Оперативна хірургічна техніка

Хірургічна операція — це механічний вплив на органи і тканини, їх роз'єднання з метою оголення ураженого органа і виконання на ньому лікувальних або діагностичних маніпуляцій.

Оперативна хірургія — учення про хірургічні операції, присвячене розробці способів виконання оперативних втручань.

Залежно від терміну проведення розрізняють екстрені, планові та термінові операції.

Екстреними (негайними) називають операції, які проводять практично зразу ж після встановлення діагнозу. Як правило, такі операції необхідно виконати протягом 2 год після госпіталізації хворого. Екстрені операції проводять при кровотечі, гострому апендициті, гострому холециститі та ін.

Плановими називають операції, результати яких практично не залежать від терміну їх виконання. Перед такими операціями проводять повне обстеження хворого. Обов’язковою є передопераційна підготовка. До планових відносять операції з приводу грижі, що вправляється, варикозного розширення вен нижніх кінцівок, неускладненої виразкової хвороби шлунка тощо. хірургічний зшивання кровотеча біопсія.

Термінові операції виконують протягом 1—7 діб після госпіталізації хворого або встановлення діагнозу. Перед операцією хворого обстежують, проводять передопераційну підготовку. Так, у разі припинення кровотечі і коли є загроза її рецидиву хворого можна оперувати після стабілізації лабораторних показників.

Залежно від мети операції поділяють на діагностичні і лікувальні.

До діагностичних операцій відносять біопсії, спеціальні діагностичні (ендоскопічні лапароі торакоскопії, бронхоскопія, цистоскопія тощо) і традиційні оперативні втручання.

Лікувальні операції поділяють на радикальні і паліативні.

Радикальною називають операцію, після якої хворий повністю виліковується (видалення доброякісної пухлини, апендекто-мія, холецистектомія та ін.).

Паліативною називають операцію, яка не виліковує хворого, але полегшує його страждання і подовжує життя. Так, у пізніх стадіях раку прямої кишки створюють штучний задній прохід, виводячи на шкіру сигмоподібну ободову кишку.

Розрізняють одномоментні, а також дво-, три- чи багатомоментні операції (апендектомія, як правило, — одномоментна операція, пластичні операції, як правило, багатомоментні) та повторні, які виконують на тому самому органі з приводу тієї самої патології (планова релапаротомія при гнійному перитоніті).

Реконструктивні операції дозволяють відновити форму чи функцію органа (частини тіла).

Так, видаливши стравохід у хворого на рак (операція Торека), виконують пластику стравоходу тонкою кишкою (операція Рі — Герцена — Юзіна).

Пластична операція — це художнє відновлення форми відсутнього або спотвореного органа, виправлення асиметрій. Так, косметичні операції дозволяють виправити форму носа чи вух, усунути зморшки та ін.

Розрізняють загальний і спеціальний хірургічний інструментарій. Загальний хірургічний інструментарій призначений для розсічення і зшивання тканин, припинення кровотеч, розширення ран та ін.

Спеціальний хірургічний інструментарій застосовують для операцій у грудній порожнині, на судинах, для нейрохірургічних втручань та ін. Для всіх цих операцій є спеціальні набори.

Загальний хірургічний інструментарій використовують для операцій на органах черевної порожнини і кістках, для трахеотомії та ін. Випускають великий і малий хірургічні набори.

Для розсічення м’яких тканин застосовують скальпелі, ножі і ножиці.

Скальпелі бувають гострокінцеві, прямі і черевцеві. Випускаються також скальпелі зі знімним лезом, виготовленим з високоякісної сталі. За довжиною леза загальні хірургічні черевцеві скальпелі поділять на великі (довжина леза — 50 мм) і середні (довжина леза — 40 мм).

Ножі застосовують при операціях на кінцівках (при ампутаціях, резекціях суглобів) та інших операціях, пов’язаних з розсіченням великих груп м’язів і сухожилків.

Для захоплювання і фіксації м’яких тканин застосовують пінцети (анатомічні, хірургічні, зубчасто-лапчасті), гачки пластинчасті (Фарабефа), зубчасті (Фолькмана).

Анатомічні пінцети мають насічки на кінцях, хірургічні — зубчики. Під час роботи в глибині порожнини застосовують довгі пінцети.

