Суицид і шизофренія: иентификация чинників ризику і превентивна стратегія

Суицид і шизофренія: иентификация чинників ризику і превентивна стратегия

К. Брежев Считается, що кожна четверта хворий на шизофренію робить спробу суїциду. Деколи це відбувається у період перебування під медичним наглядом. У статті робиться спроба встановити фактори ризику для суїциду у пацієнтів із на шизофренію розробити і практичні вказівки розробки превентивної стратегии.

Суицид є причиною смерті хворих на шизофренію різного віку. Наявність у анамнезі попередніх спроб суїциду зазвичай серед жертв суїциду, як і і афектована симптоматика, почуття безнадійності і деморализация.

Активный параноидный процес може збільшити ризик суїциду, тоді як негативні симптоми його знижують. Багато суїцидів відбуваються в час госпіталізації чи невдовзі після виписки. Своєчасне визначення суїцидальних тенденцій і активне лікування із застосуванням психологічних, соціальних, і фармакологічних методів є важливим аспектом діяльності врача.

Больные на шизофренію мають вкорочений тривалість життя. Відомо, що серед цих хворих підвищена смертність від фізичних хвороб, нещасних випадків і, особливо, суїциду порівняно і з загальної популяцією, і з пацієнтами, страждаючими іншими психічні розлади. Підраховано, що з 9 до 24% пацієнтів із на шизофренію гинуть від своїх рук, а рейтинг суїциду серед хворих на шизофренію в 50 разів більше, ніж у загальної популяції населення США.

При розробці ефективної превентивної стратегії для суїциду треба учитывать:

Факторы ризику конкретної індивіда чи певної групи.

Взаимосвязь чинників ризику і захворювання.

Актуализация одним і дезавуирование інших чинників ризику за умов в однієї контингенту хворих.

Важно, щоб превентивна стратегія суїциду в хворих на шизофренію мала урахуванням демографічних і зникненню клінічних характеристик цієї популяції населення. Описуючи 20 клінічних випадків пацієнтів із на шизофренію, які скоїли суїцид, цей огляд підсумовує чинники ризику суїциду при шизофренії для розробки превентивної стратегии.

Клинические примеры

Психологическая аутопсия (ПА) — це метод встановлення діагнозу, моделювання поведінки й життєвих обставин у жертв суїциду днями і тижнів перед смертю. Метод передбачає опитування поінформованих покупців, безліч аналіз наявних документів. Проведений аналіз закінчених самогубств, що сталися протягом сорока днів, у США, Європі та Азії показав помітне наявність хворих на шизофренію серед жертв суїциду. Залежно від аналізу конкретних популяцій населення і ще використання різних діагностичних підходах від 0 до 13.8% жертв суїциду страждали на шизофренію. У середньому, 103 (5.6%) з 1851 які вчинили суїцид страждали на шизофренію, тоді як хворі на шизофренію припадає лише 1% у спільній популяции.

В період між серпнем 1989 і березнем 1992 роки ми досліджували з допомогою методу ПА 141 людини у окрузі Monroe, Нью-Йорк, смерть яких відбулася внаслідок зареєстрованого суїциду (відповідно до звітів Медичного Бюро Реєстрацій). У 14 випадках (9.9%) була діагностовано шизофренія, в 6 (4.3%) шизоаффективное розлад. Отже, 20 людина які вчинили суїцид, мали родинне шизофренії расстройство.

Из цих 20 людина 15 (75%) були чоловіки, 16 (80%) були білі, 2 чорні, 1 іспанець і одну азіат. Середній вік був 36.5 (±12.0) років. 14 (70%) були самотніми, 3 одружені, 2 розведені і одну була вдова. 5 (25%) жили самотньо, інші жив родинами чи друзями. При самогубство було використано такі методи: 6 (30%) застрелилися, 5 повісилися, 4 зістрибнули я з висот, інші застосували інші способи смерті (утоплення, прийом медикаментів, отруєння чадним газом і т.д.).

Из 14 хворих на шизофренію 7 мали параноидную форму, 6 недиференційовану шизофренію, у 1 була дезорганізована форма. З положень цих 14 пощастило виявити тривалість захворювання для 12, загалом вона була 12.5 років. З жертв з шизоаффективным типом течії (числом 6) 3 мали депресивний тип, 3 — біполярний. Середня тривалість захворювання була 8.7 років. У 5 під час смерті була діагностовано депресивна чи змішана фаза расстройства.

