Основные прояви захворювань жіночих статевих органів прокуратури та принципи першої помощи

Основные прояви захворювань жіночих статевих органів прокуратури та принципи першої помощи.

Бели.

Бели — надмірні чи незвичні характером виділення з піхви (молочно-білі, жовто-зелені, сукровичные, мають неприємного запаху). Викликають сверблячка, печіння, відчуття вологості, попрілість зовнішніх статевих органів. Бели частіше спостерігаються при захворюваннях внутрішніх статевих органів (запалення, пухлини), тривалому перебування сторонніх тіл у піхву. Іноді поява білій зумовлено на цукровий діабет, туберкульозом, хворобами крови.

Незвичні виділення з піхви мають послужити визначенню звернення до гінеколога. До виявлення причини білій лікування неприпустимо. Для зменшення неприємних відчуттів рекомендуються лише гігієнічні подмывания блідо-рожевим розчином перманганату калію чи кип’яченою водою з додаванням настойки календули (10 мл на 1 л воды).

Незвичні виділення з влагалища.

У нормі піхву зберігається чистим і вологим з допомогою секреції клітин поверхні. Цей секрет утворює белесоватые виділення з піхви, які варіюють за кількістю консистенції залежно від стадії менструального циклу і може посилюватися під час статевого порушення, вагітності і в жінок, приймаючих протизаплідні пігулки чи використовують внутриматочные протизаплідні кошти (спіралі). Незвичні виділення з піхви, якщо вони супроводжуються сверблячкою, печінням у сфері зовнішніх статевих органів, хворобливістю під час статевого акта, може бути ознакою запалення і вимагають лечения.

1. Виділення з піхви виглядають нормально, а більш густі, ніж обычно:

область зовнішніх статевих органів роздратована:

при роздратування шкіри можливо поява ущільнень, ранок, пухирців — необхідно звернутися до врачу-дерматологу;

у разі порушення менструального циклу, якщо пацієнтці за 45 років, це досить поширений стан, що супроводжується сверблячкою;

під час використання дезодорантів, мила, тальку це реакція чутливої шкіри на дратівливі речовини.

область зовнішніх статевих органів не роздратована:

реакція приймання протизаплідних препаратів;

зміни гормонального рівня зв’язку з вагітністю.

2. Виділення з піхви незвичайно густі і білі:

ймовірна причина цих симптомів, якщо навколо піхви є роздратування, — молочарка, грибкове захворювання, часто розвивається після прийому антибіотиків або за використанні протизаплідних коштів.

3. Виділення з піхви зеленуватого кольору:

можливо, жінка забула видалити тампон чи ковпачок; якщо виділення тривають більше однієї сут після видалення стороннього тіла, необхідна допомогу лікаря;

якщо в жінки болю внизу живота чи попереку й загальне нездужання, це то, можливо ознакою запалення маткових труб і оточуючих тканин, у випадках показано госпіталізація в гінекологічне відділення;

можливо, це трихомонадный вагинит (кольпит), передається при статевому зносинах; необхідно звернутися його до лікаря.

Боль.

Однією з основних симптомів захворювань матки і його придатків, і навіть пороків розвитку жіночих статевих органів є біль у животі. Вона виникає зазвичай, у нижніх відділах живота, то, можливо розлитої чи односторонньої (відповідно місцеві поражения).

Іноді біль иррадиирует (віддає) в поперек, криж, стегно, пряму кишку. Інтенсивність болю буває різної. Найбільш виражені болю спостерігаються при гострих запальних захворюваннях матки і (чи) її придатків, апоплексії яєчника, перекруте ніжки кісти чи пухлини яєчника, розриві маткової труби при позаматкової вагітності, эндометриозе, пороках розвитку жіночих статевих органів. Болі внизу живота, іноді досить сильні, можуть бути у перші дні менструації за відсутністю будь-яких патологічних змін — у статевих органах.

При гострих запальних захворюваннях матки (эндомиометрит) і його придатків (аднексит) локалізація болю визначається поразкою: болю над лобком притаманні запалення матки, в нижнебоковых відділах живота з одного чи обох сторін — для запалення її придатків. Біль наростає поступово, досягаючи значної інтенсивності кілька годин, посилюється під час руху і дотику до частині життя й супроводжується підвищенням температури тіла до 38−39 °З, слабкістю. Починається біль звичайно під певний час чи після закінчення менструації, ж після пологів, аборту, запровадження внутриматочного контрацептиву або після рентгенологічного дослідження прохідності маткових труб, у якому порожнину матки заповнюють рентгеноконтрастным веществом.

