Диагноз і лікування при болях в спині

Диагноз і лікування при болях в спине

Профессор В. А. Парфьонов.

ММА імені І.М. Сеченова Боли в спині - одне з найчастіших скарг пацієнтів в общемедицинской практиці. Вони займають друге за частотою місце (після респіраторних захворювань) серед звернень за медичної допомогою. У багатьох країнах обстеження і лікування пацієнтів із болями в спині проводиться переважно лікарями загальної практики. У нашій країні традиційно ці пацієнти ставляться до компетенції неврологів і фахівців мануальної терапії, але з розвитком сімейної медицини збільшується частина пацієнтів, котрі за приводу болів у спині обследуются і лікуються лікарі загальної практики.

Причины болів у спині

Боли в спині найчастіше викликані дегенеративно-дистрофическими процесами в хребті: остеохондрозом і спондилоартрозом [1−4]. Остеохондроз хребта включає дегенеративні поразки хряща міжхребцевого диска і реактивні зміни із боку тіл суміжних хребців. Поразка міжхребцевого диска виникає внаслідок його повторних травм (підйом тяжкості, надлишкова статична і динамічна навантаження, падіння та інших.) і вікових дегенеративних змін. Драглисте ядро, центральна частина диска, висихає і частково втрачає амортизирующую функцію. Фиброзное кільце, що на периферії диска, истончается, утворюються тріщини, яких зміщується драглисте ядро, створюючи випинання (пролапс), а при розриві фіброзного кільця — грижу. У ураженому позвоночном сегменті виникає відносна нестабільність хребта, розвиваються остеофиты тіл хребців (спондилез), пошкоджуються зв’язки і міжхребцеві суглоби (спондилоартроз). Остеохондроз поперекового відділу часто узгоджується з патологією крестцово-подвздошных зчленувань.

Грыжи міжхребцевих дисків найчастіше творяться у нижніх поперекових дисках, рідше — в нижніх шийних і верхніх поперекових, дуже рідко — в грудних. Грижі диска в тіло хребця (грижі Шморля) клінічно не значимі, грижі диска у задній і задне-боковом напрямі можуть викликати компресію спинномозкового корінця (радикулопатию), спинного мозку (миелопатию на шийному рівні) чи його судин.

Кроме компрессионных синдромів, можливі рефлекторні (мышечно-тонические), які обумовлені роздратуванням рецепторів у відповідь зміни у дисках, зв’язках і суглобах хребта. Імпульси від рецепторів досягають рухових нейронів спинного мозку, що супроводжується підвищенням тонусу відповідних м’язів і з часом (а то й настає зниження м’язового тонусу) трофічними змінами у м’язах.

Рефлекторные синдроми остеохондрозу хребта творяться у плин життя майже в кожного людини, компресійні розвиваються значно рідше. Рефлекторне напруга м’язів спочатку має захисний характер, оскільки призводить до іммобілізації враженого сегмента, але надалі стає чинником, які підтримують біль.

Кроме дегенеративно-дистрофических змін хребта, причиною болів у спині може бути його вроджені або куплені деформації (кіфоз, сколіоз), усунення тіл хребців (спонділолістез), хребетний стеноз, нестабільність хребта і спостережуваний частіше в жінок період менопаузи остеопороз, ускладнений компрессионным переломом хребта.

Другая часта причина болів у спині і кінцівках — миофасциальные болю, викликані формуванням про триггерных точок в м’язах і (або) що з ними фасциях. Триггерные точки виникають під впливом м’язового напруження і часто і натомість дегенеративно-дистрофических змін хребта. Ці точки можуть перебувати у активному чи пасивному стані. Активна триггерная точка представляє зону підвищеної збуджуваності м’язи чи його фасції, вона викликає біль у спокої та під час руху, сопровождающемся напругою м’язи. Пасивна триггерная точка виявляється лише за пальпації м’язи, що дозволяє її визначити.

В ролі причини біль у спині виділяють фибромиалгию, що характеризується дифузійної і звичайно симетричній болем в тулуб і кінцівках. Поєднання болю із психічними порушеннями (розлади сну, астенія, депресія) роблять найімовірнішим припущення щодо соматоформном походження цього розлади.

Перечисленные вище причини, які у літературі зазвичай розцінюються як механічні, становить приблизно 90−95% всіх випадків болів у спині.

