Групповая терапія як засіб відновлення депресивних пацієнтів

Групповая терапія як засіб відновлення депресивних пациентов

Дэвид А. Винтер

Как зазначав Nimeyer (1985a: 3) «донедавна поняття «групова терапія при депресії «розглядалося як розбіжність у термінах ». Така позиція змінюється стосовно частини що розвивається специфічного бихевиорального чи когнітивного підходу груповому лікування депресій. Проте включення депресивних хворих на аналітичну групу усе ще вважається недоречним багатьма авторами, така висновок часто здається більшою ступеня аксиоматичным, ніж наступним з теоретичної концепції чи заснованим на дослідницьких спостереженнях. Моя концепція тому буде використовувати особливий теоретичний каркас, теорію особистісних конструктів [personal construct theory], і спиратися на дослідження, які демонструють що групова терапія в обох, когнітивному і аналітичному, варіантах може не тільки ефективної з депресивними пацієнтами, а може виявитися засобом вибору таких клієнтів з економічних міркувань.

Теория особистісних конструктів і психологічні порушення.

Теория особистісних конструктів Geoge Kelly (1955) розглядає кожного людей як і першу чергу стурбованого змістом одержуваного нами досвіду і крізь це избегающего тривоги, виражену у цьому, що ми бачимо слова для непередбачуваного. Цим ми розвиваємо свою унікальну систему особистісних конструктів, основі яких створюємо гіпотези які, діючи подібно науці, ми постійно тестуємо зовні, переглядаючи наші конструкти, якщо де вони підтверджуються зібраними доказами. Відповідно до Kelly психологічні порушення є блокування цього процесу, отже, ми можемо, для прикладу, постійно користуватися деякими конструктами, попри її невідповідність досвіду. Деякі з цих конструктів може стати самоповреждающими та його безупинне поновлення може бути парадоксально з погляду гедоністичного погляду людські мотивації (наприклад Mowrer, 1950). Проте якщо з погляду теорії Kelly вони ще понимаемы в поданні спроб індивідуума вгадати і структурувати свій світ. З цю позицію метою терапії є допомогу клиету в експериментуванні зі своїми конструктами і заохочення реконструкції.

Представление про депресії і групова терапія.

Теперь я відзначу важливі риси уявлень, які, у межах теоретичних формулювань психології особистісних конструктів, дозволяють досліджувати докази, що характеризують депресію, ілюструючи це даними, отриманими від Nigel, 25-річного чоловіки, спрямованих групову терапію через резистентності депресивної симптоматики, що включає таке самоповреждающее поведінка, як повторні самоповреждения (уколи) очей і від можливого підвищення на роботі. Для кожної представленої характеристики я продумував аргументи, що вони можуть піддатися модифікації в груповий терапії, і при цьому я використовував описані Yalom (1970) терапевтичні чинники в груповий терапії.

Большинство з доказів, що їх представив, отримані з техніки репертуарних решіток (Fransella and Bannister, 1977), методу оцінки структури та змісту у індивідуумів системи особистісних конструктів, яка особливо доречна для підвищення ефективності груповий психотерапії (Winter and Trippet, 1977; Winter, 1985a). Це дуже гнучка техніка, безліч варіантів ґрат дають можливість їй бути однією з загальних методів, і це використовувалося в випадку з Nigel, там оцінювалися такі елементи, як «я [self] «, «ідеальне я «й різні значимі в його індивідуального життя, які можуть бути здобуто у межах конструктів. У дискусії з Nigel про його уявленнях я особливо піклувався про визначення наступних похідних для репертуарній ґрати:

1. Выделенность [articulation] системи конструктів. У дослідженнях кореляції між індивідуальними конструктами Makhlouf-Norris and Norris (1973) провели відмінності між виділеними системами конструктів, у яких чи більш кластера взаємозалежних конструктів з'єднуються єднальними конструктами, і виділеними системами, цього немає. Прикладом крайнього випадку може служити «монолітна «система з однією єдиним кластерів.

2. Самоізоляція [self-isolation]. INGRID метод Slater (1972) аналізу ґрати забезпечує вимір дистанції чи несходства між парами елементів ґрати за шкалою від нуля до рідкісного перевищення 2. Індекс вопринимаемого несходства між собою й іншими вимірюється шляхом підрахунку числа іншим людям серед елементів ґрати, які віддалені від «я «понад одиницю.

