Принципи лікування афективних розладів

Актуальність теми: Афективні психічні розлади сьгодні є однією із найгостріших проблем у всьому світі. Особливо актуальною є проблема депресій, що обумовлюється високою суїцидальністю населенні при депресивних розладах. Щорічно у світі внаслідок депресій добровільно із життя іде біля 1 міліона людей. Впродовж останніх 15 років Україна входить у першу десятку країн світу за показниками завершених суїцидів.

Настрій характеризує внутрішній емоційний стан людини. Аффект — його зовнішнє вираження. Існує ряд патологічних порушень настрою і афекту, найбільш важкими з яких є розлади настрою, депресія і манія. Настрій може бути нормальним, підвищеним або депресивним. Діапазон коливань настрою в нормі надзвичайно великий. Здорова людина має великий набір способів вираження афекту і почувається в силі управляти своїм настроєм і афектами. Розлади настрою уявляють собою групу клінічних станів, що характеризуються порушенням настрою, втратою здатності контролювати свої афекти і субєктивним відчуттям важких страждань. Хворі з підвищеним настроєм проявляють експансивність, політ ідей, в них спостерігається зниження періоду сну, підвищення самооцінки та наявність грандіозних ідей. У хворих з депресивним настроєм відмічається зниження енергійності та інтересу до життя, почуття вини, вони мають труднощі при необхідності сконцентруватись, втрачають апетит і виказують думки про смерть або самогубство. Інші ознаки і симптоми включають в себе зміни рівня активності, когнітивних здатностей, мови, веретативних функцій, н-д сну, апетиту, сексуальної активності, та інших біологічних ритмів. Ці розлади практично завжди виражаються в порушенні міжособистісних та соціальних стосунків, а також професійної діяльності. Корисно і в той же час спокусливо розглядати розлади настрою нп одному контінуумі з нориальними коливаннями настрою. Хворі з розладами настрою, однак, часто говорять, що їх стан якісно відрізняється від норми, хоча цю різницю їм важко висловити словами. Звідси витікає той фокт, що судячи з усього, таке надмірне ототожнення норми з патологією, яка визначається клініцистом, неправомірно і вносить викривлення в підхід клініциста до оцінки порушень, що виявляються у хворих з розладами настрою. Про хворих, що страждають тільки важкими депресивними станами, говорять, що вони мають уніполярну депресію. Хворі, в яких відмічаються як маніакальні так і депресивні прояви, розглядають як таких, що мають біполярні порушення. Терміни уніполярна манія та чиста манія іноді використовуються для хворих з біполярними порушеннями, в яких не виявлені депресивні розлади. Три допоміжні категорії - гіпоманія, циклотимія, дистимія. На проятязі останніх 20 років психіатрична наука розглядала уніполярну депресію та біполярний розлад як два різних захворювання, однак наступний перегляд свідчить в пользу того, що біполярний розлад фактично є більш важким проявом уніполярної депресії. Інший напряиок в психіатрії розглядає депресію і манію як два кінці контінуума емоційних проявів. Ця концепція не підтверджується клінічними даними, оскільки багато хворих мають змішані форми, в яких поєднюються як депресивні так і маніакальні властивості.

В МКХ-10 виділяють наступні діагностичні категорії афективної патології:

• -Депресивний епізод (легкий, помірний, важкий без психозу, важкий з психозом).
• -Рекурентний депресивний епізод
• -Хронічні афективні розлади (циклотимія, дистимія)
• -Маніакальний епізод (гіпоманія, манія без психозу, манія з психозом)
• -Біполярний розлад

Біполярний розлад (МДП) — це психічна хвороба ендогенного характеру, що проявляється однією, або частіше двома зовні протилежними фазами (маніакальною і депресивною) з наявністу «світлого» проміжку (інтермісії) між ними без змін особистості в цей час. Взагалом ендогенні психози (як …, так і МДП) — це психічне захворювання нез" ясованої етіології, розвиток яких незумовлений дією ендогенних і психогенних факторів.

Захворювання (МДП) може перебігати у вигляді біполярних приступів (власне МДП) і монополярних (монополярний депресивний і монополярний маніакальний психоз).

