цукрового діабету, пов’язані з деякими станами, і синдромами:

• захворюваннями підшлункової железы;

• захворюваннями гормональної природы;

• станами, викликаними лікарськими засобами чи впливом хімічних веществ;

• зміною інсуліну або його рецепторов;

• певними генетичними синдромами;

• змішаними состояниями.

1.2. Перервана толерантність глюкозе:

• що в осіб із нормальною масою тела;

• що в осіб з ожирением;

• порушена толерантність глюкозі, що з іншими станами, і синдромами.

3. Цукровий діабет беременных.

2. Статистично достовірні класи ризику (особи із нормальною толерантністю до глюкозі, але з значно збільшеним ризиком розвитку цукрового диабета):

• попередні порушення толерантності до глюкозе;

• потенційні порушення толерантності до глюкозе.

Класифікація цукрового діабету (М. І. Балаболкин, 1989).

1.1. Клінічні форми диабета.

1.1.1. Інсулінзалежний діабет (діабет I типа).

1.1.2. Инсулиннезависимый діабет (діабет II типа).

1.1.3. Інші форми діабету (вторинний, чи симптоматический, цукровий диабет):

• ендокринного генезу (синдром Іценка-Кушинга, акромегалія, дифузійний токсичний зоб, феохромоцитома);

• захворювання підшлункової залози (пухлина, запалення, резекція, гемохроматоз і др.);

• інші, рідше форми діабету (після прийому раз особистих лікарських засобів, вроджені генетичні дефекти і др.).

1.1.4. Діабет беременных.

2. Ступінь тяжкості диабета:

2.1.1. Легка (I степень).

2.1.2. Середня (II степень).

2.1.3. Важка (III степень).

3. Стан компенсации:

3.1.1. Компенсация.

3.1.2. Субкомпенсация.

3.1.3. Декомпенсация.

4. Гострі ускладнення діабету (часто як наслідок неадекватною терапии):

4.1.1. Кетоацидотическая кома.

4.1.2. Гиперосмолярная кома.

4.1.3. Лактацидотическая кома.

4.1.4. Гипогликемическая кулі 5. Пізні ускладнення диабета:

5.1.1. Микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия).

5.1.2. Макроангиопатия.

5.1.3. Нейропатия.

6. Поразка інших органів прокуратури та систем (энтеропатия, гепатопатия, катаракта, остеоартропатия, дермопатия і др.).

7. Ускладнення терапии:

7.1.1. Інсулінотерапії (місцева алергічна реакція, анафілактичний шок, липоатрофия).

2. Пероральными цукрознижувальними засобами (алергічні реакції, порушення функцій шлунково-кишкового тракту і др.).

Інсулінзалежний цукровий диабет.

Інсулінзалежний цукровий діабет (ИЗСД) — аутоиммунное захворювання, розвивається при спадкової схильності щодо нього під впливом провокують чинників довкілля (вірусна інфекція?, цитотоксические вещества?).

Можливість розвитку захворювання підвищують такі чинники ризику ИЗСД:

• обтяжена по цукрового діабету наследственность;

• аутоімунні захворювання, насамперед ендокринні (автоімунний тиреоїдит, хронічна недостатність кори надниркових залоз);. вірусні інфекції, викликають запалення острівців Лангерганса (инсулит) і виборча поразка (?-клеток).

Этиология.

Генетичні чинники та маркери Нині роль генетичного чинника як причини цукрового діабету остаточно доведено. Це основний етіологічний чинник цукрового диабета.

ИЗСД вважається полигенным захворюванням, основу якої лежать по меншою мірою 2 мутантних діабетичних гена в 6 хромосомі. Вони з HLA-системой (Д-локусом), що визначає індивідуальний, генетично обумовлений відповідь організму, що ?-клітин різні антигени. Гіпотеза полигенного наслідування ИЗСД передбачає, що з ИЗСД є два мутантних гена (чи дві групи генів), які рецессивным шляхом передають у спадок схильність до аутоиммунному поразці инсулярного апарату чи підвищену чутливість ?-клітин до вірусним антигенів або ослаблений противірусний імунітет. Генетична схильність до ИЗСД пов’язана із певними генами HLA-системы, які вважають маркерами цієї схильності. Відповідно до Д. Фостер (1987) одне із генів сприйнятливості до ИЗСД розташований на 6 хромосомі, оскільки є виражена зв’язок між ИЗСД й певними антигенами лейкоцитів людини (НLА), які кодуються генами головного комплексу гістосумісності, локализованными в цій хромосомі. Залежно від типу кодованих білків та його роль розвитку імунних реакцій, гени головного комплексу гістосумісності поділяються на 3 класу. Гени I класу включають локусы А, У, З, які кодують антигени, присутні усім ядросодержащих клітинах, функція полягає насамперед у захисту від інфекції, особливо вірусної. Гени II класу перебувають у D-области, що включає локусы DP, DQ, DR. Гени цих локусів кодують антигени, які экспрессируются лише з иммунокомпетентных клітинах: моноцитах, Т-лимфоцитах, ?-лимфоцитах. Гени III класу кодують компоненти комплементу, чинника некрозу пухлини і транспортерів, що з процессингом антигена.

Останніми роками сформувалося уявлення у тому, що у успадкування ИЗСД, крім генів НLА-системы (хромосома 6), бере участь також ген, який кодує синтез інсуліну (хромосома 11); ген, який кодує синтез важкої ланцюга імуноглобулінів (хромосома 14); ген, відповідальний за синтез ?-ланцюга Тклітинного рецептора (хромосома 7) та інших. У на осіб із наявністю генетичної схильності до ИЗСД змінена реакція на чинники довкілля. Але вони ослаблений противірусний імунітет і вони надзвичайно піддаються цитотоксическому пошкодження ?-клітин вірусами і хімічними агентами.

Вірусна инфекция.

Вірусна інфекція може бути чинником, провокуючим розвиток ИЗСД. Найчастіше появі клініки ИЗСД передують такі вірусні інфекції: краснуха (вірус краснухи має тропізм до острівцям підшлункової залози, накопичується і може реплицироваться у яких); вірус Коксаки У, вірус гепатиту У (може реплицироваться в инсулярном апараті); епідемічного паротиту (через 1−2 року після епідемії паротиту різко зростає захворюваність ИЗСД в дітей віком); інфекційного мононуклеоза; цитомегаловірус; вірус грипу та інших. Роль вірусної інфекції у розвитку ИЗСД підтверджується сезонністю захворюваності (часто вперше диагностируемые випадки ИЗСД в дітей віком викликають осінні і зимові місяці з піком захворюваності у жовтні і січні); виявленням високих титрів антитіл до вірусів у крові хворих ИЗСД; виявленням з допомогою иммунофлуоресцентных методів дослідження вірусних частинок в острівцях Лангерганса люди, померлих від ИЗСД. Роль вірусної інфекції у розвитку ИЗСД підтверджено в експериментальних дослідженнях. М. І. Балаболкин (1994) вказує, що вірусна інфекція що в осіб з генетичної схильністю до ИЗСД бере участь у розвитку захворювання наступним образом:

• викликає гостре ушкодження ?-клітин (вірус Коксаки);

• призводить до персистенції вірусу (вроджена цитомегаловірусна інфекція, краснуха) з недостатнім розвитком аутоімунних реакцій в островковой ткани.

