Психофармакотерапія у загальносоматичній мережі

Психофармакотерапия в общесоматической мережі (соматотропные ефекти, сумісність з соматотропными препаратами).

При лікуванні психічні розлади у пацієнтів із соматичними захворюваннями виникають показання до одночасного призначення різних видів психотропних препаратів і коштів, які у клініці внутрішніх хвороб. У цьому необхідно враховувати соматотропные ефекти психофармакотерапии, і навіть лікарські взаємодії психоі соматотропных медикаментів. Відповідно першому плані висувається проблема вибору психотропних препаратів, предпочтительных від використання в общесоматической мережі. Результати низки досліджень, виконаних співробітниками відділу з вивченню прикордонної психічної патології та психосоматичних розладів під керівництвом члена-корр. РАМН Г. Б. Смулевича, НЦПЗ РАМН, свідчать, що таким препаратів можна першу чергу віднесено транквілізатори різних хімічних груп, і навіть деякі антидепресанти і нейролептики, які мають мінімальним впливом на соматичні функції, низькою імовірністю несприятливого взаємодії з соматотропными засобами. Транквилизаторы.

Безопасность використання транквілізаторів (анксиолитиков) пов’язана з відсутністю несприятливих впливів на цілий ряд функціональних систем організму, і навіть интеракций з соматотропными препаратами. Єдиним досить часто яке трапляється небажаним ефектом транквілізаторів (15,4% від кількості всіх лечившихся) є «поведінкова токсичність «(сонливість в денні годинник, миореклаксация, порушення уваги і координації руху). У той самий час вплив транквілізаторів на функції внутрішніх органів має дуже обмежений характер. Транквілізатори не надають значного впливу на частоту дихання, насосну функцію серця, рівень артеріального тиску, провідність кардіоміоцитів, апетит і жирового обміну, сприяють уповільнення пасажу їжі по кишечнику, розвитку гематологических ускладнень. Слід також сказати підкреслити, що ні одному окремому випадку використання транквілізаторів під час клінічних досліджень був зазначено негативного на функції печінки, нирок, ендокринних залоз. Зазначені результати практично цілком збігаються з цими низки публікацій. У літературі наводяться лише окремі згадування про можливості обратимого і нефатального гноблення дихального центру при внутрішньовенному запровадження високих доз диазепама (реланіум, седуксен), особливо в пацієнтів, котрі страждають хронічними обструктивными захворюваннями легких. Причому сенс такої ефект немає в інших похідних бензодиазепина, і навіть транквілізаторів інших хімічних груп (наприклад, блокатора гистаминовых H1-рецепторов гидроксизина). Подібним чином у літературі є лише поодинокі повідомлення у тому, деякі анксиолитики (диазепам при внутрішньовенному запровадження і лоразепам при пероральному) можуть незначно знижувати сократимость міокарда та, як наслідок, трохи зменшувати серцевий викид. Вказується, що більшість транквілізаторів мало впливають на артеріальний тиск, і тільки за її передозуванні можлива невиражена артеріальна гіпотонія. Можливість яка пригнічувала дії анксиолитиков на костномозговое кровотворення мінімальна. Так, на тлі прийому похідних бензодиазепина гематологічні ускладнення (лейкопенія, тромбоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемія) виникають надзвичайно рідко й є оборотними. Не мають транквілізатори і клінічно значимими ефектами щодо ендокринної системи. Виняток становлять надзвичайно поодинокі випадки незначно вираженої гиперпролактинемии, гипергликемии і глюкозурии. Завершуючи перерахування соматотропных ефектів транквілізаторів, слід підкреслити, що аналізовані препарати мають і низкою терапевтично бажаних впливів. Так було в ряді експериментальних робіт показано, що похідні бензодиазепина (диазепам, хлордиазепоксид, феназепам) і карбаминовых ефірів замещенного пропандиола (мепротан) зменшують ризик виникнення важких желудочковых аритмій і фибрилляции шлуночків як із гострої ішемії, і при реперфузии міокарда. Зокрема, феназепам у неповній середній дозі 1,5 мг/сут надає помітне антиаритмическое дію на найрізноманітніші