17 хворих із 20 під час суїциду перебувають у загостренні свого захворювання і в них визначалися психотичні симптоми. Попри те що, що депресивні симптоми були звичні, інших певних афективних проявів виявлено не було. У стані сп’яніння різними речовинами перебували 7 з 20-ти суїцидентів, ще, 7 мали залежність від психоактивних речовин, але перебували на даний момент суїциду у повній ремісії. У 15 (75%) історія хвороби були свідчення про попередні спроби суїциду. 18 (90%) суїцидентів отримували тоді підтримує лікування. З 19 людина, котрим можна було отримати відомостей про їх останньому відвіданні психіатра, 9 (47%) відвідували психіатра протягом останнього тижня і 15 (79%) протягом останнього місяці життя. Ніхто не загинув під час перебування у лікарні, хоча 5 були з стаціонару впродовж місяця після виписки, 3 — протягом недели.

Взаимосвязи і психологічні чинники риска

Демографические показники: Вік

В країнах, які дають така статистика, рейтинг суїциду збільшується із віком. На противагу, рейтинг суїциду серед хворих на шизофренію зменшується із віком. Hu й колеги виявили, що 35 (83%) з 42 пацієнтів з на шизофренію котрі вбили себе зробили до 30 років. У 19 шизофренічних суїцидів, за даними King, середній вік був 33.4 року, що значно нижчі від, ніж й інших груп суїцидентів. Згідно з наведеними даним, і навіть даними з джерел, більш літній вік вказує на менший ризик суїциду серед хворих на шизофренію. Отже, точкою докладання значних зусиль з запобіганню суїциду серед хворих на шизофренію мають бути люди молодого возраста.

Пол

Принимая до уваги, що співвідношення чоловіків, і жінкам, які вчинили суїцид, у спільній популяції становить 4:1, різниця у співвідношення статей серед хворих на шизофренію, які вчинили суїцид, є набагато менше. Так, серед суїцидів хворих на шизофренію на Тайвані, Hu й колеги виявили співвідношення чоловіків до жінкам 3:2. Goldstein й колеги виявили подібні цифри, хоча інші дослідники вказують лише з злегка завищений рейтинг чоловіків. З іншого боку, відповідно статі змінюється від і вік хворих на шизофренію, які вчинили суїцид. Середній вік чоловіків на 10−12 років молодшою, ніж серед жінок. Цю відмінність можна, очевидно, пов’язано з більш раннім початком шизофренії чоловіки, ніж в женщин.

Другие факторы

Существуют докази, що проживання без чоловіка, соціальна ізоляція і відсутність роботи також є чинниками ризику суїциду для хворих на шизофренію, як й у загальної популяції. Проте ці самі події відбуваються з усіма хворими на шизофренію, які мають хвороба, розвиваючись юному віці, порушує соціальне і професійне функціонування. Можна оцінити рівень впливу негативних наслідків хвороби життя чоловіки й ізольовано прийняти їх як рівень ризику з метою суїциду у окремого індивіда. Проте необхідні поглиблені дослідження, щоб знайти демографічні показники, з якими корелює поширеність суїцидів серед хворих на шизофренію і які можна визначено як чинники ризику чи використовуватимуться ідентифікації осіб, мають підвищений ризик суїциду. (Див. Модальні характеристики хворих на шизофренію які вчинили суицид).

Характеристики хвороби: форма течії, продолжительность

Изучения показують, що хворі на шизофренію, які здійснили суїцид, зазвичай, мають довший термін захворювання, який минає з частими загостреннями. Серед 92 шизофренічних суїцидів, зареєстрованих Фінським центром по запобіганню суїцидів, середня тривалість захворювання становила 15.5 років, жертви суїциду загалом спостерігалися психіатром 7.9 років. Havaki-Kontaxaki і колеги знайшли, що сьогодні середня тривалість захворювання для завершених суїцидів становила 19.3 (±8.8) років у порівнянні з 13.5 (±9.9) років постійного психіатричного спостереження, що становить значна різниця. Cheng і інші виявили, що у порівнювати з хворими на шизофренію, які роблять спроб суїциду, жертви суїциду мали більше госпитализаций. Westermeyer і Harrow припустили, що поступове початок шизофренії кілька днів також спричинило появу у пацієнтів суїцидальних тенденций.