3. Дистанція між «я «і «ідеальне я ». Велика дистанція між тими двома елементами може розглядатися як індикатор низького рівня самоудовлетворённости.

4. Відсоток сумарною площі, яку він обіймав елементами «я ». Високі показники говорять про більш поляризованої конструкції «я » .

5. Кореляція конструктів. Центральне припущення, лежаче основу методу, що таке вимір статистичних відносин між конструктами відбиває психологічні взаємини в індивіда, і отже, индицирует особистий сенс кожного конструкта.

Применение методу репертуарних ґрат та інших методів оцінки привело останніми роками до побудові моделі депресії теоретично особистісних конструктів (Neimeyer, 1984, 1985b), має такі центральні компоненти.

Ограничение [Constriction]. Для Kelly первинної характеристикою поняття депресії було обмеження, стратегія, у якій особистість уникає тривоги через виняток, заплутування й створення суперечливості доводити зі свого поля перцепції. Остаточне прояв цього є у суїциді, котрий за думці Kelly (1961: 260) може постати «коли все здається цілком непередбачуваним, отже єдино певним дією може лише остаточно залишити сцену », навпаки, коли «хід доказів здається таким очевидним, що ні доводиться чекати іншого результату ». У межах вимірів репертуарній ґрати обмеження може розцінюватися як знайдене, приміром, коли індивід стикається з обмеженням єдиною операції, не розрізняє ступеня широти конструктів, знаходить багато зі своїх конструктів непридатними й інших людей не може переносити суперечливість свого розуміння (Landfield, 1971, 1976; Sheehan, 1981, 1985; Ashworth et al., 1982). Всі ці риси виявляються певної міри в репертуарних ґратах депресивних пацієнтів, які мають конструкти, що стосуються до афектів, виявляються особливо недиференційованими і обмеженими (Silverman, 1977). Що стосується Nigel обмеженість його системи конструктів визначалася «монолітним «характером їх структури, оцінка його репертуарній ґрати показувала, що його конструкти були дуже взаємно співвіднесені. Поведенчески обмеження виявлялося в тотальності його суджень про мир.

Процессом, протилежним обмеження, є розширення, у якому особистість розширює кордону себе чи свого світу, і рівень застосування своїх конструктів. Чи за визначенню групова терапія сприяє такому процесу завдяки підтримці взаємодії з новими людьми, появу нових шляхів бачення світу і нового емоційного досвіду, який члени групи витлумачують. Цитуючи Kelly (1955: 1156) часто пацієнти «розширюють початкову базу, як досвіду, і використовуваних ролей », що дається індивідуальної терапією, і це можливо, саме значимим досвідом для особистостей обмеженням, які рідко піддають перевірці правильність своїх обмежень. Це виявилося особливо вірним що стосується Nigel, репертуарна ґрати якого оцінювалася і з закінченні терапії групи, що показало розширення системи його конструктів, в якому вони стали утворювати два взаємозалежних кластера замість одного монолітного. Така виникла система найменш тендітна і уразлива до ситуацій неспроможності, у яких Nigel ненадовго кладе всі свої передбачення «до кошика ». Неподтверждённость однієї з його очікувань тому недовго передбачає невизначеність всієї системи конструктів.

Ощущение несхожості коїться з іншими [Perceived Dissimilarity to Others]. Осторонь основних структурних чорт уявлень, дослідження репертуарних ґрат у депресивних пацієнтів фокусуються на уявленнях про собі. Ці засвідчили чотири взаємопов'язаних аспекти самопредставлений, що асоціюються з депресією. По-перше це послідовно підтверджує, що депресивні пацієнти мають тенденцію бачити себе, немов дуже несхожих інших (Space and Cromwell, 1980; Hewstone et al., 1981; Sheehan, 1981, 1985; Space et al., 1983; Ross, 1985), і є думка, що з допомогою цієї стратегії невизначеність асоціюється з соціальним взаємодією і скорочується ризик відкидання (Hewstone et al., 1981). Цей результат графічно зобразив Rowe (1983) як «стан стягнутого з себе одиночного укладання «і досліджував виявлені припущення, що відчутна самоізоляція скоріш призводить до актуальною самоізоляції мабуть тому що від інших важче припускати розуміння цього, і тому з людьми, схильними конструювати свій світ в такий спосіб, важче формувати відносини (Adams-Webber, 1973).