Патогенез У патогенетическом плані розрізняють три виду ИЗСД: вирусиндуцированный, автоімунний, змішаний аутоиммунно-вирусинпуцированный. Копенгагенская модель (Nerup і співавт., 1989). Відповідно до копенгагенської моделі, патогенез ИЗСД виглядає наступним образом:

• антигени панкреатотропных чинників (віруси, цитотоксические хімічні речовини та інших.), що надійшли у організм, з одного боку, ушкоджують ?-клітини, і призводять до вивільненню антигену ?-клітин; з іншого боку, що надійшли ззовні антигени взаємодіють із макрофагом, фрагменти антигену пов’язуються з HLA-антигенами локусу D і зчинений комплекс входить у поверхню макрофага (тобто. відбувається експресія антигенів DR). Індуктором експресії HLA-DR є ?-інтерферон, який Т-лимфоцитами-хелперами;

• макрофаг стає антигенпредставляющей клітиною і секретирует цитокин интерлейкин-1, що викликає пролиферацию Т-лимфоцитов-хелперов, а також пригнічує функцію ?-клітин острівців Лангерганса;

• під впливом интерлейкина-1 стимулюється секреція Т-лимфоцитамихелперами лимфокинов: ?-інтерферону і чинника некрозу пухлини (ФНО);

• ?-інтерферон і ФНО беруть безпосередню в деструкції ?-клітин острівців Лангерганса. З іншого боку, ?-інтерферон індукує експресію антигенів HLA II класу на клітинах ендотелію капілярів, а интерлейкин-1 збільшує проникність капілярів і експресію антигенів HLA.

I і II класів на ?-клітинах острівців, ?-клітина, экспрессировавшая HLA;

DR, сама стає аутоантигеном, в такий спосіб формується порочне коло деструкції нових ?-клеток.

Лондонська модель деструкції ?-клітин (Воttazzo і співавт., 1986). У1983 р. Bottazzo виявив аберрантную (тобто. не властиву нормі) експресію молекул HLA-D-локуса на ?-клітинах острівців Лангерганса в хворих ИЗСД. Це є основним у лондонській моделі деструкції ?-клітин. Механізм ушкодження ?-клітин запускається взаємодією зовнішнього антигену (вірусу, цитотоксического чинника) з макрофагом (як і в копенгагенської моделі). Аберрантная експресія антигенів DRз і DR4 ?- клітинах индуцируется впливом ФНО і ?-інтерферону за високої концентрації интерлейкина-1. ?-клітина стає аутоантигеном. Острівець инфильтрируется Т-хелперами, макрофагами, плазматическими клітинами, продукується велика кількість цитокінів, розвивається виражена иммуновоспалительная реакція з участю цитотоксических Т-лімфоцитів і натуральних кілерів. Усе це веде до деструкції ?-клітин. Останнім часом важливого значення в деструкції ?- клітин надають азоту оксиду (NО). Азоту оксид утворюється в організмі з Lаргініну під впливом ферменту NO-синтазы. Встановлено, що у організмі є 3 изоформы NO-синтазы: эндотелиальная, нейрональная і индуцированная (иNO-синтаза). Під упливом эндотелиальной і нейрональной NOсинтаз з L-аргинина утворюється азоту оксид, що у процесах передачі порушення в нервовій системі, і навіть у якого вазодилатирующим властивістю. Під упливом иNO-синтазы з L-аргинина утворюється азоту оксид, у якого цитотоксическим і цитостатическим эффектами.

Встановлено, що під впливом интерлейкина-1 відбувається експресія иNOсинтезу в ?-клітинах острівців Лангерганса і до ?-клітинах утворюється велика кількість цитотоксического азоту оксиду, що викликає їх деструкцію і яка пригнічувала секрецію инсулина.

Ген иNO-синтазы локалізується на 11 хромосомі поруч із геном, кодирующим синтез інсуліну. У зв’язку з цим існує припущення, що у розвитку ИЗСД мають значення одночасні зміни структури цих генів 11 хромосомы.

У патогенезі ИЗСД має значення також генетично обумовлене зниження здібності ?-клітин до регенерації що в осіб, схильних до ИЗСД. ?- клітина є високо спеціалізованої і має дуже низьку здатність до регенерації. Виявлено ген регенерації ?-клітин. У нормі регенерація ?- клітин провадиться протягом 15−30 суток.

У сучасному діабетології передбачається наступна стадийность розвитку ИЗСД.

Перша стадія — генетична схильність, обумовлена наявністю певних антигенів HLA-системы, і навіть генами 11 і десяти хромосом.

Друга стадія — ініціація аутоімунних процесів в ?-клітинах острівців під впливом панкреатотропных вірусів, цитотоксических речовин і якихось інших невідомих чинників. Найважливішим моментом в цій стадії є експресія ?-клітинами HLA-DR-антигенов і глутаматдекарбоксилазы, у зв’язку з що вони стають аутоантигенами, що викликає розвиток відповідної аутоиммунной реакції организма.

Третя стадія — стадія активних імунологічних процесів із заснуванням антитіл до ?-клітинам, інсуліну, розвитком аутоіммунного инсулита.

Четверта стадія — прогресивне зниження секреції інсуліну, викликане глюкозою (1 фази секреції инсулина).

П’ята стадія — клінічно явний діабет (маніфестація цукрового діабету). Ця стадія розвивається, коли відбувається деструкція і смерть 85−90% ?- клітин. За даними Wallenstein (1988) цьому ще визначається залишкова секреція інсуліну, причому антитіла її у не влияют.

В багатьох хворих після проведеної інсулінотерапії настає ремісія захворювання («медовий місяць діабетика»). Її тривалість та вираженість залежить від рівня ушкодження ?-клітин, здатність до регенерації і рівня залишкової секреції інсуліну, і навіть тяжкості і частоти супутніх вірусних инфекций.

Шоста стадія — повна деструкція ?-клітин, повну відсутність секреції інсуліну і С-пептиду. Клінічні ознаки цукрового діабету відновлюються і інсулінотерапія знову стає необходимой.

Инсулиннезависимый цукровий диабет.

Инсулиннезависимый цукровий діабет (ИНСД) у справжнє час як гетерогенное захворювання, що характеризується порушенням секреції інсуліну і чутливості периферичних тканин до інсуліну (инсулинорезистентностью).

Чинниками ризику ИНСД являются:

• спадкова схильність; генетична основа ИНСД простежується майже 100% випадків. Ризик розвитку ИНСД зростає від 2 до 6 раз за наявності цукрового діабету від батьків чи найближчих родственников;

• ожиріння — важливий чинник ризику ИНСД. Ризик розвитку ИНСД за наявності ожиріння I ст. збільшується вдвічі, при II ст. — вп'ятеро, при III ст. — більш, ніж у 10 раз. З розвитком ИНСД тісніше пов’язана абдомінальний форма ожиріння, ніж периферичний розподіл жиру в нижніх частинах тела.

Этиология.

Генетичний чинник Генетичному чиннику у розвитку ИНСД нині надається найбільше значення. Підтвердженням генетичної основи ИНСД є те обставина, що з обох однояйцевих близнюків воно розвивається в 95−100%. Проте остаточно генетичний дефект, відповідальний за розвиток ИНСД, не розшифровано. Нині обговорюються два можливих варианта:

• наявність двох дефектних генів, у своїй них (на 11 хромосомі) відповідальний порушення секреції інсуліну, другий — за розвиток инсулинорезистентности (можливо, дефект гена 12 хромосоми, відповідального за синтез інсулінових рецепторов);

• наявність загального генетичного дефекту у системі впізнавання глюкози ?- клітинами чи периферичними тканинами, що зумовлює зниження надходження глюкози у клітини або до зниження секреції інсуліну ?-клітинами у відповідь глюкозу. Передбачається, що ИНСД передається домінантним путем.