Перша допомогу в біль у животе.

За появи зазначених симптомів слід негайно викликати «швидку допомогу, оскільки для уточнення діагнозу і виключення інших захворювань, насамперед гострого апендициту, потрібна термінова госпіталізація. У екстремальній ситуації, коли немає можливості викликати лікаря, і забезпечити доставку хворий у стаціонар, рекомендується протягом 2−3 днів дотримуватися суворий постільного режиму, на живіт (галузь найбільшої хворобливості) через кожні 2—2,5 год класти на 20—25 хв міхур із льодом чи холодною водою. З лікарських засобів може приймати всередину сульфаніламіди: бактрим (бісептол), сульфадиметоксин чи этазол. Бактрим вживають по 1 таблетці для дорослих 3 десь у день, сульфадиметоксин — 1-ї день по 1 р (2 таблетки по 0,5 р) 2 разу, потім 0,5 р (1 таблетка) 2 десь у день, этазол —по 1 р (2 таблетки по 0,5 р) 4 десь у день. У важких випадках разом з сульфаниламидами слід сприймати антибіотики широкого спектра дії: ампіцилін по 0,5 р, тетрациклін по 0,25 р чи доксициклін по 0,05 р 4 десь у день. Навіть якби поліпшенні загального стану хворий (зменшення болів у животі, зниження температури тіла) її треба, щойно буде можливості, госпитадизи-ровать, оскільки захворювання може ускладнитися нагноением придатків матки, поширенням запального процесу інші органи таза. Іноді запальний процес у матці і придатках приймає хронічне протягом, може бути причиною стійкого безплідності, постійних болей.

Різкі, раптово виникаючі біль у животі притаманні перекрута ніжки кісти чи пухлини яєчника, розриву яєчника, і навіть для порушеною позаматкової вагітності. Кісти і пухлини яєчника, які перевищують в діаметрі 8—10 див, зазвичай залишаються бессимптомными. Більші кісти і пухлини можуть спричинить збільшення живота, викликати почуття тяжкості в нижніх його відділах, особливо перед менструацією, почастішання сечовипускання і складне становище при опорожнении кишечника через стискання сечового міхура й пряма кишка. Часто спостерігається перекрут ніжки кісти чи пухлини яєчника (ніжку утворюють розтягнуті зв’язки, у яких підвішений яєчник, містять нерви, кровоносні і лімфатичні судини). Перекрут ніжки кісти чи пухлини яєчника відбувається за різких рухах, бігу, зміні становища тіла, фізичному напрузі, часто під час вагітності чи післяпологовому періоді. У кисте чи пухлини при перекруте її ніжки значно порушується кровообіг, виникають крововиливу, ділянки змертвіння. Це виявляється раптовими дуже різкими (кинджальними) болями внизу живота, які нерідко супроводжуються нудотою і блювотою. Болі можуть тимчасово слабшати, потім знову посилюються. Температура тіла підвищується, пульс частішає, відзначається блідість шкіри. Іноді розвивається больовий шок. Можливий розрив кісти (пухлини) з кровотечею в черевну полость.

Апоплексія яєчника — крововилив в яєчник з порушенням його цілісності і кровотечею в черевну порожнину — може статися у стані повного спокою (наприклад, уві сні), іноді її провокує фізичне напруга, статевий зносини. Частіше апоплексія яєчника практикується в жінок 20—36 років як поза, і під час вагітності. За відсутності вагітності апоплексія яєчника відбувається у середині чи у 2-ї половині менструального циклу. Біль, іноді дуже сильна, локалізується внизу живота, здебільшого боці враженого яєчника. При значної кровопотере внаслідок кровотечі в черевну порожнину відзначаються блідість шкіри, запаморочення, слабкість, прискорений пульс, непритомність. Температура тіла то, можливо нормальною або підвищується (до 38 °С).