Групповая психотерапія начебто найбільш доречна ідея, щоб повернути той процес до досвіду «ласкаво просимо до людського рассе », це може індукувати описаний Yalom (1970: 10) терапевтичний чинник «універсальність «і кількісно демонструють дослідження репертуарних ґрат, які виявляють, що успішна групова терапія веде до зменшення дистанції «я — інші «(Fielding, 1975; Winter and Trippet, 1977; Cain et al., 1981; Koch, 1983a). Самоізоляція Nigel на початку груповий психотерапії була визначено фактом, що він набрав максимально можливу кількість балів з 13 в репертуарній ґратам, измерявшей очікувану несхожість себе та інших. У оцінці після терапії його бали зменшилися до запланованих 4, показуючи що він тепер бачить себе як подібного більшості інших значимих людей свого життя.

Низкое самоповагу [Low Self-esteem]. Дослідження репертуарних ґрат теж несподівано, демонструють, що депресивні конструкції «я «мають тенденцію бути дуже негативними (Sperlinger, 1976; Space and Cromwell, 1980; Sheehan, 1981, 1985; Space et al., 1985). Знову, це може мати метою редукувати невпевненість; може бути ним щодо легше, коли єдине очікування підтверджується, якщо вони видаються собі поганими, тоді як вважають себе успішними зіштовхуються з ризикованішими, невизначеними висновками. Використовуючи терміни Fransella (1972) депресія і асоційований із нею негативний конструкт «я «стають для індивідуума «життєвим шляхом », який опиниться, доки разовьётся так само значний і структурований альтернативний шлях життя.

Групповая психотерапія може, розпочати розробляти позитивніший погляд він завдяки описаного Yalom (1970) лікувальному чиннику «альтруїзм », в якому індивідуальне самоповагу зростає завдяки усвідомлення можливості допомагати й інших члени групи, і «міжособистісному навчання », у якому корекція «міжособистісних спотворень «веде до більш сприятливим реакцій з інших і отже до більш позитивному погляду на себе. Дослідження з допомогою репертуарних ґрат підтверджують зменшення дистанції між «я «і «ідеальним я », яке то, можливо результатом успішної груповий психотерапії (приміром Caplan et al., 1975; Caine et al., 1981) і є певна вказівку, що прояви ворожості групи можливо, саме що його таких змін в індивідуальних проявах (Koch, 1983). Що стосується Nigel, поведінка що його групі характеризувалося зростаючій готовністю проявити гнів стосовно іншим, його дистанція між «я «і «ідеальним я «значно зменшувалася з 1,72 на початку груповий терапії до 0,68 до закінчення.

Негативное уявлення про майбутнє «я «[Negative Construing of Future Self]. Депресивний уявлення про себе майбутньому виявляється особливо несприятливим, і в декого клієнтів це може асоціюватися з більш ідеалістичними і лелеемыми фантазіями, може повернутися життя, якщо вони будуть менш «хворими «[дурними; ill], чи обставини навколо них стануть більш прийнятними. Як зазначив Fransella (1972), такі фантазії можуть підтримуватися лише коли пацієнт утримує свої симптоми, й не намагається модифікувати свою життєву ситуацію, і це можливо тому великим перешкодою до змін. Вселення і надії поглядів у майбутнє, які виявляються більш оптимістичними без можливої идеалистичности, то, можливо, як описував Yalom, результатом досвіду груповий психотерапії, у якій клієнт може бути свідком одужання інших учасників.

Поляризованное уявлення себе [Polarized Self-construing]. Окремо від негативного ставлення до собі у депресивних пацієнтів він має підстави бути охарактеризованным як поляризоване. Neimeyer (1985b: 91) приміром описував депрессантов як расщепляющих себе «як «ідеальну мати «або як «повністю поганий як мати », щось залишаючи в проміжку ». Така конструкція може відбивати кістковий, стереотипизированный стиль мислення, який Kelly називав тупиковим і який він вважав найчутливішим до того що, щоб продемонструвати неспроможність у процесі груповий психотерапії. Це звісно проявилося під час випадку з Nigel в тому, що вимірювана поляризація його поглядів на собі зменшилася з 22,26 в початку терапії до 2,97 по закінченні.