Надлишкове харчування і ожиріння Диабетогенным є харчування, що характеризується вживанням висококалорійної їжі з велику кількість легко всасывающихся вуглеводів, солодощів, алкоголю, і дефіцитом рослинної клітковини. Роль такого харчування особливо зростає при малорухливому способі життя. Зазначений характер харчування і ожиріння тісно взаємозв'язані й сприяють порушення секреції інсуліну та розвитку инсулинорезистентности.

Зниження чувствительности.

до инсулину.

Рис. 1. Рівні порушення гомеостазу глюкози при ИНСД.

(v — зниження,? — підвищення) (А. З. Аметов, 1995).

Патогенез Механізм порушення гомеостазу глюкози, отже, патогенез ИНСД, обумовлений порушеннями на трьох рівнях (рис. 1);

• в підшлункову залозу — порушується секреція инсулина;

• в периферичних тканинах (насамперед в м’язах), стаючи резистентними до інсуліну, що, природно, призводить до порушення транспорту, й метаболізму глюкозы;

• у печінці — підвищується продукція глюкозы.

Порушення секреції инсулина.

Порушення секреції інсуліну є першим ключовим дефектом при ИНСД і виявляються як у ранній, і на вираженої стадіях заболевания.

Порушення секреції інсуліну виражаються у якісних, кінетичних і кількісних змінах. Порушення вуглеводного обміну При цукровому діабеті порушується надходження глюкози у клітину инсулинзависимых тканин; знижується активність ключових ферментів аэробного гликолиза і циклу Кребса, порушується освіту енергії, розвивається енергетичний дефіцит, гіпоксія клітин; посилюється гликогенолиз і глюконеогенез, і навіть перетворення глюкозо-6-фосфата в глюкозу. Усе це призводить до збільшення вмісту у крові глюкози, яка засвоюється клітинами у зв’язку з дефіцитом інсуліну. Зазначені порушення вуглеводного обміну ведуть до гипергликемии, глюкозурии (реабсорбция глюкози в ниркових канальцах знижується через дефіцит енергії й у з велику кількість фильтруемой нирками глюкози), відповідно розвивається полиурия (у зв’язку з високої осмолярностью сечі), жага, зневоднення. Появі спраги сприяє також підвищення осмолярности плазми у зв’язку з гипергликемией.

Тривалий дефіцит інсуліну призводить до прогрессирующему збільшення фільтрації глюкози і сечовини, що знижує реабсорбцию в ниркових канальцах води та електролітів. У результаті втрата електролітів (натрію, калію, магнію, фосфору) і дегидратация зростають. Втрата калію недостатню освіту глікогену з глюкози призводить до загальної площі і м’язової слабкості. У у відповідь енергетичний дефіцит з’являється полифагия. У хворих на цукровий діабет активуються шляху метаболізму глюкози, незалежні від інсуліну: полиоловый (сорбитоловый), глюкуронатный і гликопротеиновый. Глюкоза під впливом ферменту альдозредуктазы відновлюється в сорбитол. Останній під впливом сорбитолдегидрогеназы перетворюється на нормі у фруктозу, а далі вона метаболизируется шляхом гликолиза. Сорбитолдегидрогеназа є инсулинзависимым ферментом. При цукровому діабеті за умов дефіциту інсуліну перетворення сорбитола у фруктозу порушується, утворюється надлишок сорбитола, який накопичується в кришталику, нервових волокнах, сітківці, сприяти їхньому поразці. Сорбитол — высокоосмотичное речовина, інтенсивно притягує воду, що однією з механізмів розвитку нейропатію і катаракти. У нормі глюкоза через уридиндифосфатглюкозу перетворюється на глюкуроновую кислоту, і навіть використовується для синтезу глікогену. У зв’язку з тим, що використання уридиндифосфатглюкозы для синтезу глікогену зменшено, різко збільшується синтез глюкуроновой кислоти і гликозаминогликанов, що є значення у розвитку ангиопатий. З іншого боку, має місце також інтенсивний синтез гликопротеинов, що також сприяє прогресуванню ангиопатий. Порушення білкового обмена.

При цукровому діабеті знижується активність пентозного циклу метаболізму глюкози, що спричиняє порушення синтезу білка. Збільшення глюконеогенеза супроводжується посиленням катаболізму білка, виснаженням його запасів, оскільки глюконеогенез начитається з амінокислот. Зниження синтезу і підвищення катаболізму білка сприяє схуднути і гипотрофии м’язів. Важливе значення має також гликозилирование білків, в першу чергу гемоглобина.

Порушення жирового обмена.

Дефіцит інсуліну і пригнічення пентозного циклу метаболізму глюкози порушують синтез жиру і сприяють липолизу, внаслідок збільшується кількість жирних кислот і гліцерину. Багато жирних кислот вступає у печінку, де їх перетворюються на нейтральні жири й викликають жирову інфільтрацію печінки. Надлишок жирних кислот наводить також до утворення великої кількості кетоновых тіл, які встигають згоряти в циклі Кребса, розвиваються кетонемия, кетонурия. У процесі видалення з організму кетоновых тіл беруть участь легкі, з’являється запах ацетону з рота. Кетонурия (виділення з сечею кетоновых тіл: ?-оксимасляной і ацетоуксусной кислот) погіршує гипонатриемию і гипокалиемию, оскільки ?- оксимасляная і ацетоуксусная кислоти пов’язуються з іонами натрію і калия.

Клінічна картина Клінічна картина явного (манифестного) цукрового діабету дуже характерна.

Основними скаргами хворих являются:

• виражена загальна і м’язова слабкість (у зв’язку з дефіцитом освіти енергії, глікогену й білків в мышцах);

• жага (в періоді декомпенсації цукрового діабету хворі можуть випивати 3−5 л і більше рідини на добу, нерідко вони вживають багато води вночі; що стоїть гипергликемия, то більше вписувалося виражена жажда);

• сухість в роті (у зв’язку з обезвоживанием і зниженням функції слинних желез);

• часте і рясне сечовипускання як удень, і вночі (в дітей віком може з’явитися нічне нетримання мочи);

• похудание (притаманно хворих ИЗСД мало виражено і навіть відсутня при ИНСД, який, зазвичай, супроводжується ожирением);

• підвищення апетиту (однак за вираженої декомпенсації захворювання, особливо в кетоацидозе, апетит різко снижен);

• сверблячка шкіри (особливо у області геніталій в жінок). Зазначені вище скарги з’являються зазвичай поступово, однак за ИЗСД симптоматика захворювання може з’явитися досить швидко. Нерідко в молодих людей дітей діагноз ИЗСД вперше виставляється при розвитку коматозного стану. ИНСД частенько діагностується випадково шляхом визначення з якогоабо приводу гликемии або за дослідженні сечі на глюкозу (наприклад, при профілактичному огляді). Шкіра і м’язова система У періоді декомпенсації характерні сухість шкіри, зниження її тургору і еластичності. Хворі мають гнійничкові поразки шкіри, рецидивирующий фурункульоз, гидроаденит. Дуже характерні грибкові поразки шкіри, найчастіше — эпидермофития стоп. У результаті гиперлипидемии розвивається ксантоматоз шкіри. Ксантомы є папули і вузлики жовтуватого кольору, наповнені липидами, і містяться у області сідниць, гомілок, колінних і ліктьових суглобів, передпліч. У сфері століття нерідко виявляються ксантелазмы — жовті липидные плями. На шкірі гомілок часто бувають червонясто-коричневі папули, які потім трансформуються в пігментні атрофічні пятна.