Термін «циклотимія» вперше заснував К. Кальбаум для м" яких, слабких варіантів хвороби.

2. Для оцінки психотичних приступів найчастіше застосовують термін «фаза», розуміючи під чим обмежений в часі психопатологічний стан. Після закінчення фази повністю відновлюється психічне здоров" я. Тривалість фаз різна — від декількох днів до декількох років. Середня тривалість — 3−6 місяців. Для (МДП) характерна сезонність виникнення фаз. Відомо, що у деяких хворих фази виникають в певні місяці, частіше восени і весною.

Психічні порушення при МДП спостерігаються у вигляді афективних розладів, змін в розумовій і руховій сферах. При маніакальних і депресивних станах ці порушення носять протилежний характер. Для депресивних і маніакальних станів характерні вегетативні і соматичні розлади, які свідчать про «симпатикотанічну спрямованість» вегетативної нервової системи.

ДЕПРЕСИВНІ СТАНИ.

Характеризуються тріадою психічних розладів: зниженим настроєм, сповільненням розумових процесів і руховою загальмованістю.

ПСИХІЧНІ ПОРУШЕННЯ: знижений настрій, подавленість, туга є більш характерними. Вираженість може бути різною — від легкої ступені подавленості і безрадостності, ангедонії (нездатності отримувати задоволення від життя) до переживання вітаятої туги з безвихіддю, відчаєм. Тими, що мучать, бувають переживання «предсердечної туги» з відчуттям сдавлення і тяжкості в ділянці серця, іноді з відчуттям своєрідного пекучого болю. Виникненну депрес. фази іноді переслідують порушення сну, апетиту, неприємні відчуття в ділянці серця, серцебиття, сухість в роті, зокрема затримка менструацій у жінок. Такий стан часто помилково розцінюється як соматичне захворювання — функціональне порушення серцево-судинної системи і т. ін.

В легких випадках емоційні порушення проявляються в подавленому настрої, яке супроводжується схильністю до сумнівів, невпевненістю в майбутньому, поганим самопочуттям, психічною і фізичною втомлюваністю.

В важких випадках наростає відчуття туги, що мучить. Ніякі радісні події не можуть вивести з цього стану. Найбільш важкою формою вияву афекту туги є raptus melancholicus, що проявляєтья в раптовому вибуху відчаю зі збудженням, плачем, стогіном, спробами нанести собі пошкодження, суїцидальними спробами.

Зазвичай спостерігаються зазвичай чіткі добові коливання вираденості депресивних переживань. Хворі відчувають тугу і тривогу в ранішні години, до вечора стан дещо покращується.

Зовнішний вигляд: відповідає афекту.

• — міміка і вираз очей скорбні
• — іноді очі сухі, кліпанні рідке
• — внутрішня третина повіки замість дуги утворує кутову складку — складку Верагута.
• — брові здвинуті, складки на лобі нагадують грецьку букву омегу
• — губи сухі, плотно сжаті, кути рота опущені, сухість в роті.

Сповільнення процесів мислення або асоціативних процесів виражається в тому, що хворі відповідають на питання з затримкою односкладово, тихим голосом, говорять про відсутність думок. Увага зосереджується з важкістю, пам" ять на минулі події не страждає, але фіксація поточних подій утруднена. Будь яке інтелектуальне напруження дається з важкістю, хворі не вірять, що цей стан може коли-небудь минутись.

Вираженість рухової загальмованості різна — від легкої до депресивного ступору. У хворих немає планів на майбутнє, немає зацікавлень, є лише одне бажання — померти. В одних випадках це лише минаючі думки, в інших — вони виникають періодично, особливо зранку. У частини хворих думки про самогубство постійні і з" являється тенденція до обдумання способів. Суїцидальні спроби можуть бути імпульсивними, під час вибуху туги, а можуть бути і цілеспрямованими — з підготовкою раніше. Можуть бути «розширені» самогубства, спочатку вбивають дітей, батьків, а потім себе.