Представления, отклоняющиеся від соціальних норм [Socially Deviant Construing]. Також особливо податливими до терапії групи виявляються уявлення, отклоняющиеся від соціальних норм, які найчастіше спостерігаються в депресивних пацієнтів і який можуть відбивати центральні дилеми їх депресії. В багатьох випадках ці дилеми ведуть до твердим переконанням, манливим депресію чи «розплату ». Для прикладу, оцінка репертуарній ґрати акторки відсилала до повторюваним депресивним епізодам, вона асоціювала депресію з утончённостью, великодушністю, зачаруванням і нетрадиційної сексуальної привабливістю. З такою романтичним поданням щодо депресії чи для когось було несподіваним, що вона представляла себе, немов депресивну. Як і більшість інші депресивні клієнти вона спиралася на принцип «мушу скоріш бути хорошою, ніж щасливою », я відсилаю також решти випадків з приведених Rowe (1983: 87).

Смешиваясь в терапевтичної групі коїться з іншими, цих принципів кидатимуть виклик іншим членам групи, які можуть опинитися заохочувати депресивних клієнтів до перегляду, і дослідження репертуарних ґрат забезпечує кількісних оцінок прикладів дозволу таких дилем, що у основі пропонованих клієнтом скарг (Winter, 1982). Що стосується Nigel з цих дилем, як свідчить кореляція між його конструктами, змушувала його витлумачувати неудачливость, костноязычность невротизированных як тепло й чуйність решти. Із такими грошима конструктами не міг би бачити себе стабільно успішним, не відчуваючи себе за цьому холодним і байдужим. У такий спосіб він асоціював суворість, депресивність і несклонность багато думати скоріш про собі сім'ю з інтелектуальністю і розумом. На кінець терапії, проте, більшість із цих кореляцій конструктів були переважно переглянуті, демонструючи, що дилеми, що вони відбивали, було розв’язано, і вона з’явилася можливість дозволити собі бути успішною.

Альтернативные групові підходи до депресії.

В межах теорій і спостережень дослідників начебто, що групова терапія може добре полегшувати реконструкцію кожної з 6 описаних вище областей, як типових для депресивного погляду світ. Дослідники, котрих я раніш згадував, розглядали здебільшого змішані групи амбулаторних невротичних пацієнтів, включавших деяких депресивних пацієнтів, меншою мірою — дослідження, фокусирующиеся виключно на депресивних пацієнтів. Проте що це дослідження, спеціально концентрировавшиеся на депресивних клієнтів, проходять групову терапію. Одне з досліджень сравнивало депресивних пацієнтів, відвідували групу когнітивної терапії, з переліком контрольних очікувань [with waiting list controls], виявило «всеосяжні зміни «у поданнях себе старому [former], але з нинішньому [latter] (Neimeyer et al., 1985). Ці зміни розвивали у клієнтів сприятливіший погляд на своє майбутнє та його концепцію «себе який у мене реально є «, разом з меншою поляризацією конструктів себе, але з змінювали очевидні з вимірювань обмеження і відчуття несхожості з іншими. Схожі результати знайшли редукції багатьох конструктів «я », виразно супроводжуючих депресивні симптоми, було продемонстровано за іншими дослідженнях депресивних пацієнтів, відвідували групи когнітивної терапії (Winter, 1985b). Такі зміни обмежуються когнітивної терапією, проте, як було зазначено аналізом змін — у репертуарних ґратах депресивних клієнтів, відвідували аналітичні терапевтичні групи, сприятливіші зміни з не меншою поляризацією поглядів на собі призводили до баченню себе схожими інших.

Возможно, проте, що обидві підходу, і груповий когнітивний, і груповий аналітичний, здатні полегшити позитивні зміни у депресивному уявлення про собі та своїм своєму світі, проте в аналітичної групі було продемонстровано редукція депресивного почуття самоізоляції, можливо такі групи забезпечують велику ступінь довіри й участі у розвитку. Можливо проте, що певні депресивні клієнти з більшою ймовірністю зверталися одного виду терапії, а немає іншому, важливі розбіжності у цьому бачаться за рівнем обмежень у системі конструктів клієнтів. Як відзначалося вище, обмеження служить цілком певним цілям — уникати тривогу, і такий стрімке розширення системи конструктів з високим рівнем обмежень може тому викликати конфронтацію у клієнтів із на непереносимість тривоги. Для таких клієнтів структурований груповий підхід, а саме когнітивний може бути більш доречний, по крайньої мері на початку, ніж поміщати клієнти на потенційно більш невизначений досвід группаналитической терапії. Деякі докази припущень, що сильно затиснуті клієнти, байдужні та мають систему конструктів з більшими на обмеженнями скоріш звертаються до поведінковому, ніж до группаналитическому терапевтичному підходу (Caine et al., 1981; Winter, 1983), і що інші аспекти «особистого стилю «клієнтів, такі як внутрішня спрямованість, соціальне й політичне позиція, визначають звернення до різним типам терапії. Тому може мати значення облік всіх цих варіантів у доборі особливих групових підходів для депресивних клієнтів.