Що стосується раптового появи сильних болів у животі в дівчинки, дівчини або жінки необхідно терміново викликати лікаря. Хворі мають бути негайно госпіталізовано і оглянуті ганекологом. Лікування при перекруте ніжки кісти чи пухлини яблука і апоплексії яєчника з вираженим внутрішнім кровотечею оперативне. До приїзду лікаря рекомендуються суворий постільного режиму, накладывание міхура з льодом чи холодною водою до нижньої дріботячи живота. Приймати болезаспокійливі кошти не можна. Це спричиняє спотворення проявів хвороби та може бути причиною помилки у диагностаке.

У певних захворювань і пороках розвитку жіночих статевих органів біль у животі виникають циклічно. Досить поширеним захворюванням в жінок 25—45 років є ендометріоз, у якому тканину, подібна се слизової оболонкою матки (эндометрием), розростається в м’язової оболонці матки, лежить на поверхні матки, в маткових трубах, яєчнику, рідше за іншими органах. Болі внизу живота починаються за 1—2 дні менструації, триває в час менструації і вщухають після закінчення. Болі зазвичай иррадиируют в поперек, криж і пряму кишку. Крім болів у животі, при эндометриозе спостерігаються тривалі і стрімкі менструації і кров’янисті виділення з статевих шляхів («мазанина ») протягом днів на початок менструації. Раннє звернення до гінеколога дозволяє собі з допомогою спеціальних методів дослідження (рентгенологічного, ультразвукового, ендоскопічного та інших.) виявити початкові стадії эндометриоза, які вдало лікуються консервативним шляхом. При запущеному захворюванні лікування оперативне. Великої шкоди можуть дати теплові процедури (зокрема лікувальні грязі), які б поширенню процесу. Циклічні біль у животі, виникаючі щомісяця з деякими інтервалами в дівчаток 12—16 років за відсутності менструацій, може викликати пороками розвитку жіночих статевих органів, у яких є перешкода для відпливу менструальної крові (суцільна «без отвори незаймана пліва, відсутність піхви або його частини). У таких випадках менструальная кров накопичується вище перешкоди, розтягуючи внутрішні статеві органи (піхву, матку, маткові труби), що викликає щомісячні болю внизу живота, все частіші з кожним месяцем.

Порок розвитку жіночих статевих органів можна припустити також за виникненні щомісячних болю внизу живота від дівчат 12—16 років під час менструації, наростаючих з кожним наступної менструацією. Такі болю можуть спостерігатися при подвоєнні матки і піхви, якщо одна з піхв замкнуто. При нормальної функції обох маток менструальная кров виділяється вже з піхви, а замкнутому піхві та відповідної йому матці кров накопичується, розтягуючи їх. Щомісячні біль у животі в періоді статевого дозрівання мають послужити визначенню звернення до дитячого гінеколога. Пороки розвитку жіночих статевих органів діагностують з допомогою ультразвукових та інших методів дослідження. Лікування у випадках оперативне, операція залежить від виду пороку розвитку (розсічення суцільний дівочої цноти, створення штучного піхви за його відсутності і др.).

Різкі, схваткообразные болю внизу живота можуть спостерігатися першого дня менструації в молоді дівчат і нерожавших жінок, особливо в високих, худорлявих, з підвищеною збуджуваністю нервової системи, без будь-яких патологічних змін — у статеві органи. Ці болю виникають внаслідок спазму мускулатури матки і супроводжуються спастическими скороченнями м’язів шлунка, кишечника, судин шкіри мозку, що виявляється блювотою, поносом, бледностью шкіри головний біль. У разі необхідна консультація гінеколога. Якщо за обстеженні патологічних змін — у статеві органи не виявлено, жінка за рекомендацією лікаря може сама проводити заходи, створені задля попередження й усунення спастичних явищ. За 3—4 дні менструації й у перший її день рекомендують вживати заспокійливі кошти (настоянка валеріани чи собачої кропиви по 30 крапель 3—4 десь у день) і препарати, які б розслабленню мускулатури матки, інших органів прокуратури та судин: ацетилсаліцилову кислоту (аспірин), індометацин, ібупрофен (бруфен), напроксен по 1 таблетці 2 десь у день. Для зменшення болів у животі можна використовувати но-шпу, анальгин.

Біль у сфері зовнішніх статевих органов.