Очень часто, суїциди серед хворих на шизофренію відбуваються невдовзі після виписки із стаціонару. Allebeck і Wistedt виявили, що 34 з 63 суїцидів серед хворих на шизофренію сталися невдовзі по закінченні їх терміну перебування у лікувальному психіатричному установі. Hu й колеги знайшли, що 81.1% хворих на шизофренію на Тайвані, які вчинили суїцид, отримували стаціонарне чи амбулаторне лікування протягом останнього місяці свого життя, а 31% зробили суїцид під час проходження стаціонарного лікування. За даними із Фінляндії, 45 (51%) з 89 суїцидентів з на шизофренію мали контакти з психіатром протягом 4 днів перед смертю, 70% протягом 2 тижнів, а 82% впродовж місяця. Caldwell і Gottesman дійшли висновку, що 88.1% хворих на шизофренію, які вчинили суїцид, проходили курс лікування на даний момент смерти.

Из суїцидів, що сталися під час перебування хворого на стаціонарне лікування, переважна більшість відбулася протягом перших тижнів після вступу чи невеликий відтинок часу перед випискою. За даними Lloyd, у разі скоєння хворим на шизофренію суїциду під час перебування на лікарняному ліжку, треба бути готовий до здійсненню суїцидальних спроб іншими хворими на шизофренію, хто був товаришами суицидента.

Тип течії болезни

Имеются дані, що вказують те що, що хворих із параноидным типом течії особливо схильні до здійснення суїцидів. Fenton і McGlashan досліджували зв’язок між суїцидом і різними захворюваннями шизофренічної групи у 187 хворих власне на шизофренію, шизоаффективным розладом, шизофреноформным розладом і шизотипическим розладом особистості. Протягом періоду спостереження від 6 до 32 років 19 пацієнтів (10.2%) зробили суїцид. 13 (12%) з 112 пацієнтів із параноидной формою позбавили себе життя, що значно більше в співвідношенні з гебефренической чи недиференційованої шизофренії. Особливо слід підкреслити, що пацієнти, які здійснили суїцид, мали значно менш виражені негативні симптоми, ніж пацієнти, не які роблять спроб суїциду, ще, групи суїцидентів вищим рівень продуктивних симптомів (галюцинацій, маревних идей).

Авторы роблять висновок, що негативні прояви хвороби, такі як емоційна тупість, відсутність спонукань і життєвих устремлінь свідчить про низькому ризик суїциду, тоді як актуальні маревні ідеї ставлення за невиражених негативних симптоми свідчать на користь великий ризик суицида.

Предыдущие спроби суицида

Как це випливає з клінічних прикладів, наявність суїцидальних спроб минулому є повсякденним явищем для жертв суїциду, котрі страждають на шизофренію (75% мають свідчення про спробу суїциду в анамнезі). Наявність суїцидальних спроб минулому може бути віщуванням наступної загибелі хворого. У 71% фінських хворих на шизофренію, які вчинили суїцид, були вказівки в анамнезі на попередні суїцидальні спроби. Allebeck й колеги відзначили, що ця залежність особливо рясно зустрічається серед женщин.

Многие теоретики розглядають суїцид як форму агресії, яка одержала напрям на самого хворого. Cheng й колеги виявили, що з хворих на шизофренію, які вчинили суїцид, незадовго доти акта відзначалися різні агресивні вчинки, прояви яких хворі було неможливо стримати. Havaki-Kontaxaki і колеги простежували зв’язок між гомицидными і суицидными діями пацієнтів, що є на стаціонарне лікування. Втім, роль агресивних і імпульсивних дій у вчиненні суїциду потребує глибшому осмыслении.