В висновок, як у питаннях інших питань психотерапевтичних досліджень, у відповідь питання чи може групова терапія приносити користь депресивним клієнтам можна сказати так, звісно може, але ми повинні вимагати більшої специфічності, і тому кориснішим буде питання, якому типу груповий терапії принесе користь окремих видів депресивних клієнтів — і чому.

Список литературы

1. Adams-Webber, L.R. (1973) «The complexity of the Target as a Factor in Interpersonal Jugement », Social Behavior and Personality, 1: 35−8.

2. Ashworth, C.M., Blackburn, I.M. and McPerson, F.M. (1982) «The performance of Depressed and Manic Patient of Somme Repertory Gird Measures: A Cross-secttional Study », British Journal of Medical Psychology 55: 247−55.

3. Caine, T.M., Wijesinghe, O.B.A. and Winter, D.A. (1981) Personal Style in Neurosis: Implication for Small Group Psychotherapy and Bihoviour Therapy. London: Routledge and Kegan Paul.

4. Caplan, H.L., Rohde, P.D., Shapiro, D.A. and Watson, J.P. (1975) «Some Correlates of Repertory Gird Measures User to Study a Psychotherapeutic Group », British Journal of Medical Psychology 48: 217−26.

5. Fielding, J.M. (1975) «A Technique of Measure Outcome in Group Psychotherapy », British Journal of Medical Psychology 48: 189−98.

6. Fransella, F. (1972) Personal Change and Recjnstruction: Research in the Treatment of Stuttering. London: Academic Press.

7. Fransella, F., Bannister, D. (1977) A Manual for Repertory Gird Technique. London: Academic Press.

8. Hewstone, F., Hooper, D. and Miller, K. (1981) «Psychological Change in Neurotic Depression: Repertory Gird and Personal Construct Theory Approach », British Journal of Psychiatry 139: 47−51.

9. Kelly, G.A. (1955) The Psychology of Personal Constructs. New York: Norton.

10. Kelly, G.A. (1961) «Suicide: Personal Construct Point of View », in N. Farberow and E. Schneidman (eds) The Cry for Help. New York: McGraw-Hill.

11. Koch, H.C.H. (1983a) «Change in Personal Construing in Three Psychotherapy Group and a Control Group », British Journal of Medical Psychology 56: 245−54.

12. Koch, H.C.H. (1983b) «Correlate of Change in Personal Construing of Members of Two Psychotherapy Groups: Change of Affective Expression », British Journal of Medical Psychology 56: 323−8.

13. Landfield, A.W. (1971) Personal Construct Sistem in Psychotherapy. Chicago: Rend McNally.

14. Landfield, A.W. (1976) «A Personal Construct Approach to Suicidal Behaviour », in P. Slater (ed) Exploration of Intrapersonal Space. London: Viley.

15. Makhlous-Norris, F and Norris H. (1973) «Obsessive Compulsive Sindrome as Neurotic Devise of Reduction Self-uncertanty », British Journal of Medical Psychology 121: 277−88.

16. Mowrer, O.H. (1950) Learning Theory of Personality Dinamics. New York: Ronald Press.

17. Neimeyer, R.A. (1984) «Toward of Personal Construct Conseptualization Depression and Suiside «in F.R. Epting and R.A. Neimeyer (eds) Personal Meaning of Death: Application of Personal Construct Theory to Clinical Practice. New York: Hemisphere/McGraw-Hill.

18. Neimeyer, R.A. (1985a) «Group Psychotherapy rof Depression: An Overview », International Journal of mental health 13(3−4): 3−7.

19. Neimeyer, R.A. (1985b) «Pereconal Construct in Depression: Research and clinical Implication », in the Button (ed) Personal Construct Theory and Mental Health, London: Croom Helm.

20. Neimeyer, R.A., Klein, M.N., Gurman, A.J. and Griest, J.H. (1983) «Cognitive.