ВЕГЕТАТИВНІ І СОМАТИЧНІ ПОРУШЕННЯ. Зумовлені підвищенням тонусу симпатичного відділу ВНС: — тахікардія, АД; - сухість в роті; - відсутність апетиту; -відчуття розпирання в шлунку, кішківнику; закрепи; - маси тіла; - у жінок відсутня менструація Варіанти депресивних станів.

• -тривожно-атитована
• — іпохондрична

МАНІАКАЛЬНІ СТАНИ.

Ендогенні маніакальні стани характеризуються протилежними депресії симптомами: підвищеним настроєм, пришвидшенням розумових процесів і виникненням різних асоціацій, психомоторним збудженням. Маніакальні стани можуть бути відносно легкими — гіпоманіт, середньої вираженості - типові маніакальні стани, і важкі - манія з маяченням величі, манія зі сплутаністю.

Розвиток маніакального стану частіше відбувається поступово. Спочатку хворі відчувають прилив бадьорості, підвищується настрій, з" являється відчуття фізичного і психічного благополуччя. Оточуюче сприймається в райдужних кольорах, всі психічні процеси протікають легко, з підвищеною продуктивністю, полегшується перехід до дії. Сон нетривалий, однак глибокий, зранку хворі легко встають, швидко включаються в звичну діяльність, виконують всі свої обов" язки, не відчувають сумнівів і коливань в прийнятті рішень. Самооцінка зазвичай підвищена, міміка жвава, настрій веселий. Неприємні події не впливають на настрій. Апетит часто підвищений, коливається АТ в сторону гіпертензії, спостерігається тахікардія.

При наростанні маніакального стану перш за все настрій стає підкреслено неадекватним: надзвичайно життєрадісним, прекрасним, хворі відрізняються «невичерпаною» енергією, їх охоплює жага діяльності. Однак, якщо на початковому етапі діяльність ще зберігає продуктивність, то на цьому внаслідок відволікаємості уваги хворі вже не можуть ні одну справу довести до кінця. Асоціації виникають за поверхневими ознаками, темп мислення стає швидким.

Поведінка стає розгальмованою, підвищується сексуальність, хворі легко знайомляться, вступають в сексуальні зв" язки, говорять на еротичні теми.

Жінки яскраво одягаються, не в міру користуються косметикою, переоцінують свої зовнішні дані, розповідають про свої сексуальні успіхи. В цьому стані втрачається почуття тактовності, хворі стають фамільярними, голосно говорять, жартують, у них відсутнє відчуття дистанції.

При наростанні маніакального стану хворі стають збудженими, говорять без зупинки захрипшим голосом, намагаються співати, танцюють, дають поради. Мислення стає таким швидким, що хворі не встигають висловити свою думку до кінця, а викрикають лише окремі слова — цей стан називається «скачка ідей» .

Вегетативні розлади характеризуються підвищенням тонусу симпатичного відділу вегетативної НС: тахікардія, АТ., втрата маси тіла, у жінок відсутня менструація. Скарг на соматичне здоров" я немає, навпаки є відчуття надзвичайного здоров" я.

Виділяють декілька клінічних варіантів маніакального стану:

• — весела манія
• — експансивна манія (підвищений настрій поєднується з надцінними ідеями величі і потягом до зверхактивної діяльності) = гнівлива манія (афект не маніакальний, а гнівливий, з потягом до діяльності)

ЕТІОЛОГІЯ А. Біологічні фактори:

• 1. Нейрохімічні процеси:
  • — знижена активність біогенних амінів (серотоніну, норадреналіну, дофаміну) при депресії, підвищена активність при маніакальному стані.
  • — у деяких надмірно агресивних хворих, а також у хворих з суїцидальними думками спостерігається зниження метаболітів серотоніну в спинномозковій рідині і порушення регулювання адренергічної і холінергічної систем з переважанням хайнергічного компоненту.
• 2. Гормональні процеси:
  • — нейроендокринні порушення, скарги за все, відображають порушення поступлення біогенних амінів в гіпоталамус
  • — система гіпоталамус — гіпофіз — наднирники гіперактивна при депресії, що призводить до підвищеної секреції кортизолу
  • — при депресії також спостерігається зменьшення вивільнення тіреостимулюючого гормону, гормону росту, фолікулостимулюючого і лутеінізуючого гормону і тестостерону.
  • — імунні функції сповільнені і при манії і при депресії
• 3. Сон.
• — порушення сну є у 60−65% пацієнтів
• — спостерігається при депресіїї збільшення фази сну з швидкими рухами очей в першому періоді сну, загальне збільшення швидкого сну, скорочена 4 фаза сну.
• 4. Генетичні фактори.
• — біполярний розлад і депресивний розлад можуть спостерігатись у прямих родичів, однак вірогідність наслідування вище для біполярного розладу.
• — якщо один з батьків має біполярний розлад 1-го типу — вірогідність розладу настрою у дитини 25%. Якщо батьки обидва мають біполярний розлад — вірогідність — 50−75%

= якщо один із монозиготних близнюків має біполярний розлад — вірогідність розвитку хвороб у другого — 33−90%, (у дизиготних близнюків — 2−25%).

— якщо один із монозиготних близнюків має великий депресивний розлад — вірогідність виникнення у іншого — 50%, у дизиготних — 10−15%.

Б. Психосоціальні фактори:

• — символічна або реальна втрата любимої людини (об" єкту любові) сприймається як відмова. Манія і підвищенний настрій розглядаються як захист від фонової депресії. Неприклонне супер-его карає людину при кожному появленні почуття вини по відношенню до сексуальних і агресивних сполукань. Фрей описував внутрішню психічну подвійність по відношенню до об" єкту любові, яка у випадку втрати об" єкту або сприйняття його як втраченого може викликати патологічний сум. Цей сум приймає форму глибокої депресії з почуттям вини, відчуттям власно їх нікчемності і суїцидальними думками. афективний загальмованість маніакальний депресія
• 2. Когнітивні фактори:

Когнітивна троада А. Бека:

• 1) негативне відношення до самого себе («справи йдуть погано бо я поганий»)
• 2) негативна інтерпретація життєвого досвіду («все завжди було погано»)
• 3) песимістичний погляд в майбутнє (очікування невдачі)
• — згідно до теорії набутої безпомічності, депресії є наслідком нездатності контролювати життєві події.

ПСИХОДИНАМІКА.

При депресії інтроекція амбівалентного сприйнятого втраченого об" єкту любові призводить до внутрішнього конфлікту, почуття вини, ярості, болю і відрази; патологічний сум приймає форму депресії, оскільки амбівалентне відношення до втраченого об" єкту трансформується на самого себе. При маніакальному синдромі відчуття власної нікчемності і непотрібності трансформується шляхом заперечення, формування реакції (або реактивного утворення) і експансивного маячення.

Масковані депресії.

Це ендогенний депресивний стан. при якому на перший план в клінічній картині виходить велика кількість різноманітних соматичних скарг; власне психічні афективні прояви стерті, нерідко виступають за фасадом.(Синоніми: латентна депресія, вегетативна депресія, соматична циклотимія, ларвована депресія).

Вважають, що близько 15−25% осіб, що звертаються до лікарів-інтерністів, мають приховану депресію.

Варіанти, до яких зводяться чисельні сомато-вегетативні порушення:

• 1. Алгічно-сенестопатичний
• — кардіалгічний (біль в ділянці серця)
• — цефалгічний (головний біль)
• -абдомінальний (біль в животі)
• 2. Агрипнічний (стійке безсоння).
• 3. Діенцефальний:
  • а)вегетативно-вісцеральний (періодична тахікардія, відчуття жару, нестачі повітря, посилена перистальтика шлунку, кішківника, псевдопозиви на дефекацю)
  • б)псевдоастматичний (нападоподібно виникають порушення частоти ритму і глибини дихання із суб" єктивним відчуттям задухи)
  • в)вазомоторно-алергічний (періодично, найчастіше навесні або восени, з" являються відчуття закладення носових ходів з утрудненням носового дихання, відчуття тяжкості або оніміння в ділянках гайморових пазух)
• 4. Обсесивний
• 5. Наркоманічний (псевдозапої)
• 6. Порушення сексуальної сфери.