Чувство безнадежности

Среди дорослих пацієнтів, проходять курс лікування в психіатра, почуття безнадійності є навіть великим чинником ризику суїциду, ніж глибока депресія. Проте це твердженням не здається справедливим особам з на хронічний алкоголізм, тому роль відчуття безнадійності в хворих на шизофренію вимагає подальшого вивчення. Drake і Cotton знайшли, що за наявності відчуття безнадійності у пацієнта з на шизофренію буде великою часткою впевненості передбачити майбутню суїцидальну спробу. Відчуття безнадійності з’являється, мабуть, внаслідок усвідомлення хворим наслідків, які з собою хвороба. Тому, незважаючи на наявність лише емпіричних доказів, не здається спірним твердження, що пацієнти, до хвороби добре адаптовані у житті, мають вищий ризик суїциду, позаяк у їхнього життя відбуваються суб'єктивно більш драматичні зміни. Чекання майбутнього соціального падіння, почуття безпорадності перед хронічним, прогресуючим захворюванням, що руйнує всю їх добре налагоджену життя, наводять на думку у тому, що суїцид — найкращий вихід із ситуации.

Проявления болезни

Аффективные розлади безпосередньо корелюють із частотою суїцидів в хворих на шизофренію. Депресивні розлади з’являються у 25% хворих тлі зниження інтенсивності продуктивних симптомів, 60% хворих страждають від епізодів великий депресії в нагальні моменти свого захворювання. Roy, аналізуючи дані 9 досліджень, показує, що у 160 (59.3%) з 270 випадках самогубств, суициденты перебували може депресії. Супутні душевні переживання, афективні розлади, які простежуються в цих пацієнтів, може бути не розпізнані лікуючим лікарем і прийнято за прояви психозу чи побічні ефекти нейролептиків. Подальші дослідження повинні висвітлити роль депресії як етіологічного чинника суїцидальної поведінки можна при шизофрении.

Распространенность алкоголізму серед пацієнтів із на шизофренію вище, ніж у загальної популяції, й у одних роботах, чинником, що його суїциду, вважається алкогольна залежність, а інших — власне шизофренія. Схожа ситуація і його в оцінці суїциду хворих на шизофренію коїться з іншими видами залежностей. Ці розбіжності можуть бути частково пояснити тим, може активного вживання психоактивної речовини або ж ремісії перебуває пацієнт. Вражаюче поширення нашому клінічному прикладі алкоголізму та інших видів залежностей гарантує подальше вивчення останніх як чинників, сприяють суїциду.

Воздействие соматичної хвороби на суїцид при шизофренії незрозуміло. Безсумнівно, що пацієнти, які на рак, важко що перебігають серцево-судинними, бронхолегочными захворюваннями, виразкову хворобу, на ревматоїдний артрит, поразкою центральної нервової системи та чоловіки з урогенитальной патологією особливо часто роблять спроби суїциду. У зв’язку з тим, що з пацієнтів із на шизофренію визначається великий відсоток носіїв соматичної патології, хотілося б знати — чи впливає цього чинника на число суїцидів при шизофренії? Не зустрічали робіт, присвячених цьому вопросу.

Влияние стресових подій не суицид

Острые стресові події або тривала перебування на психотравмуючої обстановці, наприклад, при окремому проживанні чи розлученні подружжя, уявлюваному чи реальному нерозуміння з боку батьків, сварка з близькими, повторна госпіталізація чи виписка, зміна лікаря, втрата роботи часто передує розвитку депресії збільшує ризик суїциду в хворих на шизофренію. Drake й колеги знайшли, що з хворих на шизофренію, які здійснили суїцид, зазвичай, тривалий час перебувають у психіатричному стаціонарі і або не мали підтримки з боку своєї сім'ї. Проте Modestin й колеги повідомляють, що де вони виявили розбіжності у числі суїцидів хворих на шизофренію загалом і хворих, що у періоді стресових життєвих обставин. Роль, яку депресія, безнадійність, продуктивна і негативна шизофренічна психопатологія можуть витрачати час на генезе суїцидальної поведінки можна в хворих на шизофренію залишається неясною, оскільки незрозуміло — чи ці чинники самі в собі сприяють появі психотравмирующих подій у житті хворих, чи є медиаторами суїцидального відповіді ці события.