порушення ритму — желудочковую і наджелудочковую экстрасистолию, пароксизмы мерехтіння — тріпотіння передсердь, найімовірніше, внаслідок позитивного хроноі дромотропного ефектів центрального походження (придушення парасимпатических впливів ЦНС на котра проводить систему серця). Монотерапия бензодиазепинами ефективна при про функціональних порушеннях ритму серця (синусовая тахікардія, передсердне і желудочковая аритмія, пароксизмы мерехтіння передсердь). Так було в спільному дослідженні (відділення з вивченню прикордонної психічної патології та психосоматичних розладів НЦПЗ РАМН і кафедра клінічної фармакології ММА їм. І.М. Сєченова) показано, що як у 1/3 з 200 пацієнтів із розглянутими порушеннями ритму серця призначення бензодиазепиновых анксиолитиков (хлордиазепоксид, оксазепам, медазепам, диазепам, бромазепам, тофизопам) супроводжується повної редукцією хворобливих проявів. Зокрема, застосування феназепама (в дозі 0,75−1,5 мг/сут) і бромазепама (в дозі 3−9 мг/сут) протягом 2 нед зумовлювало кращому терапевтичному результату, ніж антиаритмики в стандартних дозах. У деяких публікаціях вказується, що транквілізатори мають самостійним коронаролитическим ефектом. Наприклад, при внутрішньовенному запровадження диазепама спостерігається значиме збільшення кровотоку по венечным судинах як в здорових людей (за відсутності коронарної недостатності), і в хворих на ішемічну хворобу серця. Рекомендується навіть використовувати бензодиазепиновые анксиолитики в реаниматологической практиці для «відкладання «підвищення потреби у кисні у тяжкохворих, особливо з сукупної дихальної і зміцненню серцево-судинної недостатністю, яким необхідно проводити ті чи інші маніпуляції. Так було в дослідженні J. Harding і співавт. показано, що мидазолам (на відміну плацебо) в дозі 0,015 чи 0,03 мг/кг безпосередньо перед проведенням фізіотерапевтичних процедур значимо гальмує приріст числа серцевих скорочень і систолічного артеріального тиску. У цьому відбувається «відкладання «збільшення потреби у кисні, що дозволяє ефективніший і безпечніший здійснювати те що хворих. Більшість транквілізаторів (похідні бензодиазепина і гидроксизин) зменшують шлункову секрецію поспішають і зменшують вміст у шлунковому соку пепсину і соляної кислоти внаслідок як прямого антихолинергического, і центрального седативного і вегетостабилизирующего дії. Такі ефекти аналізованих психотропних коштів використовуються при комбінованому лікуванні виразковій хворобі. Можливість застосування транквілізаторів в гастроентерології пов’язана з їхнім противорвотным дією, яке поширюється навіть у диспепсические явища, викликані прийомом хіміотерапевтичних препаратів або радіаційної терапією, і навіть на «нудоту і блювоту очікування », що охоплюють онкологічних хворих до початку чергового курсу хіміотерапії. Перевагу використання транквілізаторів в хворих соматичними захворюваннями обумовлена рідкістю интеракций з соматотропными препаратами. Так було в ході проведених клінічних досліджень встановлено лише певне посилення поведінкової токсичності аналізованих психотропних коштів за її спільному призначенні з неселективными b-адреноблокаторами (пропранолол). У той самий час транквілізатори не вступали у взаємодію Космосу з центральним a2-адреномиметиком клонидином (клофелином), блокаторами кальцієвих каналів (БКК), нітратами, антиаритмиком, що належить IV класу (дилтиазем), серцевими гликозидами, диуретиками, назначавшимися хворим антиагрегантами. Такі результати відповідають даним літератури, за якими транквілізатори як і входять у несприятливі интеракции з соматотропными препаратами, то ефекти такої взаємодії менш виражені. Зокрема, спільне застосування неселективных b-адреноблокаторов (пропранолол) і транквілізаторів може призвести до деякому посиленню поведінкової токсичності психотропних коштів. Набагато рідше аналогічні ефекти виникають при поєднанні транквілізаторів з центральними a2-адреномиметиками, блокаторами кальцієвих каналів. При спільному застосуванні транквілізаторів і диуретиков може відзначати незначне посилення артеріальною гіпотонії. Так само