КРИТЕРІЇ ДИФЕРЕНЦІЙНОЇ ДІАГНОСТИКИ.

• · наявність субдепресивних станів із погіршенням самопочуття і вітального тонусу під кінець ночі і вранці та покращенням суб" єктивного стану ввечері
• · наявність різноманітних сомато-вегетативних скарг (поліморфних), які не стосуються певної хвороби. Характерним є стійкість, тривалість і топографічна атиповість болю та неприємність відчуттів.
• · наявність розладів вітальних функцій (порушення сну, апетиту, схуднення, або набирання ваги, статеві порушення, менструальні розлади.
• · Особливості перебігу захворювання: періодичність і хвилеподібність сомато-вегетативних і психічних розладів, спонтанність до сезонності (весна-осінь) проявів захворювання
• · Відсутність ефекту від соматичної терапії і наявність афекту від застосування антидепресантів.
• · Позитивна аміназино-еозинофільна проба. У хворого визначають кількість еозинофілів у периферичній крові натще вранці, а потім — через 30хв після в/м ін" єкції 1мл 2,5% розчину аміназіну. Збільшення загальної кількості еозинофілів більше як на 30% із великим ступенем вирогідності свідчить про наявність прихованої депресії.
• · Тест ММРІ. Підвищення балу за шкалою депресії вказує на приховану депресію, а всіх чи більшості «емоційних» шкал (істерії, гіпоманії, депресії, іпохондріт і певною мірою, психопатії, і соціальної інтроверсії) — на невротичні зміни особистості.

ЛІКУВАННЯ.

Визначається знаком фази та характером психопатологічної структури, з урахуванням ступеня вираженості симптоматики.

При меланхолічній депресії:

— трициклічні антидепресанти, які мають як тимоаналептичну так і стимулюючу дію:

меліпрамін 100 до 200−300 мг на добу піразідол 200 до 350−400 мг на добу анафраніл 100−200 мг на добу.

Перший 1−½ тижні в/м або в/в крапельно. Покращення через 3−7 днів.

Побічна дія:

= сухість у роті.

• — затримка сечі
• — тремор
• — порушення акомодації
• — гіпертензія
• — безсоння

Не можна поєднувати з інітіаторами МАО, однак можна з нейролептиками і транквілізаторами.

При тривожній депресії:

— антидепресанти з седативною дією амітріптілін 150−350 мг на добу Спочатку парентерально, потім …

Рідко виражена тривога Тізерцин с 25−50 мг на добу (в 3−4 прийома) При різко виражений апситації маячення:

амітриптілін 200−3— мг на добу нейролептики (аміназін, галоперідол, тізерцин, стелазін).

Raptus melancholicus.

галоперідол (до 40 м на добу) стелазін (до 40 мг на добу) аміназін (до 400 мг на добу) При припиненні рактуса дози нейролептику знижують, а антидепресанти збільшуюуть.

Маніакальні стани:

нейролептики: в/м хлорпіротіксен до 200−300 мг на добу аміназін 300−500- мг на добу тізерцин до 150−300 мг на добу галоперідол до 60 мг на добу Лікування триває до 2−3 місяців, навіть якщо збудження вдалось зняти.

Високі дози ЛІ 900−2000 мг на добу рівень ЛІ в крові 1,6 ммоль/л підвищення доз припиняють.

При чіткому ефекті дозу знижують поступово на 300 мг на добу Профілактичне лікування: в дозі, яка не перевищує ЛІ в крові 0,6−0,7 ммоль/л.

Література

• 1. Психіатрія. — підручник /За ред. Напрєєнко О.К. — К.:Здоров'я .- 2001.
• 2. Психіатрія і наркологія. — підручник /Гавенко В.Л. та ін.- К.:Здоров'я.- 1993.
• 3. Жариков Н. М. Психиатрия. — підручник. -М.:Медицина. -1989.
• 4. Медсестринство в психіатрії. — посібник /За ред. Чабана О.С.Тернопіль:-Укрмед-книга.- 2001.