Хірургічними пінцетами користуються для захоплювання шкіри і її фіксації, анатомічними — під час проведення операцій на внутрішніх органах.

Гачки для розширення ран бувають різних розмірів. Вони можуть бути гострими і тупими. Гострі зубчасті гачки застосовують для розширення рани шкірних покривів. У глибині рани користуються тупими гачками Фарабефа і тупими зубчастими гачками.

Зонди застосовують для дослідження фістул, роз'єднання тканин (апоневрозу, рубців). Вони бувають ґудзикуватими і жолобуватими.

М’які тканини розсікають скальпелем по жолобу зонда. Для роз'єднання тканин користуються зондом Кохера.

Для припинення кровотеч застосовують кровоспинні затискачі Кохера, Більрота, Пеана. Затискачі Кохера прямі, з нарізкою і зубцями на кінцях. Затискачі Більрота не мають зубців. Затискачі Пеана мають поперечні насічки. Затискачі можуть бути прямими і зігнутими, різної довжини.

Для захоплювання судин, оболон мозку та інших ніжних тканин користуються спеціальними затискачами типу «Москіт» з тонкими браншами.

Цапки застосовують для фіксації білизни і серветок навколо операційної рани.

Корнцанг нагадує затискач Пеана великих розмірів. Ним операційна сестра подає інструментарій, серветки тощо.

Для з'єднання тканин користуються голками і голкотримачами. Лігатурні голки Дешана і Купера застосовують для проведення лігатур навколо кровоносних судин.

Хірургічні голки бувають різних розмірів (№ 1—№ 12), загнуті і прямі, ріжучі і круглі.

Тригранні ріжучі голки застосовують для зашивання шкіри, апоневрозів. Випускають їх різних розмірів (№ 1—№ 12).

Товсті круглі голки (№ 2 —№ 8) призначені для обколювання судин, тонкі (№ I —№ 8) — для зашивання ран шлунка і кишок.

Прямі голки використовують рідко.

Для зшивання кровоносних судин користуються спеціальними атравматичними голками без вушка, із впаяною ниткою.

Голкотримачі бувають різної форми і довжини. Найчастіше застосовують голкотримачі Гегара і Матьє.

Спеціальний інструментарій. Набір для операцій на органах черевної порожнини. У ньому є загальний інструментарій для розсічення та зшивання тканин і припинення кровотечі. Для захоплювання очеревини і фіксації її до серветок користуються затискачами Микулича з кремальєрою, нарізкою і зубцями на кінцях.

Операційну рану черевної стінки розширюють за допомогою ранорозширювачів Госсе, Микулича або Зауербаха.

Для відведення печінки застосовують спеціальні печінкові дзеркала — великі і середні.

Під час операцій на порожнистих органах застосовують шлункові та кишкові затискачі (еластичні і жорсткі). Для операцій на шлунку і кишках розроблені спеціальні затискачі.

Кишкові затискачі бувають прямі і зігнуті, еластичні і жорсткі. На внутрішній поверхні робочої частини затискачів є поздовжні нарізки для надійної фіксації кишки.

Для операцій на жовчному міхурі і жовчних протоках використовують зігнуті затискачі, ложки і щипці для видалення жовчних каменів.

За допомогою пластинки Ревердена і лопаточки Буяльського шлунок, кишки та інші органи захищають від поранення голкою під час зашивання черевної порожнини.

Для пункцій черевної порожнини застосовують троакари. Вони складаються зі стилета з рукояткою і порожнистої трубки діаметром 1, 2, 2,5 і 4 мм.

Під час операцій на прямій кишці користуються ректальним дзеркалом для розширення заднього проходу і вікончастими затискачами Люера для захоплювання гемороїдальних вузлів. На робочій поверхні губок затискачів є кільцеподібні канавки, які забезпечують надійну фіксацію вузлів. Огляд прямої кишки здійснюють за допомогою ректороманоскопа.

Для трахеотомії застосовують однозубі гострі гачки, якими фіксують трахею, розширник трахеотомічної рани Труссо і трахеотомічні канюлі Люера. Трахеотомічні канюлі складаються з двох трубок і щитка з прорізами для фіксації. Внутрішню трубку слід періодично виймати і прочищати.