У хворих із тяжкими формами діабету, особливо з похилістю до кетоацидозу, розвивається рубеоз — розширення шкірних капілярів і артериол і гіперемія шкіри (діабетик рум’янець) у сфері скуловых кісток, щек.

У хворі спостерігається липоидный некробіоз шкіри. Він локалізується переважно на гомілках (однієї або обох). Спочатку з’являються щільні червонясто-коричневі чи жовтуваті вузлики чи плями) оточені эритематозной каймою з розширених капілярів. Потім шкіра над цими ділянками поступово атрофується, стає гладкою, блискучої, з вираженої лихенизацией (нагадує пергамент). Іноді уражені ділянки изъязвляются, надто повільно гояться, залишаючи по собі пигментированные зони. Щодо рідко на шкірі кінцівок з’являються бульбашки, заживающие без рубців через 2−5 недель.

Часто відбувається зміна нігтів, вони стають ламкими, тьмяні, з’являйся їх исчерченность, жовтувата окраска.

В окремих хворих на тулуб і кінцівках виникає кільцеподібна гранулема Дарьє як отечных эритематозных плям, які зливаються в кільця з піднесеним краєм. Ця кільцеподібна гранулема зникає через 2−3 тижня, але часто рецидивирует.

Іноді корчі в хворих ИЗСД спостерігається вітіліго, що підтверджує автоімунний характер заболевания.

Досить на рідкісну форму є липоатрофический діабет Лоуренса, характеризується поширеної атрофією подкожно-жировой клітковини, инсулинорезистентностью, гепатомегалией, артеріальною гіпертензією, значної гиперлипидемией, відсутністю кетоацидозу іноді гипертрихозом.

Для ИЗСД характерно значне похудание, виражена атрофія м’язів, зниження силы.

Система органів пищеварения.

Найхарактернішими є такі изменения:

• прогресуючий кариес;

• парадонтоз, розхитування і випадання зубів; нерідко парадонтоз є ознакою порушеною толерантності до вуглеводами («прихованого диабета»);

• альвеолярний пиорея, гінгівіт, стоматит (часто бувають виразкові, афтозні поразки слизової оболонки рта);

• хронічний гастрит, дуоденит із розвитком атрофических змін, зниженням секреторній функції шлунка, що з дефіцитом інсуліну — стимулятора шлункової секреції, порушенням виділення гастроинтестинальных гормонів і функції вегетативної нервової системы;

• зниження моторної функції шлунка; у найбільш важких випадках — гастропарез;

• в окремих випадках — виразка шлунку шлунка та 12-палої кишки;

• порушення функцій кишечника: діарея, стеаторея (у зв’язку з зниженням внешнесекреторной функції підшлункової залози); деяких випадках відзначається розвиток хронічного атрофического энтерита з порушенням пристеночного і внутриполостного травлення та розвитком синдрому мальабсорбции;

• жировій гепатоз (діабетична гепатопатия) розвивається в 80% хворих з на цукровий діабет. Характерними проявами жирового гепатоза є: збільшення печінці та невеличка її болючість, порушення функціональних проб печінки; порушення секреторно-экскреторной функції печінки за даними радіоізотопної гепатографии; при УЗД печінки визначається її збільшення і акустична неоднородность;

• хронічний холецистит, схильність до утворення каменів у жовчному пузыре;

• часто спостерігаються дискінезії жовчного міхура, зазвичай гипотонического типу; У дитячому віці можливий розвиток синдрому Моріака, що включає тяжку поразку печінки як цирозу, затримку зростання, фізичного і статевого розвитку; Серцево-судинна система.

Цукровий діабет сприяє надлишкового синтезу атерогенных липопротеинов і більше раннього розвитку атеросклерозу і ішемічну хворобу серця (ІХС), що зустрічається при цукровому діабеті в 2−3 разу частіше, ніж в популяции.

ІХС в хворих на цукровий діабет розвивається раніше, протікає важче і частіше дає ускладнення. Найбільш характерно розвиток ІХС в хворих ИНСД. Особливості течії інфаркту міокарда Інфаркт міокарда причина смерті в 38−50% хворих цукровим діабетом і має такі клінічні особенности:

• тромбоз коронарних артерій спостерігається вдвічі частіше, ніж у відсутність цукрового диабета;

• у 23−40% хворих спостерігається безболевое початок інфаркту міокарда; це пов’язана з порушенням вегетативної іннервації серця (синдром «кардіальної гипестезии» У. М. Прихожана); • протягом інфаркту міокарда тяжче, оскільки він частіше ускладнюється кардиогенным шоком, тромбоэмболией легеневої артерії, на аневризм лівого желудочка, розривом серця; • інфаркт міокарда частіше буває трансмуральным і повторним; • постинфарктный період протікає більш довго й важко, ніж в осіб без цукрового діабету, постинфарктный кардіосклероз частіше призводить до розвитку серцевої недостатності; • смертність від інфаркту міокарда першого місяця становить 41% проти 20% за відсутності діабету (Rytter, 1985), а ще через 5−6 років — 43−65% і 25% відповідно (Ulvenstam, 1985).

Діабетична кардиопатия.

Діабетична кардиопатия («диабетическое серце») — це дисметаболическая миокардиодистрофия в хворих на цукровий діабет у віці до 40 років без отчетливых ознак коронарного атеросклерозу. У розвитку діабетичної кардиопатии мають значення порушення освіти енергії, синтезу білка, обміну електролітів, мікроелементів в міокарді, і навіть порушення у ньому тканинного дыхания.

Основними клінічними проявами діабетичної кардиопатии є: • невеличка задишка при фізичної навантаженні, іноді серце биття і перебої у сфері сердца;

• зміни ЕКГ: сглаженность і деформація зубців Р, R, Т; зменшення амплітуди комплексу QRS; зменшення тривалості інтервалів PQ і Q-T; після фізичної навантаження, котрий іноді у спокої простежується зміщення інтервалу ST донизу від изолинии;

• різноманітні порушення серцевого ритму і провідності (синусовая тахікардія, брадикардия, можливо поява предсердного ритму, экстрасистолии, уповільнення атриовентикулярной і внутрижелудочковой проводимости);

• гиподинамический синдром, яка у поєднаному зменшенні ударного обсягу крові й підвищенні кінцевого діастолічного тиску у лівій желудочке; • зниження толерантності фізичних навантажень; • зниження здібності міокарда до диастолическому розслабленню за даними эхокардиографии (найбільш ранній ознака діабетичної кардиопатии) з наступної дилатацией лівого желудочка і зменшенням амплітуди серцевих сокращений.

Система органів дихання Хворі на цукровий діабет схильні до туберкульозу легень і хворіють їм частіше, ніж особи, не страждають на цукровий діабет. При поганий компенсації діабету туберкульоз легких протікає важко, з частими загостреннями, масивним поразкою легких, розвитком каверн. Для цукрового діабету характерні висока частота розвитку микроангиопатий легких, що створює передумови для частих пневмоній. Приєднання пневмонії викликає декомпенсацию цукрового діабету. Її загострення протікають мляво, малопомітно, з невисокою температурою тіла, малої виразністю запальних змін крові. Зазвичай як гостра, і загострення хронічної пневмонії протікають на тлі зниження захисних імунних реакцій, запальні інфільтрати розсмоктуються повільно, вимагають тривалого лікування. Хворі на цукровий діабет також часто хворіють гострим бронхітом і схильні до розвитку хронічного бронхіту. Система сечовиділення Хворі на цукровий діабет вчетверо частіше, хворіють инфекционнозапальними захворюваннями сечовивідних шляхів (циститами, пиелонефритами).