помірні результати взаємодії поєднання похідних метилксантина (эуфиллин, теофиллин) з анксиолитиками. Так, за спільної призначенні похідних метилксантина і бензодиазепина може відбутися незначне збільшення артеріального тиску. Іноді спостерігається прискорення биотрансформации теофиллина за спільної призначенні з диазепамом. Гель-структурные антациди (альмагель, маалокс) погіршують всмоктування бензодиазепиновых транквілізаторів. Проте, попри це, повнота абсорбції у своїй не страждає, і відповідно клінічні ефекти аналізованих анксиолитиков наступають пізніше. Блокатор Н2-гистаминовых рецепторів циметидин за рахунок пригнічення печінкового метаболізму знижує кліренс і кілька збільшує вміст у крові низки похідних бензодиазепина (диазепам, хлордиазепоксид, мезапам, алпразолам), що легко коригується деяким зниженням доз психотропних коштів. Проте фармакокинетика інших препаратів цієї групи (оксазепам і лоразепам) при комбінації з циметидином не змінюється. Відомо, що мепротан і диазепам знижують активність порівняно рідко що використовуються у клініці антикоагулянтів непрямого дії. Зокрема, зазначено збільшення протромбинового індексу при поєднанні бензодиазепинов з варфарином. Нарешті, згадується, що з поєднанні антидиабетических препаратів з похідними бензодиазепина спостерігається деяке посилення гіпоглікемічного ефекту. Антидепрессанты Для лікування психічні розлади в общесоматической практиці найкращими є антидепресанти (тимолептики) нового покоління: селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СИОЗС: флуоксетин — прозак, сертралин — золофт, пароксетин — паксил, циталопрам — ципрамил); селективні блокатори зворотного захоплення норадреналіну (СБОЗН: миансерин — леривон); оборотні інгібітори МАО-А (пиразидол); селективні стимулятори зворотного захоплення серотоніну (ССОЗС: тианептин — коаксил). Безпека і перенесення деяких із цих антидепресантів була продемонстровано під час власних клінічних досліджень. Так, показано, що флуоксетин, миансерин, тианептин мало впливають на функції дихального центру. Так прийому аналізованих антидепресантів не зазначено клінічно значимих змін сократительной функції серця, ортостатической гипотензии, порушень серцевого ритму і провідності. Зазначені тимолептики не надають несприятливого впливу на нирки, мозок, периферичні залози внутрішньої секреції. Вплив флуоксетина, миансерина, тианептина на органи шлунково-кишкового тракту, хоча і чітко, також носить обмежений характер (нудота, рідко блювота, діарея). Наведені відомості багато в чому збігаються з цими, які у публікаціях, присвячених аналізу соматотропных ефектів тимолептиков. Зокрема, вказується, що антидепресанти аналізованих груп мало впливають на функції дихального центру, сократимость серця (навіть у високих дозах). Ортостатические явища прийому миансерина і тианептина виникають дуже рідко. СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин), очевидно, взагалі впливають на артеріальний тиск і викликають явищ ортостатизма. Аналізовані препарати майже впливають на ритму і котра проводить систему серця, не змінюють картину ЭКГ1. СИОЗС, СБОЗН і ССОЗС що немає гепатотоксичностью. Такі СИОЗС, як флуоксетин і пароксетин, і навіть ССОЗС і СБОЗН не надають токсичної дії на нирки, не викликають труднощів при мочеиспускании2. СИОЗС (флуоксетин), ССОЗС не надають токсичного впливу мозок. Що ж до СБОЗН (миансерин), то, при їх прийомі описуються лише одиничні випадки розвитку агранулоцитоза. Найчастіші згадування про соматотропном вплив СИОЗС і ССОЗС пов’язане з їхнім впливом на шлунково-кишкового тракту. Проте ці побічні ефекти звичайно носять надмірно вираженого характеру. Вказується, наприклад, що селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну (СИОЗС) флуоксетин (за досить тривалому прийомі) приводить до зменшення апетиту і може викликати зниження маси тіла. Вплив інших СИОЗС (пароксетин, сертралин, флувоксамин) на масу тіла менш значно. За умов їх прийомі відзначається менший зниження маси тіла. Призначення ж циталопрама взагалі пов’язане з будь-яким зміною маси тіла. Нарешті, прийом