В більш окремих випадках біль у спині викликані новотвором, які зачіпають хребет (первинні і метастатичні пухлини хребта, мієломна хвороба). Вони також може бути єдиним симптомом при пухлини спинного мозку, сирингомиелии та інших захворюваннях спинного мозку. Болі в спині виникають при деструкції хребців і поразку нервових корінців внаслідок інфекційних процесів (остеомієліт, эпидурит), дисметаболічних порушень (гиперпаратиреоз, хвороба Педжета). Вони розвиваються при переломах хребта, анкилозирующем спондилоартрите (хворобу Бехтерєва) і системних аутоімунних захворюваннях, за яких процес втягується хребет.

Боль в спині можлива що за різних соматичних захворюваннях (серця, шлунка, підшлункової залози, нирок, органів малого таза та інших.), за механізмом що проглядали болю.

Обследование і діагноз при болях в спині

Для встановлення причини болів у спині необхідно ретельне обстеження хворого, у тому числі з’ясування скарг, збір анамнезу, соматичне, неврологічне і нейроортопедическое обстеження, а частини випадків та створює додаткові дослідження.

При зборі скарг, і анамнезу необхідно з’ясувати:

— локалізацію і иррадиацию болю;

— залежність болю від становища тіла, і руху на хребті;

— перенесені травми і захворювання (злоякісні новоутворення та інші);

— емоційний стан, підстави симуляції чи посилення скарг на біль у спині.

Соматическое обстеження спрямоване на виявлення злоякісних новоутворень, інфекційних процесів і соматичних захворювань, що потенційно можуть виявлятися болем в спині. При неврологічному обстеженні слід оцінити емоційне стан хворого, визначити, чи є парези, розлади чутливість проблеми та випадання рефлексів. Важливе значення має нейроортопедическое обстеження, у якому визначаються рухливість різних відділів хребта, обсяг рухів кінцівок, наявність локальної хворобливості в спині і кінцівках, напруга м’язів і болючість за її пальпації.

Часто діагноз встановлюється виходячи з соматичного, неврологічного і нейроортопедического обстежень, якщо вони виявляють типову клінічну картину рефлекторного м’язового тонічного синдрому або поразки спинномозкового корінця або миофасциального синдрому, фибромиалгии і навіть немає ознак онкологічного чи запального захворювання, і навіть травми хребта.

Для люмбаго (поперекового прострілу) характерна різка, простреливающая біль у попереку, що зазвичай розвивається при фізичної навантаженні (підйом тяжкості і ін.) чи незручному русі. Хворий нерідко застигає в незручному положенні, спроба руху призводить до посиленню болю. Під час обстеження виявляють мышечно-тонический синдром: напруга м’язів спини, зазвичай сколіоз, сплощення поперекового лордоза, різке обмеження рухливості в поперековому відділі хребта. Для люмбалгии (біль у спині) і люмбоишиалгии (біль у спині і з задньої поверхні ноги) характерні болю, виникаючі після фізичної навантаження, незграбний рух чи переохолодження. Болі носять ниючий характер, посилюються під час руху у хребті, певних позах, ходьбі. При обстеженні виявляють мышечно-тонический синдром без парезов, розладів чутливість проблеми та випадання рефлексів.

Радикулопатия поперекових і першого крижового корінців проявляється гострої простреливающей болем в попереку і нозі. Під час обстеження хворого, крім мышечно-тонического синдрому, виявляють чутливі, рефлекторні і рідше — рухові порушення у зоні враженого корінця. Частіше уражаються п’ятий поперековий (L5) і нарешті перший крижовий (S1) корінці, рідше четвертий поперековий корінець і дуже рідко — верхні поперекові корінці.

Для цервикалгии (біль у шиї) і цервикобрахиалгии (біль у шиї і руці) характерні болю, виникаючі після фізичної навантаження чи незграбний рух шиї. Спостерігається посилення болю під час руху в шиї чи, навпаки, якщо одноманітному становищі (у кіно, після сну на щільною високої подушці та інших.). Під час обстеження виявляють мышечно-тонический синдром: напруга шийних м’язів, обмеження рухів у шийному відділі. Радикулопатии нижніх шийних корінців зустрічаються значно рідше, ніж рефлекторні синдроми, і виявляються, крім мышечно-тонического синдрому, чутливими, рефлекторними і (чи) руховими порушеннями у зоні іннервації враженого корінця.