Біль у сфері зовнішніх статевих органів спостерігається під час травм і бартолините (запалення великий залози передодня піхви). Травми зовнішніх статевих органів виникають переважно під час падіння на тупі і гострі предмети, і навіть під час пологів. Удар і пологової травми зовнішніх статевих органів часто призводять до формуванню підшкірних гематом — обмежених скупчень крові під шкірою внаслідок кровотечі із ушкодженого судин. Гематоми зовнішніх статевих органів мають вигляд пухлинних утворень пурпурного кольору, часто великих розмірів. Основний скаргою у своїй є біль у області ушкодження, інколи складається складне становище при ходьбе.

При ушибе зовнішніх статевих органів з розвитком великої чи дедалі більшого гематоми необхідно терміново викликати «швидку допомога грошима чи доставити постраждалу у найближчий стаціонар. До приїзду лікаря, і під час транспортування у стаціонар постраждала має лежати на спині. На область ушкодження має бути накладене давящую пов’язку або, прикривши її бинтом чи чистої тканиною, притиснути гематому рукою. Необхідний також холод — міхур з льодом чи холодною водою докладають до гематоме на 15 хв з 10-хвилинними інтервалами. Для зменшення болю можна надати постраждалої анальгін (в вікової дозі). Якщо гематома невеличка, і вона наростає, лікування може здійснюватися у домашніх умовах під наглядом гінеколога. Рекомендуються постільного режиму, холод (в 1-е добу після травми), та був теплові процедури. Нерідко, якщо своєчасно була надана медична допомога, гематома нагнаивается, що супроводжується посиленням болів у пошкодженій області, підвищенням температури тіла, і вимагає негайної госпіталізації. Відкриті травми (поранення) зовнішніх статевих органів, крім болю, супроводжуються кровотечею (див. ниже).

При бартолините, викликуваному різними хвороботворними мікроорганізмами, зокрема гонококками, спочатку виникає невеличке хворобливе ущільнення біля входу у піхву з одного чи обох сторін, що може залишитися непоміченим. При прогресуванні запального процесу вивідний проток ураженої залози закривається, її секрет нагнаивается і накопичується в протоках і залізистих часточках, заліза значно збільшується, іноді настає її гнійне розплавляння. З’являється сильна біль у зовнішніх статеві органи, наростаюча при сидінні і ходьбі. Температура тіла підвищується до 38 °З повагою та вище, порушується загальний стан. Під час огляду виявляють набряк і почервоніння шкіри середній і задньої третини однієї або обох великих статевих губ. Нерідко гнійник спонтанно розкривається, після чого болю зменшуються, поліпшується загальний стан, та за кілька днів виникає рецидив запалення. Звернення до гінеколога у початковій стадії хвороби дозволяє провести своєчасне лікування та щоб запобігти йому прогресування. За появи сильних болів у області зовнішніх статевих органів прокуратури та підвищенні температури тіла необхідно викликати «швидку допомогу дітям і негайно госпіталізувати хвору. На догоспитальном етапі рекомендується постільного режиму, холод галузь ураженої залози. У стаціонарі при виявленні рідкого гною, а тканини залози гнійник вскрывают.

Кровотечение.

Кровотеча з статевих органів інших може бути зовнішнім та внутрішньою. Серед зовнішніх кровотеч частіше зустрічаються кровотечі з матки (див. Маткові кровотечі), рідше — з вдагалища і зовнішніх статевих органів. Кровотеча з піхви і зовнішніх статевих органів виникає при пораненнях (внаслідок падіння на гострі предмети). Велика крововтрата спостерігається при ушкодженні судин клітора. Рясне кровотечу під час піхви можливо, за його розриві під час пологів, грубого статевого акта. Кровотеча при розриві дівочої цноти, зазвичай, незначне та самостійно припиняється, але за деяких особливостях її будівлі можна досить интенсивным.

При кровотечі з піхви і (чи) зовнішніх статевих органів, зумовленому їх ушкодженням, необхідно терміново викликати «швидку допомога грошима чи доставити постраждалу у найближчий стаціонар. До приїзду лікаря, і під час транспортування постраждалої слід притискати кровоточащий ділянку зовнішніх статевих органів чи нижнього відділу піхви (коли він видно) стерильним бинтом (чи марлею) і прикладати доречно ушкодження міхур з льодом чи холодною водою. Постраждала має лежати на спині. Якщо розрив піхви стався у середньої чи верхньої його третини і за огляді не визначається, тампонувати піхву категорично не рекомендується, оскільки введений нього матеріал (бинт, марля, вата) утрудняє відтік крові, що створює видимість зупинки кровотечения.