Інфекція сечовивідних шляхів часто призводить до декомпенсації цукрового діабету, розвитку кетоацидозу і навіть гиперкетонемической комы.

При будь-якої безпричинної декомпенсації цукрового діабету, і навіть при появу лихоманки «незрозумілого генезу» слід виключити запалення сечовивідних шляхів, а й у чоловіків, ще, простатит.

САХАРНЫМ КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ У БОЛЬНЫХ ДИАБЕТОМ.

У хворих на цукровий діабет могли трапитися такі види кому: гипергликемическая гиперкетонемическая; гипергликемическая некетонемическая (гиперосмолярная); гипергликемическая гиперлактацидемическая; гипогликемическая.

Гипергликемическая гиперкетонемическая кома.

Гипергликемическая гиперкетонемическая кулі — грізне ускладнення цукрового діабету, що є наслідком різко вираженої інсулінової недостатності і тенденції зниження утилізації глюкози тканинами, що зумовлює найтяжчого кетоацидозу, порушення всіх видів обміну речовин, розладу функції всіх органів прокуратури та систем, насамперед нервової системи та втрати сознания.

Этиологические факторы.

1. Невчасне розпізнавання цукрового діабету і відсутність инсулинотерапии.

2. Недостатня запровадження інсуліну хворому цукровим диабетом.

3. Зміна препарату інсуліну, використання малоефективного инсулина.

4. Тимчасовий припинення инсулинотерапии.

5. Збільшення потреби у інсуліні, обумовлене вагітністю, интеркуррентными інфекціями чи інші захворювання, отруєнням, хірургічними втручаннями, травмою, тривалим призначенням глюкокортикоидов, диуретиков, нервово-емоційним чи фізичним перенапряжением.

6. Грубе порушення дієти, неконтрольоване вживання легко всасывающихся вуглеводів і жиров.

Патогенез.

1. Гиперсекреция контринсулярных гормонів. У разі вираженого дефіциту інсуліну при гиперкетонемической комі блокується надходження глюкози в м’язи і жирову тканину, знижується рівень глюкози у клітинах, тканини відчувають «енергетичний голод». У зв’язку з цим включаються механізми, що призводять до компенсаторного збільшення гликемии з подальшим підвищенням до неконтрольованого рівня: спостерігається гиперсекреция контринсулярных гормонів — соматотропіну, глюкагону, кортизола, адреналина.

2. Гиперактивация гликогенолиза, глюконеогенеза, ліполізу. Під упливом гиперсекреции контринсулярных гормонів стимулюються гликогенолиз, глюконеогенез, утворюється надзвичайно багато глюкози, розвивається виражена гипергликемия, та у дефіцит інсуліну глюкоза неспроможна поринути у клітини тканин та підключитися до процесу освіти енергії, клітини продовжують відчувати енергетичний дефіцит («голод серед достатку»). Задля більшої клітин енергією під впливом надлишку контринсулярных гормонів активується липолиз, жири розщеплюються до вільних жирних кислот (СЖК), стаючи джерелом енергії для м’язів; кетоновые тіла також утворюються з СЖК й у певною мірою стають джерелом енергії головного мозку. Однак за умов дефіциту інсуліну відбувається надмірне освіту кетоновых тіл з СЖК, розвивається кетоацидоз.

3. Надмірне накопичення кетоновых тіл у крові, розвиток кетоацидоза.

У нормі кетоновые тіла утворюються у невелику кількість, їх концентрація у крові вбирається у 100 мкмоль/л, в сечі виявляються лише сліди кетоновых тіл. При розвитку гиперкетонемической коми у печінці синтезується дуже багато кетоновых тіл (до 1000 ммоль на добу), що перевищує можливості їх утилізації і виведення нирками. Экскреция кетоновых тіл з сечею різко знижується у зв’язку з що розвивається олигоурией чи анурією. Всі ці процеси призводять до гиперкетонемии, та був до кетоацидозу.

4. Важкі электролитные порушення і порушення водного балансу. У патогенезі гиперкетонемической коми важливого значення мають порушення електролітного обміну, що виражаються дефіцит калію (300−1000 ммоль), натрію (400−500 ммоль), хлору (350 ммоль), магнію (25−50 ммоль), кальцію і фосфору (50−100 ммоль). З іншого боку, розвивається виражене зневоднення, дефіцит рідини може становити 4−8 л.

5. Важкі порушення функції всіх органів прокуратури та систем. Вищевикладені патогенетичні чинники (енергетичний дефіцит, зневоднення, кетоацидоз, электролитные порушення) викликають подальшому до порушень функції серцево-судинної і нервової систем, печінки, нирок, а також до розвитку синдрому диссеминированного внутрисосудистого згортання крові й зрештою до непритомності. На закінчення вкотре слід підкреслити, що недостатність інсуліну і підвищена секреція контринсулярных гормонів є основною причиною наступних важких метаболічних порушень при гиперкетонемической коме:

• гипергликемии;

• клітинної дегідратації і внутрішньоклітинної гипокалиемии;

• глюкозурии з осмотическим диурезом і дефіцитом іонів натрію, калію, кальцію, фосфору, магнію, хлора;

• ліполізу і гиперлипидемии;

• метаболічного ацидоза.

Клінічна картина Гиперкетонемическая кулі розвивається повільно, протягом 1.5−2 днів і більш. Проте за гострих інфекційних захворювань, інфаркті міокарда, різних важких интоксикациях може розвиватися значно швидше. З клінічної погляду можна назвати три послідовно що розвиваються і що змінюють одне одного стадії комы:

1. Стадія поміркованого кетоацидозу. 2. Стадія гиперкетонемической прекомы. 3. Стадія гиперкетонемической комы.