В грудному відділі рефлекторні і компресійні синдроми остеохондрозу зустрічаються значно рідше, ніж у поперековому і шийному відділах. Вони виявляються болями в спині, напругою м’язів і порушенням чутливості у зоні уражених корінців. Поява болів у грудному відділі хребта часто помилково розцінюється, як міжреберна невралгія, яку можуть приховуватися різні захворювання хребта й наявність внутрішніх органів. Не можна будь-які біль у спині списувати на «остеохондроз» — стан, яке за рентгенологическом дослідженні виявляється в багатьох людей середнього і літнього віку.

Диагноз миофасциальных болю полягає в клінічних даних, і вимагає винятку інших можливі причини болю. Миофасциальные болю виявляються напругою м’язів і наявністю у яких триггерных точок, виявлення яких здійснюється шляхом мануальної дослідження м’язів. Активна триггерная точка — постійний джерело болю, більший у її пальпації в м’язі; латентна триггерная точка викликає біль лише за її пальпації. При пальпації триггерной точки хворий нерідко здригається чи скрикує из-за болю. Для кожної м’язи існує самостійний миофасциальный синдром, з характерною локалізацією болю при роздратування триггерной точки, поширюється межі проекції м’язи на шкірну поверхню. Симптоми поразки периферичної нервової системи відсутні, окрім тих випадків, коли напружені м’язи здавлюють нервовий стовбур.

Среди миофасциальных болю часто зустрічаються синдроми сходовому м’язи і квадратної м’язи попереку. При поразку сходовому м’язи майже вдвічі більше обмежений поворот голови из-за болю, яка може поширюватися навколо плечового суглоба і вздовж руки. При миофасциальном синдромі квадратної м’язи, крім біль у попереку й болючості при пальпації м’язи, часто відзначається поширення біль у область сідниці, повздошного гребеня і його великого рожна стегна.

При відсутності підтримують чинників миофасциальные болю можуть пролягти спонтанно, якщо надати м’язі спокій кілька днів. Навпаки, фізичні навантаження, стресова ситуація й інші негативні впливу можуть сприяти хронічному перебігу миофасциального синдрому, що супроводжується розвитком дистрофічних процесів в уражених м’язах.

Фибромиалгия зустрічається переважно в жінок. Характерна дифузна і симетрична біль в тулуб і кінцівках. З’являються хворобливі зони, легка пальпация яких викликає посилення болю. При фибромиалгии (на відміну миофасциальных болю) тиск на хворобливі точки бракує м’язового напруження і поширення біль у інші області. Больові зони зазвичай розміщуються в потиличній області, шиї, межлопаточной області, попереку, сідницях, внутрішньої поверхні колінних суглобів. Ознак поразки периферичної нервової системи не відзначається. У хворих на фибромиалгией часто відзначаються астенія, депресія, порушення сну, головний біль напруження і больові синдроми інший локалізації.

При болях в спині у частині випадків необхідні додаткові дослідження, які дозволяють виявити інші захворювання, що ховаються під маскою доброякісних, переважно больових синдромів. До таких випадків ставляться:

нетипичная картина больового синдрому (відсутність зв’язку болю з рухами хребта; незвична локалізація болю — у пах, пряму кишку, живіт, піхву; посилення болів у горизонтальному становищі й ослаблення в вертикальному; зв’язок болю з прийомом їжі, дефекацією, сечовиливом, статевим зносинами);

травма спини в анамнезі;

лихорадка, симптоми інтоксикації;

онкологическое захворювання;

нарушение функції тазових органів;

наличие психічних порушень;

признаки поразки спинного мозку.

В цьому сенсі необхідні додаткові дослідження, провести які у частини випадків доцільно при госпіталізації хворого на неврологічне й інші відділення у залежність від гаданого захворювання:

— рентгенографія хребта у кількох проекціях;

— загальний аналіз крові;

— біохімічний аналіз крові (кальцій, креатинін, фосфати, глюкоза та інших.);

— комп'ютерна рентгенівська томографія (КТ) чи магнитно-резонансная томографія (МРТ) хребта;

— сцинтиграфія кісток та інші дослідження.

Рентгенографию хребта використав основному задля винятку уроджених аномалій і деформацій, переломів хребців, спонділолістеза, запальних захворювань (спондилитов), первинних і метастатических пухлин. Ознаки остеохондрозу чи спондилоартроза виявляються майже в половини осіб середнього віку і її у більшості літніх пацієнтів. Виявлення дегенеративно-дистрофических змін при рентгенографії виключає наявність інших причин болів у спині не може бути основою клінічного діагнозу.