Кров’янисті виділення з піхви можуть бути внаслідок присутності сторонніх тіл, запроваджених із єдиною метою мастурбації, штучного припинення вагітності чи які потрапили випадково. Частіше сторонні тіла піхви (уламки олівців, ковпачки авторучок, футляри губної помади та інших.) виявляють в дівчаток 3—5 років. Перебуваючи у піхву більше чотирьох днів, сторонні тіла призводять до ушкодження його стінки і навіть освіту пролежнів, що стає причиною кров’янистих виділень з гнильним запахом. Кров’янисті виділення з піхви, ми інколи з домішкою гною, зокрема в дівчат перших 3 років життя, може бути наслідком розпаду злоякісної пухлини влагалища.

За появи кров’янистих виділень з піхви необхідна консультація гінеколога, дівчаток бажано обстежити у кабінеті дитячої гінекології. Сторонні тіла виявляють і вилучають із допомогою спеціальних інструментів. Загоєння слизової оболонки піхви після вилучення стороннього тіла відбувається зазвичай досить швидко, без додаткового лечения.

Внутрішнє кровотеча можна спостерігати при апоплексії яєчника, розриві пухлини чи кісти яєчника, порушенні позаматкової вагітності. Кров у своїй виливається в черевну порожнину. Іноді небагато крові виділяється з статевих шляхів. Симптоми внутрішньої кровотечі — блідість, слабкість, запаморочення, почастішання пульсу, непритомність — є тлі різких болів у животі. У таких випадках необхідна екстрена госпіталізація больной.

Порушення мвнструалыюй функции.

Менструальная функція одна із найважливіших показників стану здоров’я жінки. До розладам менструальної функції можуть призвести неправильне харчування, багато інфекційні та неінфекційні захворювання, доброякісні і злоякісних пухлини статевих органів, аномалії розвитку статевих органів, фізичну й психоемоційний перенапруження. Механізм порушень менструальної функції не завжди однаковий залежно від цього, якому рівні складної ланцюга регуляції чи якому органі статевої системи сталося найбільш значне нарушение.

Розрізняють такі форми порушень менструальної функції:

аменорея — відсутність менструацій більше шести міс;

рідкісні менструації — до 1—2 на рік;

часті менструації — частіше, аніж через 21 день;

стрімкі менструації — більше трьох подкладок щодня;

короткі менструації — і від кількох годин до 1 дня;

тривалі менструації — до 7—8 днів;

хворобливі менструації.

Перелічені форми порушення менструальної функції називаються циклічними кровотечами. Ациклические маткові кровотечі немає безпосередньо щодо порушень менструальної функції (контактні кровотечі при ерозії шийки матки, раку шийки й тіла матки).

Стрімкі менструації. При рясних і тривалих менструації втрачається багато крові. Менструальное кровотеча триває приблизно 5 днів із найбільшої втратою крові у перших 3 дня. Одні жінки втрачають більше крові, інші — меньше.

До незвично рясним менструациям можуть приводити різноманітні чинники: захворювання слизової оболонки матки і внутриматочное противозачаточное засіб (спіраль); при незвично багатою менструації, приходу із запізненням, може бути ранній викидень; багата і хвороблива менструація вочевидь пов’язана зі змінами слизової оболонки матки, коли необхідна консультація лікаря. Через війну рясних менструацій може розвинутися анемія (малокровие).

Хворобливі менструації. Багато жінок під час менструацій відчувають болю чи нездужання різної виразності. Біль, зазвичай схваткообразная, локалізується внизу живота. Найчастіше хворобливі менструації є ознакою поганого здоров’я дитини і не порушують повсякденну працездатність. Якщо болю внизу живота при менструації поєднуються із досить незвичними виділеннями з піхви, причиною то, можливо запалення маткових труб і оточуючих тканин. Між менструациями, зазвичай, також бувають біль у попереку чи внизу живота. За цих симптоми слід терміново обстежитися у специалиста.