Для операцій на органах грудної порожнини також використовують спеціальний інструментарій. Для резекції ребра користуються распаторами і спеціальними ребровими гострозубцями, призначеними для відокремлення окістя. Останні можуть бути прямими, зігнутими і типу Дуаєна (правий і лівий). Для перекушування ребер застосовують гострозубці різної конструкції і реброві ножиці, для розведення й фіксації країв рани при торакотоміях використовують спеціальні гвинтові ранорозширювачі.

Для операцій на легенях призначені спеціальні довгі кровоспинні затискачі (прямі і типу затискачів Федорова), для захоплювання легень — вікончасті щипці Люера або Фрідріха.

У легеневій хірургії застосовують спеціальні апарати: УБК-25 — для ушивання кукси бронха і УКЛ-60 — для ушивання кореня легені танталовими скобками.

Під час операцій на серці застосовують спеціальні дзеркала, вальвулотоми, комісуротоми і розширювачі різної конструкції (для розширення отворів серця), а також апарат для ушивання вушка серця, за допомогою якого можна одномоментно накласти на вушко серця лінійний двобічний шов танталовими скобками.

Під час операцій на кінцівках користуються ампутаційними і двосічними ножами. Для розсічення сухожилків, щільних фас-цій і суглобової сумки застосовують резекційний ніж, для вичле-нення фаланг і пальців — фалангеальний ніж. Для зміщення і фіксації м’яких тканин і запобігання випадковому ушкодженню їх пилкою під час ампутації застосовують ретрактори.

Ретрактори складаються з чашоподібних стулок, з'єднаних шарніром.

Під час операцій на кістках для відокремлення окістя застосовують распатори, долота, остеотоми металеві і молотки (дерев'яні, текстолітові та металеві), які призначені для довбання і розсічення кісток; для розпилювання кісток призначені медичні пилки: рамкова (для великих кісток), ножова (для ампутації дрібних кісток) і дротяна пилка Джіглі; з метою фіксації кісток використовують щипці Фарабефа і Ольє, які мають на робочій поверхні зубці; для вишкрібання кісткових порожнин і видалення дрібних кісткових уламків призначені гострі кісткові ложки Фолькмана; для скушування ділянок кістки — гострозубці Лісто-на і Люера; коловоротом з набором фрез і свердел користуються для просвердлювання кістки.

Для операцій на нирці застосовують дзеркало-лопатку для відведення нирки; для захоплювання і затиснення ниркової ніжки призначені зігнуті затискачі Федорова. Для видалення каменів користуються спеціальними щипцями.

Для спорожнення і промивання сечового міхура застосовують уретральні катетери. Випускають м’які гумові, металеві і напівжорсткі шовкові катетери. Еластичні катетери мають різні діаметри (від 2,66 до 6,66 мм). Випускають їх семи номерів (за шкалою Шар'єра).

Металеві уретральні катетери для чоловіків — зігнуті, для жінок — прямі, менших розмірів. Чоловічі катетери залежно від діаметра випускають семи номерів (від 2,5 до 6,5 мм), жіночі — чотирьох (від 2,5 до 5,5 мм), дитячі — теж чотирьох номерів (від 1,5 до 3,5 мм).

Для огляду сечового міхура і дослідження функцій нирок користуються цистоскопами, що мають оптичну систему.

Для катетеризації сечоводів застосовують сечовивідні катетери, виготовлені з бавовняної або шовкової тканини, просоченої спеціальним лаком.

Катетери вводять за допомогою катетеризаційних цистоскопів. Для дроблення каменів у сечовому міхурі призначені літотриптори.

Для лікування звужень сечівника широко застосовують зігнуті металеві й еластичні бужі. Металеві бужі випускають дванадцяти номерів за шкалою Шар'єра — від № 16 (діаметр 5,33 мм) до.

№ 27 (діаметр 9 мм). Під час нейрохірургічних операцій для свердління отворів у кістках черепа застосовують коловороти з набором фрез і свердел або електротрепан. Гострозубці Єгорова —Фрейдіна і Дальгрена призначені для резекції кісток.

Для скушування дужок хребта застосовують спеціальні потужні гострозубці з подвійною передачею типу Лістона і Люера.