Рентгеновская КТ чи МРТ дає змоги виявити грижу диска, визначити її розміри і локалізацію, і навіть знайти стеноз хребетного каналу, пухлина спинного мозку чи інші неврологічні захворювання. Важливо, що з КТ і МРТ хребта часто виявляються дистрофічні зміни, особливо у старших вікових групах. Такі зміни виявляються майже в 90% літніх пацієнтів із болями в спині. Наявність гриж міжхребцевих дисків за даними КТ чи МРТ, особливо невеликих розмірів, виключає інший причини болів у спині і може бути основою клінічного діагнозу.

При пухлини спинного мозку, сирингомиелии та інших захворюваннях спинного мозку біль в спині часто узгоджується з іншими від неврологічних розладами, зазвичай відсутня мышечно-тонический синдром. Діагноз встановлюють з допомогою КТ чи МРТ хребта.

При деструктивном поразку хребта (туберкульозний спондилит, первинна пухлина чи метастазирование в хребет, остеопороз, гиперпаратиреоз), зламі хребта, його вроджених або придбаних деформації, деформирующем спондилоартрите часто спостерігається локальна болючість, діагноз встановлюють виходячи з результатів рентгенограми і (або) КТ чи МРТ хребта.

При соматичних захворюваннях відбита біль у спині, зазвичай, узгоджується з іншими проявами захворювання, вона супроводжується напругою м’язів спини і звичайно не посилюється під час руху у хребті.

Лечение болів у спині

Лечение болів у спині виходить з терапії основного захворювання. Надалі викладено лікування при найчастіших причинах болів у спині - рефлекторних і компрессионных ускладненнях остеохондрозу, миофасциальных болях і фибромиалгии.

Лечение рефлекторних синдромів і радикулопатий внаслідок остеохондрозу грунтується в гострому періоді на спокої, избегании різких нахилів і болісних поз. У гострому періоді краще проводити лікування вдома, не примушуючи хворого відвідувати поліклініку заради ін'єкцій чи фізіотерапії, користь яких значно менше, ніж шкода, пов’язані з високою ймовірністю посилення болів у в зв’язку зі відвіданням поліклініки. Рекомендують постільного режиму протягом днів до стихания різких болю, жорстка постіль (щит під матрац), прийом анальгетиків, нестероїдних протизапальних препаратів (НПВП) і миорелаксантов.

В час постільного режиму рекомендується лише у перші (1−4) дні і переважно при вираженому болевом синдромі. Після цього рекомендується поступове збільшення фізичної навантаження, хворого слід оберігати від надмірного м’язового напруги (тривале сидяче становище, носіння тягарів, водіння автомобіля та інших.). Швидка активізація з онкозахворюваннями та поступове повернення їх до праці знижують ймовірність розвитку хронічного течії больового синдрому [4].

При гострих болях у нижній частині спини можна використовувати фіксуючий пояс, при болях в шиї - шийний комір. Однак тривала фіксація шийного чи поперекового відділу категорично не рекомендується, крім деяких випадків, наприклад, травматичного перелому хребців чи наявності поперекового спонділолістеза. Поперековий фіксуючий пояс можна використовувати також періодично — за необхідності пересування у разі гострих болю, і навіть підйому тягарів після стихания болю.

При болях в спині найчастіше застосовуються НПВП, які мають хорошим знеболюючим ефектом і вираженим протизапальною дією. Механізм дії НПВП залежить від придушенні ферменту циклооксигенази, що грає провідної ролі в синтезі метаболітів арахидоновой кислоти (простагландинів і інших), посилюючих запальний процес так і безпосередньо що у формуванні больових відчуттів. НПВП протипоказані при виразковій хворобі шлунка, їх рекомендують застосовувати всередину під час їжі, а при ризик ускладнень за захистом шлунка використовують антациди.

Среди НПВП золотим стандартом вважається диклофенак (Вольтарен), у якого високої ефективністю і з достатньою безпекою. Загалом в виразності знеболюючого і протизапального дії, і навіть безпеки диклофенак має перевагу над іншими НПВП (індометацин, пироксикам, напроксен, ібупрофен, ацетилсаліцилова кислота). Препарати групи диклофенака не надають негативного дії на метаболізм міжхребцевого диска, поразка якого часто причина болів у спині. Середні терапевтичні дози диклофенака становлять 75−150 мг/сут. протягом кількох прийомів або у вигляді ректальных суппозиториев, задля досягнення швидкого ефекту використовується внутримышечное запровадження препарату.