У стадії поміркованого кетоацидозу основна клінічна симптоматика наступна: • свідомість збережено, але можуть відзначати млявість і певне сонливість; • скарги загальну слабкість, сонливість, стомлюваність, зниження апетиту, нудоту, невизначені біль у животі, спрагу, сухість в роті, прискорене сечовипускання, галасу вухах, головний біль; • шкіра суха, визначається виражена сухість мови та слизової порожнини рота, губ; • в повітрі відчувається запах ацетону; • м’язи гипотоничны; • пульс частий, тони серця приглушені, може бути аритмичны; • лабораторні дані: гипергликемия до 18−20 ммоль/л; кетонемия до 5.2 ммоль/л; кетонурия (кетоновые тіла в сечі слабоположительные чи позитивні); водно-электролитный баланс істотно не порушується, проте в багатьох хворих можлива незначна гиперкалиемия (з допомогою виходу калію з клітин); кислотно-щелочное рівновагу істотно не порушено (рН крові не нижче 7.3). Рання діагностика, і своєчасне лікування сприяють попередження переходу поміркованого кетоацидозу в гиперкетонемическую прекому, яка небезпечна не для життя хворого. Гиперкетонемическая прекома — стан наростаючого кетоацидозу і резчайшего загострення всіх симптомів цукрового діабету. Клінічна симптоматика гиперкетонемической прекомы наступна: • свідомість збережено, хворий правильно орієнтований у часі, в просторі, проте млявий, заторможено, сонлив, всі запитання відповідає не відразу, однозначно, монотонно, тихим, невиразним голосом; • скарги на резчайшую слабкість, спрагу, сухість в роті, різко виражену нудоту, нерідко блювоту (іноді навіть «кавовій гущавиною» у зв’язку з різко вираженими ангиопатиями шлунка, эрозивным гастритом), повну відсутність апетиту, біль у животі розлитого характеру, біль у серці, головний біль, зниження зору, задишку, часті позиви на сечовипускання; • шкіра суха, шорстка, навпомацки холодна; • обличчя змарніле, риси обличчя загострені, очі запалі, очні яблука м’які, у сфері щік виражена гіперемія шкіри — діабетик рум’янець; • губи й мову сухі, губи потріскані, у кутках рота за єду; • тонус м’язів різко знижений; • подих глибоке, шумне (подих Куссмауля), з різким запахом ацетону в повітрі; • пульс частий, малого наповнення, нерідко аритмічний, артеріальний тиск снижено, тони серця глухі, може бути ритм галопу, іноді аритмії; • живіт кілька втягнутий, в подиху бере участь обмежено, можлива болючість при пальпації у різних відділах (іноді розлита болючість), може визначатися резистентність черевної стінки при пальпації (картина діабетичного псевдоперитонита) (табл. 1); • сухожилкові рефлекси знижено; • лабораторні дані: загалом аналізі крові — нейтрофильный лейкоцитоз зі зсувом вліво, збільшення ШОЕ; загалом аналізі сечі — альбумінурія, цилиндрурия, микрогематурия, (навіть якщо розвитку коми цих змін не було), було багато визначаються кетоновые тіла, глюкозурия; гипергликемия сягає величин 20−30 ммоль/л, осмолярность плазми підвищується до 320 мосм/л, істотно порушується електролітний баланс, що проявляється гипонатриемией (менш 120 ммоль/л), гипокалиемией (до 3,6 ммоль/л);

• у крові, підвищується кількість сечовини, креатинина (з допомогою катаболізму білків); сечовий синдром й нагромадження у крові азотистих сполук особливо виражені в хворих з діабетичної нефропатией;

• порушення кислотно-лужної рівноваги проявляється розвитком метаболічного ацидозу — рН крові коштує від 7.35 до 7.1. Якщо прекоматозном стані хворому не допомогти, протягом 1−2 год розвивається повна кетоацидотическая кулі. Конче важливо пам’ятати, що, залежно від переважання в клініці гиперкетонемической прекомы тих чи інших симптомів, розрізняють такі її клінічні варіанти: • серцево-судинний чи колаптоидный варіант (в клініці першому плані виступають явища судинного колапсу і зміцненню серцево-судинної недостатності — ціаноз, тахікардія, задишка, порушення серцевого ритму в вигляді экстрасистолии, мерцательной аритмії); перелічені явища можуть імітувати картину гострого інфаркту міокарда, тромбоемболії дрібних гілок легеневої артерії; • абдомінальна варіант (у клінічній картині першому плані виступають нудота, блювота, нерідко «кавовій гущавиною», біль у животі у зв’язку з атонией і перерастяжением кишечника, напруга м’язів живота); така картина може імітувати клініку «гострого живота», з приводу чого іноді виробляються оперативні втручання, що різко погіршує стан хворого; в окремих випадках помилково діагностуються гострий гастроентерит, харчова токсикоінфекція; • нирковий варіант (першому плані виступають олигоанурические явища з вираженим сечовим синдромом — протеинурия, гематурия, цилиндрурия, гипоизостенурия за відсутності вираженої глюкозурии і кетонурии у зв’язку з зниженою клубочковой фільтрацією; можливе навіть розвиток анурии і ОПН з наростаючою азотемией); таке протягом кетоацидозу спостерігається зазвичай у хворих на діабетичною нефропатією і може неправильно розцінюватися як гострий гломерулонефрит з ОПН; • энцефалопатический варіант (характеризується клінікою гострого порушення мозкового кровообігу, що з недостатнім кровопостачанням мозку, інтоксикацією, мелкоточечными кровоизлияниями, набряком мозку), нерідко ця симптоматика домінує, особливо в осіб літнього віку із атеросклерозом церебральних артерій і діагноз гиперкетонемической прекомы виставляється несвоевременно.

Гиперкетонемическая кулі — найважча ступінь діабетичного кетоацидозу, що виявляється повної втратою свідомості. Клінічна картина:

• свідомість повністю утрачено;

• шумне подих Куссмауля з вираженим запахом ацетону в воздухе;

• різка сухість шкіри, мови, губ, слизової ротовій порожнині, тургор і еластичність шкіри різко снижены;

• шкіра холодна, температура тіла снижена;

• зіниці сужены;

• тонус м’язів знижений, сухожилкові, периостальные рефлекси різко знижено або й повністю отсутствуют;

• пульс прискорений, нитковидний, аритмічний, артеріальний тиск різко снижено, може не визначатися за дуже важкому состоянии;

• тони серця дуже глухі, нерідко аритмичны, може выслушиваться ритм галопа;

• живіт злегка роздутий, черевна стінка то, можливо резистентна чи напружена, при пальпації визначається щільна, збільшена печень;

• сечовипускання мимовільне, то, можливо олигурия і навіть анурия;

• лабораторні дані: загальний аналіз крові характеризується нейтрофильным лейкоцитозом зі зсувом формули вліво, збільшенням ШОЕ; зміни у загальному аналізі сечі таку ж, як і прекоме; гликемия, як правило, перевищує 30 ммоль/л; підвищений вміст у крові сечовини і креатинина; реєструється виражена гипокалиемия, гипонатриемия; є виражений метаболічний ацидоз (рН крові знижується до 7.1 і від); в сечі виражена ацетонурия, глюкозурия; є гиперкетонемия.

Табл. 1. Диференційна діагностика істинного «гострого живота» і прекоматозного диабетического Признаки Діабетик псевдоперитонит Істинний «гострий живот».

Початок захворювання Постепенное.

Частіше гостре Вік хворого Частіше юнацький, середній Будь-який Жага Виражена значительно.

Менш виражена Сухість у рту.

Значна Менш виражена Свідомість Спутанное, ступор, кома.

Ясна, загальмоване в термінальному стані Шкіра Суха, холодная.

Волога Дыхание.

Гучний, глибоке (Куссмауля) Можливо прискорено Запах ацетону з рота Всегда.

Не характерний Колір лица.

Гіперемія чи цианоз.

Блідість Тонус очних яблок.

Знижений Не змінено Артеріальний тиск Гипотензия.

Частіше не змінювалась Пульс.

Тахікардія Брадикардия чи тахікардія (при гіпертермії) Здуття живота Зазвичай, частіше у эпигастрии Рідко (при динамічної кишкової непрохідності) Біль у животі Без чіткої локалізації Частіше має чітку локалізацію Шум плескоту в черевної порожнини Як правило.

Як виняток Напруга м’язів живота Виражено в розквіті вдоха.

Рефлекторне, стійке Ректальное чи вагинальное дослідження Безболезненно.

Болісно Симптом Щоткіна Позитивний без чіткої Різко позитивний, локалізації має чітку локализацию.

Температура тіла Нормальна чи понижена.

Частіше підвищена Гипергликемия Завжди висока (23.8−33.0 ммоль/л і більше) Не характерна, завжди нормогликемия Лейкоцитоз Выраженный.

Помірний Диурез.

Полиурия Олигурия або змінено Ацетонурия Різко виражена Як виняток, слабо.

позитивна при тяжелой.

інтоксикації Зміни аналізу сечі Протеинурия, цилиндрурия,.