Відсутність менструапий. Менструації звичайно починаються у віці 10—14 років, іноді пізніше, особливо в дівчаток із зростанням і/або масою тіла нижчі за середні. Першого року менструації може бути нерегулярними, це інколи зберігається до 19—20 років. Після встановлення регулярного циклу його протяжність коштує від 24 до 35 днів. Відсутність менструацій у здорових жінок спостерігається:

при вагітності;

при грудному вигодовуванні дитини;

при сильному фізичному чи емоційній наснаженості;

на зміну клімату;

при схудненні;

при гормональну перебудову після припинення прийому протизаплідних таблеток;

при менопаузі.

Маткові кровотечі у різні вікові периоды.

Ювенільні (пубертатные) маткові кровотечі виникають від дівчат в періоді статевого дозрівання і є з найчастіших гінекологічних захворювань у такому віці. Причинами ювенильных кровотеч може бути гострі і хронічні інфекційних захворювань, неправильне харчування (авітамінози), психоемоційні перевантаження («хвороба відмінниць »). Ювенільні кровотечі тривалі (більш 7 днів), стрімкі, що призводять до недокрів'я (анемії). Найбільш типові кровотечі після затримки черговий менструації на 1,5—6 міс, однак вони можуть наступати і крізь 14—16 днів від початку попередніх кров’янистих виділень. Для зупинки кровотечі використовують гормональні препарати («таблетки від вагітності «), у випадках потрібно вишкрібання слизової оболонки матки. З метою профілактики ювенильных кровотеч необхідно обстеження в дитячого гінеколога, педіатра, ендокринолога, інфекціоніста. Без оздоровлення організму підлітка неможливо справитися з кровотечами. Самолікування недопустимо.

Перша допомогу в ювенильном матковому кровотечі.

Холод на низ живота.

Полівітаміни у звичайній дозі.

Викасол 1—2 таблетки.

10% розчин хлориду кальцію по 1 їдальні ложці 3 десь у день всередину.

Маткові кровотечі репродуктивного віку. Причини кровотеч в жінок віці 18—45 років найрізноманітніші: аборти, ендокринні захворювання, емоційні і психічне стреси, пухлини матки (фіброміоми), пухлини яєчників, запальні захворювання слизової оболонки матки, різні інтоксикації. Кровотечі походять із зміненого внутрішнього шару (слизової оболонки) матки, зруйнованих пухлин матки. Кровотечі може бути різної інтенсивності (мажущие виділення, стрімкі кров’янисті виділення) і тривалості. Якщо кровотеча пов’язані з абортом чи розпадом пухлини, воно, зазвичай, супроводжується переймоподібними болями внизу живота. Самолікування неприпустимо (див. Перша допомогу в ювенильном матковому кровотечении).

Маткові кровотечі до пременопаузальном періоді. Ще замалий вплив у віці 45—55 років маткові кровотечі є частої гінекологічної патологією. Традиційно ці кровотечі називають климактерическими. Причина кровотеч зводиться спричиняє порушення вироблення статевих гормонів. Климактерические кровотечі необхідно відрізняти від кровотеч. ений, обумовлених на рак матки, поліпами слизової оболонки матки, гормонально-активными пухлинами яєчників, які нерідко трапляються в жінок цього віку. За появи кровотечі жінці необхідно звернутися до гінеколога. У таких випадках обов’язково проводиться роздільне вишкрібання слизової оболонки каналу шийки й тіла матки з наступним гистологическим дослідженням соскоба. Надалі жінці можна проводити гормональне чи оперативне лечение.

Кров’янисті виділення в постменопаузе. У постменопаузальному періоді кров’янисті виділення з статевих шляхів слід розглядати, як грізний ознака злоякісного новоутворення. Такі хворі підлягають негайному і ретельному обстеження. Найчастішою причиною кровотечі є злоякісна пухлина (рак матки), рідше — гормонально-активные пухлини яєчників. Самолікування недопустимо.

Порушення сечовипускання може постати при доброякісних і злоякісних пухлинах матки і яєчників. Тиск пухлини на сечовий міхур приводить до зменшення його місткості і почастішання сечовипускання. Якщо це симптом стійкий, то обов’язкова консультація гинеколога.

Список використаної литературы:.

1. Основи сексології (HUMAN SEXUALITY). Уильям Р. Мастерc, Вирджиния Еге. Джонсон, Роберт До. Колодни. Пер. з анг. — М.: Світ, 1998. — x + 692 з., мул. ISBN 5−03−3 223−1.