Кістки розпилюють витими дротяними пилками.

Кровотечі із судин мозку спиняють, користуючись кровоспинними затискачами типу «Москіт» і металевими кліпсами, які накладають за допомогою спеціального інструмента на судини.

У нейрохірургії широко застосовують електрокоагулятори і електроаспіратори з трубками різної форми й діаметра.

До набору інструментів для операцій на головному мозку входять спеціальні ножиці, шпателі, ложки для видалення пухлин та ін.

Хірургічна операція складається з 3 етапів:

• 1) оперативний доступ;
• 2) оперативний прийом;
• 3) завершення операції.

Оперативний доступ має бути анатомічним, фізіологічним, косметичним. Як роз'єднують тканини? Тканини роз'єднують поступово, шар за шаром. Шкіру і м’які тканини розсікають черевцевим скальпелем, абсцеси — гострокінцевим.

Під час розсічення шкіру фіксують великим і вказівним пальцями лівої руки. Скальпель тримають у правій руці як писальне перо або столовий ніж. Розсікаючи шкіру, скальпель спочатку ставлять вертикально, а потім під кутом, і плавно розсікають шкіру та підшкірну жирову клітковину. Спиняють кровотечу, захоплюючи ушкоджені судини затискачами Кохера або Більро-та, після чого їх лікують. Фасції розсікають обережно, розсічення апоневрозу в ділянці судини і нервів здійснюють за допомогою жолобуватого зонда. М’язи роз'єднують тупим способом за ходом волокон, рідше розсікають. Очеревину розсікають дуже обережно, між двома пінцетами. Кістки роз'єднують за допомогою спеціальних пилок, доліт і остеотомів.

Для з'єднання тканин використовують голкотримач і хірургічні голки, механічні, зшивальні апарати та скобки. Для з'єднання шкіри застосовують шовк, у глибині рани на м’язи і фасції накладають, як правило, кетгутові шви. Для зшивання судин користуються капроновими швами. Застосовують переважно вузлові шви або безперервний шов.

Оперативний прийом — основна частина операції (видалення органа — ектомія, його частини — резекція). При завершенні операції потрібно максимально відновити цілість тканин. Для цього рану пошарово зашивають. За необхідності в рані залишають тампони і її не зашивають.

На шкіру накладають вузлові шви. Зашивати шкіру слід старанно, захоплюючи підшкірну жирову клітковину, щоб запобігти утворенню порожнин і забезпечити щільне прилягання країв рани. Шви накладають на відстані 1 — 2 см один від одного, відступивши на 1 см від країв рани. Спочатку роблять укол голкою на голкотримачі через шкіру, потім виводять її з боку рани на протилежний бік. Вузлові шви зав’язують збоку від рани.

Безперервний шов застосовують для зашивання очеревини, стінки кишок або шлунка, фасції й апоневрозу. Для накладання безперервного шва потрібна довга нитка (відповідно до розмірів рани). Спочатку вколюють голку, виводять її з одного краю рани і зав’язують нитку вузлом. Потім зашивають рану, як при накладанні вузлового шва, або накладають шви збоку рани (кушнірський шов). Рідше застосовують П-подібний і матрацні шви. Закінчуючи шов, зав’язують кінець нитки з петлею попереднього стібка. Нитки зав’язують простим, морським або подвійним хірургічним вузлом. Капронові і кетгутові нитки для міцності зав’язують двічі.

Біопсія — операція, під час якої хірург проводить забір ділянки органа чи тканини для гістологічного дослідження з метою встановлення остаточного діагнозу. Виділяють 3 види біопсії: ексцизійну, інцизійну і пункційну.

Під час ексцизійної біопсії анатомічне утворення видаляють цілком. (Наприклад, можуть бути видалені лімфатичний вузол, молочна залоза та ін.).

Під час інцизійної біопсії видаляють частину анатомічного утворення. (Наприклад, щитоподібної залози, підшлункової залози та ін.).

Пункційну біопсію відносять до індивідуальних методів обстеження. Виконують черезшкірну пункцію органа чи тканини. Пунктат у вигляді мікростовпчика залишається в голці. Його наносять на скло і направляють на гістологічне дослідження.