Не характерны.

микрогематурия Ацидоз Характерен.

Не характерний Лапароскопия.

Точкові крововиливу на Запалення брюшины, брюшине фібрин, выпот.

Значне зниження рН крові має погане прогностичне значення, показник рН нижче 6.8 свідчить про стан, несовместимом з життям, багато в чому пояснюється лише тим, що ацидоз придушує сосудодвигательный центр, знижує тонус гладких м’язів артеріальною стінки і сприяє розвитку колапсу, зменшує сократительную здатність миокарда.

Патогенез непритомностей при гиперкетонемической коме:

• токсично впливає на мозок надлишку кетоновых тел;

• ацидоз цереброспинальной рідини, внутрішньоклітинний ацидоз в ЦНС;

• дегидратация клітин мозга;

• гиперосмолярность внутрішньоклітинного простору в ЦНС;

• гіпоксія ЦНС внаслідок зниження 2,3-дифосфоглицерата і підвищити рівень глікозильованого гемоглобина;

• зниження вмісту ?-аминомасляной кислоти в ЦНС.

Гипергликемическая неацидотическая гиперосмолярная кулі Гипергликемическая гиперосмолярная кулі — грізне ускладнення цукрового діабету, що є наслідком дефіциту інсуліну, що характеризується дегідратацією, гипергликемией, гиперосмолярностью, що веде до важким порушень функції органів прокуратури та систем та втрати свідомості, відмінне відсутністю кетоацидозу. Гиперосмолярная кулі частіше зустрічається що в осіб похилого віку, котрі страждають инсулиннезависимым на цукровий діабет і натомість недостатнього лікування або за нераспознанном раніше захворюванні, зазвичай, і натомість дії перелічених нижче этиологических чинників коми. Этиологические факторы.

1. Надлишкове вживання вуглеводів всередину чи внутрівенне введення великих кількостей глюкозы.

2. Усі причини, які ведуть дегідратації: надлишкове вживання мочегонных коштів; проноси і блювота будь-якого походження (гострі інфекційні й неінфекційні гастроэнтериты, харчова токсикоінфекція, гострий панкреатит, стеноз воротаря); перебування на умовах спекотного клімату, робота у гарячих цехах, що супроводжується вираженої потливостью.

3. Инфекционно-воспалительные процеси (пневмонія, пієлонефрит і др.).

4. Інфаркт миокарда.

5. Великі ожоги.

6. Масивні кровотечі. 7. Гемодіаліз чи перитонеальный диализ.

Патогенез Пусковими механізмами у розвитку гиперосмолярной коми є гипергликемия і дегидратация. Гипергликемия супроводжується глюкозурией і полиурией. Втрата рідини відбувається внаслідок осмотического диуреза, а й у результаті зниження канальцевой реабсорбции, і навіть зменшення секреції антидиуретического гормону. Посилений діурез викликає внутрішньоклітинну і внеклеточную дегидратацию і зменшення кровотоку у внутрішні органи, зокрема нирках. Розвивається дегидратационная гиповолемия, унаслідок чого збільшується секреція альдостерона і відбувається затримка іонів натрію у крові. Через зниження брунькового кровотоку виведення натрію не може. Дегидратация супроводжується стазом формених елементів крові, агрегацией тромбоцитів, еритроцитів, гиперкоагуляцией. Гипернатриемия сприяє освіті дрібних точкових крововиливів в головному мозку. У разі гипергликемии і дегідратації різко зростає осмолярность крові, що супроводжується внутримозговыми і субдуральными кровоизлияниями. Характерною ознакою гиперосмолярной коми є кетоацидозу. Це наявністю деякого кількості ендогенного інсуліну, достатнього для гальмування ліполізу і кетогенеза. ;

Отже, патогенез гиперосмолярной коми складають наступні основні механизмы:

• дегидратация;

• гипергликемия;

• гиперосмолярность;

• гипернатриемия;

• гиперкоагуляция.

Клінічна картина Гипергликемическая гиперосмолярная кулі розвивається поступово, протягом 5−10, іноді 14 днів, в такий спосіб, є) тривалий прекоматозный період. У прекоме хворі скаржаться сильну спрагу, сухість в роті, наростаючу загальну слабкість, часте, обильное мочеиспускание, сонливість, вже у прекоматозном стані шкіра стає сухий, тургор і еластичність її різко знижуються. У стані коми симптоматика следующая:

• свідомість повністю утрачено;

• шкіра, губи, мову дуже сухі, тургор шкіри різко знижений, риси обличчя заострившиеся, очі запалі, очні яблука м’які, може бути набряк мошонки;

• раз у раз може бути эпилептиформные судоми; • у 1/3 хворих спостерігається лихорадка;

• постійним симптомом є задишка, але немає дихання Куссмауля немає взагалі запах ацетону в воздухе;

• пульс частий, слабкого наповнення, нерідко аритмічний, тони серця глухі, іноді аритмичны; АТ різко снижено; • живіт м’який, безболісний; • часто відзначаються різні неврологічні прояви: патологічні рефлекси, ністагм, паралічі, эпилептиформные напади, що у більшості випадків призводить до помилковою діагностиці церебро-васкулярных захворювань з порушенням мозкового кровообігу; • частим ускладненням гиперосмолярной коми є тромбозы артерій і вен; • при прогресуванні ниркової недостатності спостерігаються олигурия і гиперазотемия; • лабораторні дані: гипергликемия (50−80 ммоль/л, іноді - більш); гиперосмолярность (400−500 мосм/л); гипернатриемия (більш 150 ммоль/л); збільшення змісту сечовини у крові; загальний аналіз крові характеризується збільшенням рівня гемоглобіну, підвищенням гематокрита (з допомогою згущення крові), лейкоцитозом; загальний аналіз сечі характеризується глюко-зурией, іноді альбуминурией, відсутністю ацетону в сечі. Осмолярность крові розраховується за формуле:

Осмоляртсть крові (мосм/л) = 2 x {рівень натрію у крові (ммоль/л) + рівень калію у крові (ммоль/л) + рівень гликемии (ммоль/л) + рівень сечовини у крові (ммоль/л)} У нормі осмолярность крові вбирається у 320 мосм/л; • рН крові й рівень бикарбонатов нормальные.

Гиперлактацидемическая кулі Гипергликемическая Гиперлактацидемическая кулі — ускладнення цукрового діабету, розвивається внаслідок дефіциту інсуліну та накопичення грошових у крові великої кількості молочної кислоти, що веде до важкої ацидозу та втрати свідомості. Этиологические чинники 1. Інфекційні й запальні захворювання. 2. Гипоксемия внаслідок дихальної та серцевої недостатності різного генезу (хронічний обструктивний бронхіт, бронхіальна астма, уроджені вади серця, недостатність кровообігу тощо.). 3. Хронічні захворювання печінки з печіночної недостатністю. 4. Хронічні захворювання нирок з ХПН. 5. Масивні кровотечі. 6. Гострий інфаркт міокарда. 7. Хронічний алкоголізм. 8. Лікування бигуанидами (при ураженнях печінці та нирок навіть терапевтична доза бигуанидов може викликати розвиток лактатацидоза в результаті їхні кумуляції в организме).

Патогенез У основі патогенезу гиперлактацидемической коми, зазвичай, лежить гіпоксія. У разі гіпоксії і гипоксемии відбувається активація анаеробного гликолиза з накопиченням надлишку молочної кислоти. Через війну дефіциту інсуліну знижується активність ферменту пируватдегидрогеназы, який сприяє переходу пировиноградной кислоти в ацетил-КоА. Замість цього відбувається перетворення пировиноградной кислоти в лактат, що погіршує стан ацидозу. Водночас у умовах гіпоксії гальмується ресинтез лактату в гликоген.