тианептина (ССОЗС) зазвичай супроводжується невеликим збільшенням маси тіла. Вказується, що СИОЗС (флуоксетин, сертралин) можуть посилювати перистальтику і навіть викликати діарею. Досить частим побічним ефектом СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин) і ССОЗС є нудота. Безпека і перенесення аналізованих антидепресантів забезпечується також порівняно сприятливим спектром їх взаємодій з соматотропными препаратами. Так було в ході власних клінічних досліджень виявлено лише дві випадку интеракции миансерина з центральним a-адреномиметиком клонидином (у своїй відзначався підйом АТ на 25 і 30 мм рт.ст.). У більшості інших спостереженнях антидепресанти не брали клінічно значимі взаємодії з b-адреноблокаторами, блокаторами кальцієвих каналів, інгібіторами ангиотензинпревращающего ферменту, різними антиаритмиками (амиодарон, хинидин, пропафенон, этацизин), серцевими гликозидами, мочегонными засобами. За даними літератури, интеракции СИОЗС, ССОЗС, СБОЗН і соматотропных препаратів мають досить обмежений характер. Зокрема, повідомляється, що СБОЗН (миансерин) таки зменшувати гипотензивный ефект клонидина, пригнічуючи зворотний захоплення норадреналіну і кількість його вміст у синаптичної щілини, і навіть блокуючи зворотний захоплення молекул клонидина пресинаптической мембраною. Деякі СИОЗС (флувоксамин) з допомогою гноблення печіночного метаболізму пропранолола викликають підвищення концентрації справи до плазмі крові, що зумовлює додатковому зниження ЧСС і діастолічного артеріального тиску при фізичної навантаженні. Проте перелічені ефекти були продемонстровані в інших препаратів аналізованої групи антидепресантів. Так, при поєднанні b-адреноблокаторов (атенолол, пропранолол) та інших СИОЗС (сертралин, пароксетин, флуоксетин) не зазначено ні клінічно значимих взаємодій, ні змін ЕКГ. У літературі повідомляється про порушення метаболізму в печінки багатьох БКК (дилтиазем, верапамил, нифедипин, фелодипин) при поєднані із СИОЗС (флуоксетин і флувоксамин). Але такі дані не підтверджуються в інших публікаціях. Виявляються окремі повідомлення у тому, що флуоксетин збільшує концентрацію в плазмі крові нечасто що у клінічної практиці антиаритмика флекаинида (клас Ic). Проте за сукупний застосуванні флуоксетина коїться з іншими антиаритмическими препаратами несприятливих ефектів не зазначено. При одночасному прийомі препаратів наперстянки і багатьох СИОЗС відбувається заміщення глікозидів в ділянках зв’язування з сывороточными білками, що теоретично воно може спричинить збільшення вільної фракції похідних наперстянки та підвищення ризику їх несприятливих ефектів. Однак у клінічних умовах даний ефект, і вельми потойбічний і рідкісний, відзначений лише за спільному застосуванні серцевих глікозидів з пароксетином і флуоксетином. Для інших СИОЗС таку взаємодію нехарактерно. СИОЗС, ССОЗС і СБОЗН не входять у клінічно значимі взаємодії з диуретиками. Так, не зазначено істотно флуоксетина на фармакокинетику гидрохлоротиазида, і навіть розвитку артеріальною гіпотонії за її спільному застосуванні. Показано, що флуоксетин не змінює фармакокинетику варфарина. Дані літератури свідчать, що біодоступність деяких препаратів із групи СИОЗС (флуоксетин) при поєднані із антацидными препаратами не знижується й такі антидепресанти не входять у клінічно значимі взаємодії з циметидином. СИОЗС, ССОЗС не впливають на ефекти нестероїдних протизапальних засобів і деяких антидиабетических препаратів (толбутамид). Нейролептики Серед нейролептиків як предпочтительных для використання їх у общесоматической мережі розглядаються деякі похідні фенотиазина (алимемазин — терален; промазин — пропазин; тиоридазин — сонапакс; перфеназин — этаперазин), тиоксантена (хлорпротиксен), бензамиды (сульпирид — эглонил, тиаприд — тиапридал), деякі атипові нейролептики — оланзапин (зипрекса), рисперидон (рисполепт). Перелічені медикаментозні кошти за використанні в терапевтичних дозах, зазвичай, надають досить слабке вплив на функції дихального центру (можна застосовувати у пацієнтів із недостатністю кровообігу), що немає аритмогенным ефектом. Деякі