В ролі НПВП, які мають селективним придушенням циклооксигеназы-2, можна використовувати мелоксикам, зазвичай по 15 мг/сут. в 1−2 прийому чи целекоксиб, зазвичай по 200 мг/сут. до одного або двоє прийому.

Для лікування болючого м’язового спазму використовуються міорелаксанти всередину чи парентерально. Міорелаксанти зменшують біль, знижують рефлекторне м’язове напруга, покращують рухові функції і полегшують проведення лікувальної фізкультури. Лікування миорелаксантами починають із звичайній терапевтичної дози і продовжують у протягом збереження больового синдрому; зазвичай, курс лікування становить кілька тижнів. Доведено, що з хворобливому м’язовому спазмі додавання до стандартної терапії (НПВП, лікувальна гімнастика) миорелаксантов призводить до швидшому регресу болю, м’язового напруження і поліпшенню рухливості хребта.

В ролі миорелаксантов при болях в спині застосовуються Сирдалуд і толперизон, рідше — баклофен і диазепам в индивидульно підібраною дозі. Міорелаксанти звичайно комбінують.

Сирдалуд (тизанидин) — миорелаксант центрального дії, агонист 2-адренергических рецепторів. Препарат знижує м’язовий тонус внаслідок стимулюючого дії на моноаминергетические ядра стовбура мозку. Це спричиняє гальмування спінальних мотонейронов і, до миорелаксации. Також, селективно ингибируя 2-адренорецепторы, препарат зменшує викид збудливих амінокислот (зокрема аспартата) з вставочных спінальних нейронів, що де лежить основу анальгезирующего дії Сирдалуда. Існує думка, що додатковий антиспастический ефект препарату обумовлений його впливом на рецептори норадренергических нейронів області блакитного плями, які впливають на спінальні структури.

При прийомі всередину максимальна концентрація Сирдалуда у крові досягається через годину, приймання їжі важить з його фармакокинетику. Препарат застосовують всередину, по 2−4 мг 3 десь у день була в важких випадках — додатково 2−4 мг проти ночі.

К сьогоденню проведено кілька десятків досліджень з вивчення дії Сирдалуда. Відповідно до їхнього результатам, препарат знижує м’язовий тонус, зменшуючи лише тонічний компонент, рахунок чого зберігається, а деяких випадках навіть підвищується м’язова сила. Завдяки цій особливості і обезболивающему дії, і натомість прийому Сирдалуда відзначається підвищення повсякденної активності хворих. Також автори відзначають хорошу перенесення препарату, зокрема пацієнтами похилого віку. У результаті досліджень було виявлено противоэпилептический ефект високих доз Сирдалуда, в такий спосіб препарат можна використовувати й у пацієнтів із больовим синдромом, котрі страждають на епілепсію. Для Сирдалуда також характерний гастропротективный ефект. Дані експериментальних і зникненню клінічних випробувань свідчить про його хист захищати слизову шлунка від впливу НПВП.

Толперизон надає переважно центральне миорелаксирующее дію. Зниження м’язового тонусу прийому препарату пов’язують із гнітючим впливом на каудальную частина ретикулярною формації, придушенням спинномозковій рефлекторної активності, центральним н-холинолитическим дією. Препарат має помірним центральним анальгезирующим дією та легкою судинорозширювальним впливом. Толперизон призначають всередину по 150 мг двоє чи троє десь у добу. Для швидкого ефекту препарат вводиться по 1 мл (100 мг) внутримышечно двічі на добу чи внутрішньовенно на фізіологічному розчині разів у добу.

Баклофен надає миорелаксирующее дію переважно на спинальном рівні. Препарат представляє аналог g-аминомасляной кислоти (ГАМК); він пов’язують із пресинаптическими ГАМК-рецепторами, наводячи до зменшення виділення збудливих амінокислот (глутамата, аспартата) та придушенню моно- і полисинаптической активності на спинальном рівні, що викликає зниження м’язового тонусу. Препарат надає також помірковане центральне анальгезирующее дію. Він добре всмоктується з желудочно-кишечного тракту, максимальна концентрація в крові досягається через 2−3 години після прийому. Початкова доза становить 15 мг на добу (у трьох прийому), потім дозу іноді збільшують п’ять мг щодня до отримання бажаного ефекту, препарат приймають під час їжі. Звичайні дози для лікування болючого м’язового спазму становлять 15−30 мг. Максимальна доза баклофена для дорослих становить 60−75 мг на добу. Побічні ефекти частіше виявляються сонливостью, запамороченням на початку лікування, хоча надалі можуть слабшати. Іноді виникають нудота, запор, діарея, артеріальна гіпотонія; потрібно обережність під час лікування хворих похилого віку.