Патогенез гиперлактацидемии під час лікування бигуанидами пов’язані з порушенням проходження пировиноградной кислоти через мембрани мітохондрій і прискоренням її перетворення на лактат. У нормі молочна кислота швидко постачається з крові в печінку, де з її утворюється глікоген. Але у гиперлактацидемической комі освіту молочної кислоти відбувається у надмірному кількості, перевищує можливості її участі використання печінкою для синтезу глікогену. Клінічна картина Гиперлактацидемическая кулі розвивається швидко, однак у деяких випадках вдасться встановити її попередники — диспептические розлади, біль у м’язах, стенокардитические болю. Основні симптоми коми следующие:

• свідомість повністю утрачено;

• шкіра бліда, ми інколи з цианотичным відтінком (особливо в наявності серцево-легеневої патології, сопровождающейся гипоксией);

• подих Куссмауля без запаху ацетону в воздухе;

• пульс частий, слабкого наповнення, іноді аритмічний. Виражений ацидоз викликає порушення збуджуваності і сократимости міокарда, і навіть парез периферичних судин, у результаті знижується артеріальний тиск і часом розвивається коллапс;

• живіт спочатку м’який, не напружений, із наростанням ацидозу посилюються диспептические розлади (до вираженої блювоти), можуть з’явитися біль у животі; • можна спостерігати рухове занепокоєння; • лабораторні ознаки: збільшення змісту молочної кислоти у крові (більш 2 ммоль/л), помірна гипергликемия (12−16 ммоль/л) чи нормогликемия, зниження резервної лужності (нижче 50%); зменшення бикарбонатов крові (нижче 2 ммоль/л), зрушення рН крові в кислий бік, глюкозурия, відсутність ацетонурии. Можливо поєднання лактацидоза з кетоацидозом чи гиперосмолярным состоянием.

Гипогликемическая кулі Гипогликемическая кулі - кулі, розвиваючись внаслідок різкого зниження змісту глюкози у крові та вираженого енергетичного дефіциту в головному мозку. Этиология.

1. Передозування інсуліну чи пероральних гипогликемизирующих препаратів (похідних сульфанилмочевины, бигуанидов).

2. Невчасний приймання їжі після ін'єкції інсуліну чи приймання їжі з недостатні змістом углеводов.

3. Підвищення чутливості до інсуліну хворий на цукровий діабет (при діабетик нефропатії, вживанні алкоголю, зниженні функції надниркових залоз, зниженні инсулининактивирующей здібності печени).

4. Компенсаторний гиперинсулинизм на ранніх стадіях цукрового диабета.

5. Інтенсивна фізична нагрузка.

6. Прийом салицилатов, ?-адреноблокаторов і натомість інсулінотерапії чи лікування пероральными цукрознижувальними средствами.

Патогенез У основі розвитку гипогликемической коми лежить зниження утилізації глюкози клітинами ЦНС і виражений енергетичний дефіцит. Вільна глюкоза є основним енергетичним субстратом головного мозку. Недолік глюкози супроводжується зниженням споживання кисню клітинами ЦНС навіть при достатньому насиченні крові киснем. Передусім від гипогликемии страждає кора мозку, потім — підкоркові структури, мозок, а остаточному підсумку порушується функція продовгуватого мозку. Гипогликемия стимулює симпатоадреналовую систему, що зумовлює викиду до крові великих кількостей катехоламінів і відповідну вегетативну симптоматику. Для компенсаторного збільшення змісту глюкози у крові відбувається викид до крові контринсулярных гормонів — соматотропіну, глюкагону, кортизола.

Тривала гипогликемия і гіпоксія мозку супроводжується як функціональними, а й морфологічними змінами, до набряку і некрозу окремих ділянок мозку. Клінічна картина Гипогликемическая кулі, на відміну гиперкетонемической розвивається швидко, протягом декількох хвилин, однак у розвитку гипогликемической коми можна назвати прекоматозный період. Клініка гипогликемической прекомы має такі основні симптомы:

• несподіваний вияв різкій слабкості, відчуття голоду, пітливість, запаморочення, серцебиття, у людей можливо поява болів у серці, з’являється тремтіння рук, оніміння губ й мови, двоїння в глазах;

• шкіра стає влажной;

• з’являються зміни психіки на кшталт алкогольного сп’яніння чи психозу з галюцинаціями, маренням, буйством, дезориентацией у часі, просторі, обличчях, вже у прекоматозном стані можливо поява судорог.

Клініка гипогликемической коми має такі симптомы:

• свідомість утрачено;

• шкіра влажная;

• тонус м’язів високий, спостерігаються судороги;

• сухожилкові рефлекси высокие;

• зіниці расширены;

• подих звичайне, запаху ацетону з рота нет;

• пульс і артеріальний тиск нормальные;

• живіт безболезнен, не напряжен;

• принаймні прогресування гипогликемической коми й залучення у процес продовгуватого мозку спостерігається арефлексія, зниження тонусу м’язів, припиняється рясне потовиділення, порушується подих (з'являється подих Чейн-Стокса), падає АТ, порушується ритм серця, нарешті відбувається зупинка дыхания;

• небезпечним життя станом, супроводжувачем гіпоглікемію, є набряк мозку, що виявляється менингиальными симптомами, блювотою, підвищенням температури тіла, порушенням дихання, серцевими аритмиями.

Наслідки гипогликемической коми можна розділити на найближчі і віддалені. Найближчі розвиваються кілька годин після гипогликемической реакції. До них належать гемипарезы, гемиплегии, афазія, інфаркт міокарда, порушення мозкового кровообігу, Віддалені наслідки розвиваються кілька днів, тижнів чи місяців після гіпоглікемічного стану. Вони виявляються на енцефалопатію (головні болю, зниження пам’яті, інтелекту), на епілепсію, паркінсонізмом. Лабораторні дані: гипогликемия (зміст глюкози у крові менш 3 ммоль/л), в сечі немає глюкози і ацетону. Слід пам’ятати, у разі дуже швидкого зниження рівня глюкози у крові з великих величин до нормальних симптоми гипогликемии можуть розвиватись агресивно та нормального рівні глюкози в крові й навіть за величинах, кілька перевищують норму. Нетипове протягом гипогликемической комі практикується в осіб, що у результаті надлишкового запровадження інсуліну перевели з гиперкетонемической коми в гіпоглікемічну і був епізоду приходу у Верховну свідомість. Перехід в гіпоглікемічну кому таким хворих не супроводжуються потливостью, корчі, в повітрі далі запах ацетону, в сечі зберігається ацетон і глюкоза. Діагностиці гипогликемической коми у разі допомагає виявлення, начебто, невмотивованих ознак погіршення: поява аритмій, дихання Чейн-Стокса, судом, падіння АТ і натомість запровадження великих доз інсуліну. У таких випадках показано внутрівенне введення глюкози, внаслідок чого зазначені явища, зокрема судоми, можуть припинитися. Оскільки гипогликемическая кулі на відміну гиперкетонемической розвивається швидко, під час переходу з гиперкетонемической коми в гіпоглікемічну в сечі кілька днів можуть визначатися глюкоза і ацетон.

———————————;

М’язи: vутилизация глюкозы.

Гіпергликемия.

Підшлункова заліза: порушення секреції инсулина.

Печень:

?продукція глюкозы.