медикаменти (пропазин, хлорпротиксен) можуть викликати синусовую тахикардию з допомогою свого адренолитического і антихолинергического дії. Аналізовані нейролептические препарати (зокрема пропазин, рисперидон, оланзапин) мають незначним гипотензивным ефектом, а сульпирид (эглонил), навпаки, може викликати навіть невеличке підвищення артеріального тиску. Нейролептики, кращі для використання їх у общесоматической мережі, не надають гепатотоксического дії, можна лише незначно збільшувати масу тіла (при тривалої терапії), а блокатор D2-дофаминовых рецепторів — тиаприд, який має анорексигенным дією, навіть сприяти деякому її зниження. Виняток становить лише рисперидон, застосування якого не може супроводжуватися клінічно значимим підвищенням маси тіла (загалом на 2,3 кг). Обговорювана група нейролептиків не має вираженим антихолинергическим дією, що поширюється на вегетативну регуляцію органів мочевыделительной системи. Відповідно за її прийомі, зазвичай, не відзначається затримки сечі, і зокрема в хворих з аденомой передміхурової железы3. Не можна знайти також токсичного на мозок і системи згортання крові. Понад те, що з нейролептических препаратів мають терапевтично бажаними соматотропными ефектами і навіть знаходять застосування й у терапії захворювань внутрішніх органів. Так, сульпирид (эглонил) зменшує шлункову секрецію, знижує вміст у шлунковому соку пепсину і соляної кислоты4. Відповідно до сучасним даним, сульпирид справді може застосовуватися з метою прискорення загоєння виразок шлунка та дванадцятипалої кишки5. Сульпирид і перфеназин мають антиэметическими властивостями і може призначатися на лікування нудоти, блювоти різного походження. Тиаприд (тиапридал), належить до селективним антагоністам D2-допаминовых рецепторів, редукує алгические симптоми незалежно від характеру і причин їх виникненню. Цей препарат рекомендується застосовувати із єдиною метою знеболювання (суглобні болю при ревматоїдному артриті та інших.). Нейролептики, кращі від використання в общесоматической мережі, мало виявляють интеракции з соматотропными препаратами. Винятком є лише блокатор D2-допаминовых рецепторів (тиаприд), є конкурентним агоністом центральних a-адренорецепторов і що знижує гипотензивный ефект препаратів групи клонидина. У цьому можливо збільшення властивих цьому нейролептику побічні ефекти (седативне дію, экстрапирамидные розлади). Аналогічний результат можна спостерігати і за спільному призначенні аналізованого препарату з метилдопой. Отже, представлені дані свідчать про можливість виявлення у низці психотропних коштів групи препаратів, предпочтительных від використання в общесоматической мережі. Вочевидь, що терапія психічні розлади з допомогою цих порівняно безпечних препаратів, призначених консультантом-психиатром, може реалізовуватися врачом-интернистом. У цьому створюються умови для оптимізації спеціалізованої допомоги у общесоматической мережі. Список використаної літератури можна отримати редакции.

1 Описано поодинокі випадки розвитку брадикардии і натомість прийому флуоксетина 2 Слід, проте, пам’ятати, деякі СИОЗС що неспроможні використовуватися в хворих з важкою ниркової недостатністю чи потрібна зниження добових доз. 3 Необхідно пам’ятати, що з хворих на важкої ниркової недостатністю під час використання нейролептиків потрібно корекція доз у бік їхнього зниження. 4 З огляду на прийому сульпирида відзначається поліпшення кровопостачання і прискорення відбудовних процесів в стінках шлунку й кишечнику, що сприяє швидшому рубцеванию виразок [Смулевич Г. Б., Дробижев М. Ю. // Рус. мед. журн. 1996; 1: 4−10]. 5 Слід, проте, пам’ятати, що сульпирид (эглонил) з допомогою блокади дофаминергических рецепторів гальмує секрецію гормону розвитку і підвищує рівень пролактину у крові. Ще замалий вплив можуть з’явитися дисменорея і аменорея, галакторея; описані випадки самовільних абортів. У чоловіків виникає гинекомастия, іноді навіть супроводжується галактореей.

Статья М. Ю. Дробижева «Психофармакотерапия в общесоматической мережі (соматотропные ефекти, сумісність з соматотропными препаратами) «.