В лікування можна використовувати фізіотерапевтичні знеболюючі процедури, утирання мазей, компреси з 30−50% розчином диметил сульфоксида і новокаїном, новокаиновые і гидрокортизоновые блокади. При ослабленні болю рекомендують поступове збільшення рухової активності, вправи на зміцнення м’язів.

При радикулопатии, особливо парализующем ишиасе, використовується пентоксифиллин по 400 мг 2−3 десь у добу всередину чи з 100−200 мг внутрішньовенно капельно на фізіологічному розчині. Якщо рефлекторні синдроми остеохондрозу зазвичай відбуваються у протягом 1−4 тижнів, то, при радикулопатии терміни відновлення збільшуються до 6−8 тижнів.

При хронічному перебігу рефлекторних синдромів і радикулопатий може бути ефективні фізіотерапевтичне лікування, НПВП, міорелаксанти, мануальну терапія, рефлексотерапія і санаторно-курортное лікування. В багатьох хворих на тривалим течією больового синдрому значний то може бути отримано від застосування антидепресантів в комбінації коїться з іншими методами терапії.

Традиционно нашій країні при болях в спині широко використовується мануальну терапія, різні види фізіотерапевтичного лікування, у деяких центрах — витягування хребта. Багато пацієнтів протягом багато часу і лікуються тільки в фахівців мануальної терапії. Проте, на думку експертів ВООЗ, ці методи лікування ще отримали суворих доказів своєї ефективності [5].

Хирургическое лікування (видалення грижі диска) необхідна за тих випадках, коли виникає сдавление спинного мозку чи корінців кінського хвоста. Хірургічне лікування також показано при дискогенной радикулопатии, сопровождающейся вираженим парезом, і за тривалому (більш 3−4 місяців) відсутності ефекту від консервативного лікування, і навіть за наявності великий грижі диска.

В як профілактику загострень остеохондрозу рекомендується уникати провокують чинників (підйом великих вантажів, носіння важкої сумки лише у руці, переохолодження та інших.), регулярно займатися лікувальної гімнастикою.

При миофасциальных болях потрібно надати м’язі спокій кілька днів. У лікування можна використовувати вправи на розтягнення м’язів (постизометрическая релаксація), прийом миорелаксантов (Сирдалуда, толперизона), фізіотерапію (ультразвук), рефлексотерапію чи місцеве запровадження анестетиків в триггерные зони, компреси з димексидом і анестетиками.

При фибромиалгии найефективніші антидепресанти. Для зменшення болю використовують НПВП, фізіотерапію, лікувальну гімнастику і рефлексотерапію. В багатьох пацієнтів спостерігається лише часткове ослаблення болю після курсу, часто виникають загострення, що потребує проведення повторних курсів лікування.

Таким чином, біль у спині найчастіше викликані рефлекторними проявами остеохондрозу хребта, миофасциальными болями і фибромиалгией. У цих випадках діагноз полягає в виявленні типових проявів больового синдрому за відсутності ознак онкологічного, запального і соматичного захворювань, і навіть травми спини. Що стосується нетипового больового синдрому необхідно додаткове обстеження, у своїй виявлення дегенеративно-дистрофических змін хребта за даними рентгенографії не виключає інших причин болів у спині. При лікуванні рефлекторних синдромів остеохондрозу, миофасциальных болів у гострому періоді ефективні спокій, уникнення хворобливих поз і фізичні навантаження, застосування НПВП і миорелаксантов, а при ослабленні болю велике значення має тут лікувальна гімнастика. При лікуванні хронічних вертеброгенных больових синдромів і фибромиалгии суттєвий то може бути отримано від використання антидепресантів.

Список литературы

1. Хвороби нервової системи. Керівництво для лікарів. Під редакцією М. М. Яхно, Д. Р. Штульмана. — М., 2001, тому 2.

2. Парфьонов В. А., Яхно М. М. Неврологія в общемедицинской практиці. М., 2001.

3. Victor M., Ropper A.H. // Adams and Victor’s principles of Neurology. New York. 2001.

4. Waddel G. The back pain revolution. Churchill Livingstone. 1998.

5. WHO Department of noncomunicable disease management. Low back pain initiative. Geneve, 1999.