Нейробиологические факторы

Значительные і швидко увеличивающиеся дані літератури свідчить про зв’язок між нейробиологическими параметрами і суїцидальним поведінкою. Серотонінергічна система досліджували найповніше. Вивчення посмертної тканини показали низький рівень серотоніну (5-гидрокситриптамина чи 5-ГТ) та її головного метаболіту (5-гидроксииндолеацетиковой кислоти чи 5-ГИАК) в мізковому стовбурі і гіпоталамусі. Також, для дослідження з допомогою мічених радіоактивних ізотопів, засвідчили зменшення пресинаптических рецепторів зворотного захоплення серотоніну в лобової частці і підвищення щільності постсинаптических 5-ГТ2 рецепторів в однаковими ділянками мозку у жертв суїциду проти контрольної групою.

При дослідженні цереброспинальной рідини (ЦЖ) у жертв суїциду визначається значно знижений рівень 5-ГИАК, і зниження присутній не тільки в пацієнтів із депресією, а й в хворих на шизофренію іншими захворюваннями. Під час вивчення змін — у рівні серотоніну в ЦНС що в осіб, котрі страждають пироманией та інші антисоциальными розладами, напрошується висновок про більшої зв’язку порушень в обміні индоловых амінів з імпульсивним, агресивним поведінкою, ніж із власне суїцидальним поведением.

Серотонин грає чільну роль патогенезі шизофренії. Це міркування вимагає вивчення його роль суїциді хворих на шизофренію, особливо, приймаючи до уваги наявність всього кілька робіт, присвячених цього питання. Поруч із іншими діагностичними групами, шизофреніки, що здійснюють наполегливі спроби самогубства, мають значно знижений рівень 5-ГИАК в ЦЖ, ніж хворі на шизофренію, не що здійснюють спроби суїциду. Слід зазначити, проте, що це факт підтверджується не усіма дослідниками. У пацієнтів із на шизофренію реєструються зміни під час проведення електроенцефалографії (ЕЕГ) уві сні, включаючи скорочення латентного періоду перед появою руху очних яблук (ДГЯ), підвищену швидкість ДГЯ і скорочення фази повільного сну зі зниженням глибини і часу сну. Keshavan й колеги, порівнявши дані хворих на шизофренію з наявністю і відсутність суїцидальних спроб анамнезі, знайшли, що в тих значно збільшена активність ДГЯ. Про це свідчить, що наявність змін на ЕЕГ уві сні може можуть свідчити про підвищеному ризик суїциду в аналізованої популяции.

Изменения за іншими нейробиологических системах можуть також чітко асоціюватися з суїцидальним поведінкою. Допамин, у зв’язку з можливим його через участь у патогенезі шизофренії, приваблює дедалі більша увага. Є близька зв’язок між рівнем 5- ГИАК в ЦЖ й головним метаболитом допаміну, гомованилликовой кислотою (ГВК). По колишньому, неясно, чи ця близька кореляція викликається спільними транспортними механізмами або ж пов’язані з наявністю функціонального сполуки між батьківськими амінами. Деякі дослідники повідомляли, що старий низький рівень ГВК в ЦЖ супроводжується зниженням 5-ГИАК у пацієнтів із суїцидальними спробами. Кілька посмертних вивчень не виявили розбіжності у характеристиках функціонування допаминергической системи у жертв суїциду і в контрольної групи. Безсумнівно, що ця галузь ще на свого исследователя.

Лечение і предотвращение

Фармакотерапия

Близкая зв’язок між суїцидальним поведінкою і афективної симптоматикою в хворих на шизофренію підкреслює необхідність ефективної діагностику і лікування хворих на депресією. Клініцисти мали бути уважні, ніж сплутати гостру фазу шизофренії і постшизофреническую депресію з побічними ефектами нейролептиків, й можуть бути впевненими, що отримує необхідну йому антидепрессивную терапию.

Безнадежность можливо, саме важливим показником призначення активного антидепрессивного лікування. Попри те що, що негативна симптоматика і дефицитарные синдроми знижують ризик суїциду в хворих на шизофренію, це обставина на повинен послабляти настороженість лікаря, бо під цієї патологією може приховуватися депресивний синдром.

Двадцать відсотків стаціонарних пацієнтів і зажадав від 40% до70% амбулаторних пацієнтів із на шизофренію негативно ставляться до призначеному лікуванню, і це звичайно призводить до рецидивам захворювання. Не зустрічали робіт, метою яких можна було визначення ступеня ризику суїциду через відмову чи нерегулярного прийому пацієнтом підтримує лікування. Проте, у зв’язку з тим, що у кожному такому разі можливий перехід хвороби і хронічної форми і погіршення течії вже наявного хронічного розлади, виконання такого дослідження необходимо.

Подобно вищесказаного, трохи відомо, і про ефекти антипсихотиков на суицидальное поведінка незалежно від рівня їхнього впливу на основні симптоми захворювання. Одне недавнє дослідження адресувалося цій вічній темі. Meltzer і Okayli оцінили спроможність до суїциду протягом певного періоду в 88 хворих на шизофренію, резистентной стосовно традиційним нейролептикам, котрі брали клозапин (лепонекс, азалептин). Вони, що спроможність до суїцидальним діям було значно редукована внаслідок триваючого прийому цього препарата.

Поведенческая і психосоціальна терапия

Исследования у сфері поведінкового і психосоціального підходу зниження суїцидального ризику в хворих на шизофренію жалюгідні. Drake й колеги підкреслюють велике значення емпатії зниження суїцидального ризику. Плакатики закликають до того що, щоб лікар відчував розпач пацієнта, викликане втратами останнього, допомагав пацієнтові виробити нові, відповідні реальності цілі й завдання. Сім'я може забезпечити підтримку, попередити соціальну ізоляцію і створити стабільну навколишню обстановку, понимаемую як головний компонент психосоціального лікування. Когнітивний підхід може бути корисним як засіб, який допомагає пацієнтові усвідомити свої суїцидальні бажання й повідомити про неї своєму лікареві врачу.

Как відзначалося, момент виписки пацієнта з лікарні є часом, коли треба виявити особливу увагу до пацієнта. Допомога у соціальній реабілітації й постійні контакти лікаря з пацієнтом є вкрай необхідними; симптоми депресії, тривоги й безнадійності повинні уважно відслідковуватися у разі загострення захворювання, слід подивитися на можливість госпитализации.

Заключение

Суицид є причиною збільшеною смертності хворих на шизофренію. У пацієнтів молоду і середнього віку; з наявністю почуття безнадійності особливо рясно відзначаються суїцидальні спроби. (Див. Модальні характеристики хворих на шизофренію які вчинили суїцид). Демографічні чинники ризику подібні з загальними в популяції. Наявність афективних розладів, очевидно, відіграє винятково важливу роль, як і і наявність певних ознак: маревних ідей відносини, переслідування, безнадійності і деморалізації, соціальної дезадаптації. Наявність у минулому суїцидальних спроб може припускати особливо високий ризик суїциду цього пацієнта. Період госпіталізації і час після виписки із лікарні є які сприяють суїцидальним діям. Кваліфікована і регулярна оцінка ступеня ризику у плані скоєння суїциду є життєво необхідною під час лікування хворих шизофренией.

Лечения суїцидальних станів, як і загальної популяції, і в хворих на шизофренію, вимагає спільного застосування фармакологічних і психосоціальних методів. Лікарська лікування має бути націлене як у гостру, і на хронічну і резидуальную симптоматику, і навіть застосовуватися на лікування вторинних симптомів, як-от депресія. Підтримує психотерапія має проводитися як власне хворого, так його сім'ї; у процесі лікування родичі хворого маємо отримати всю необхідну інформацію про можливо ризик суїциду навчитися бачити ознаки, зазвичай попередні суїциду. Крім того, психотерапевтичні інтервенції є вирішальними з допомогою пацієнтам у проведенні реальних поглядів життя, очікувань від майбутньої України і позитивного ставлення до лікуванню (включаючи соціальну й ефективну професійну реабилитацию).

Лечение суїцидальних станів у шизофренічних пацієнтів проводиться з урахуванням всіх особливостей цього складного й тяжкого захворювання і включатимуть у собі різноманітні методи. Подальші дослідження повинні поліпшити наше знання про чинники ризику, знайти певні точки докладання докладає зусиль до ефективного запобігання суїциду та її лечения.

Модальные характеристики хворих на шизофренію, які вчинили суицид Возраст від 30 до 40 років.

Относительно хороший соціальний адаптація до хвороби.

Суицидальные спроби у анамнезі.

Чувство безнадійності.

Наличие певних синдромів хвороби:

Аффективного Параноидного.

Список литературы

Для підготовки даної праці були використані матеріали із сайту internet.