История хвороби — Ендокринологія (план написания)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

Історія болезни.

Історія хвороби пишеться як етапного эпикриза. Це короткий аналіз в історії хвороби досі огляду пацієнта студентом з чіткими наступними рекомендаціями із лікування пациента.

У епікризі описується лише патологія, чи те, що дотичне до хвороби. Відбиваються розділи: паспортна частина; діагноз і лікувати його обгрунтування обгрунтовується кожне слово діагнозу — підставою є анамнез де указуються всі чинники виникнення, розвиток хвороби, скарги, виявлені симптоми, й синдроми, огляди фахівців, лабораторні і інструментальні дані, далі оцінюється перебіг хвороби час появи симптомів їх послідовність, зв’язку з лікуванням або його відсутністю, далі оцінюється лікування пацієнта на даний момент огляду та її наступна корекція рекомендации.

Побудова діагнозу рухається шляхом об'єднання симптомів в синдроми: наприкладжага, полиурия, полидипсия, сухість слизових і шкірних покровів, м’якість очних яблук при надавливании становлять инсипидарный синдром чи гиперосмолярный синдром .

НАПРИМЕР.

Хворий К., 58лет, литейщик. Діагноз: Цукровий діабет 1типа, 3 ступеня тяжкості, декомпенсація. Ретинопатия 2ст. Нефропатия3ст.ХПН.Нефротический синдром. Артеріальна гіпертонія, тяжкого ступеня. Анемія. Полинейропатия.

Отже Ваша історія хвороби виглядатиме наступним образом.

По прибутті пред’являв скарги на спрагу і часте рясне сечовипускання, схуднув на виборах 4 кг. протягом останніх 2 місяці, набряки на ногах, сильні головні боли.

З анамнезу виявлено: Цукровий діабет діагностований в !!! року, коли було виявлено цукру крові до 10−15 мм/л., чи, під час проведення ТТГ цукор натощак-8.5мм/л., через 2часа-15.1мм/л. Цукровий діабет почався гостро з кетоацидотической прекомы через 3 тижні, після перенесеного важкого грипу. При дослідженні С-пептиду знайдено його 2-х кратну зниження по порівнянню з нормою за першої госпитализации.

Під час огляду виявлено: шкірні покрови і слизові сухі, очні яблука м’які, набряки до бедер, АД- 210/160мм.рт.ст., акцент 2тона на аорті, короткий систолический шум на верхівці, розширення поперечника серця з допомогою лівої кордону на 3 см., умеренная болючість при пальпації эпигастральной області зліва серединної линии.

З урахуванням даних огляду план обстеження буде такою: 1.Общ.ан.крови. 2.Общ.ан.мочи. 3. Кровь на РМ і ВІЛ. 4. Суточный профіль цукрів. 5. Моча цукор. 6.Конс.окулиста і навропатолога. 7. Проба Реберга, Зимницкого. і т.д.

При лабораторних інструментальних дослідженнях виявлено: в сечі ацетон +++.Під час огляду окулістом виявлено діабетична ретинопатия, під час огляду невропатологом виявлено діабетична полінейропатія. У хворого визначається зниження клубочковой фільтрації під час проведення проби Реберга до 25млмин., гиперкреатининемия 220 мм л., гипохромная анемія Нв- 72, Эр-2.5. Під час проведення проби по Зимницкому гипоизостенурии не виявлено, т.к. є глюкозурия. Є набряки на гомілках, протеинурия до 5гс., гіперліпідемія Хс-12ммл., ТАГ-4.6ммл., диспротеинемия О.Б.- 68гл., альб-35%. Сахара крови:8ч-6.6, 14ч-12, 18ч-7.5, 22ч-6.7. Глюкозурия-25.

У хворого такі синдроми: -анамнестический синдром Цукровий діабет діагностований в !!! року, коли було виявлено цукру крові до 10−15 мм/л., чи, під час проведення ТТГ цукор натощак-8.5мм/л., через 2часа-15.1мм/л. Цукровий діабет почався гостро з кетоацидотической прекомы через 3 тижні, після перенесеного важкого грипу. При дослідженні С-пептиду знайдено його 2-х кратну зниження проти нормою за першої госпіталізації., -инсипидарный жага, полиурия, полидипсия, -гиперосмолярный инсипидарный, сухість шкіри слизових, м’які очні яблука., -синдром декомпенсації инсипидарный, гипергликемия до 12ммл, розмах добової гликемии до 6ммл., -синдром артеріальною гіпертензії АТ — 210 140 мм.рт.ст., акцент 2тона на аорті, усунення лівої кордону серця, систолический шум нагорі, -нефротический синдром набряки, протеинурия, гіперліпідемія, диспртеинемия, -синдром ниркової недостатності гипертензивный і нефротический синдром, гиперазотемия, зниження клубочковой фільтрації., -пізній діабетик синдромретинопатия, полінейропатія, хронічна ниркова недостатність. Ці синдроми формують наступний диагноз:

Цукровий діабет 1ти па, 3 рівня тяжкості, декомпенсація. Ретинопатия 2ст. Нефропатия3ст.ХПН.Нефротический синдром. Артеріальна гіпертонія, тяжкого ступеня. Анемія. Полинейропатия.

Аналіз течії захворювання. Тут називаються особливості розвитку та прогресування хвороби Діабет був коменсирован за першої госпіталізації, отримував СІП вранці 25ед., ввечері 12ед., після виписки дієту не соблюдал-отмечал періодично спрагу, запах ацетону з рота, але до лікаря не звертався, і інсулін коррегировал сам орієнтуючись до рівня спраги. Близько 5 років тому я став відзначати набряки нконечностей, иногда одышку, однако також займався самолечениемпринимал сечогінні без корекції інсуліну. Стан поступово ухудшалось, год тому зареєстровано артеріальна гіпертензія при зверненні його до лікаря щодо сильних головного болю, від госпіталізації відмовився, т.к. поступово стан ніби стабілізувалося головний біль зникли, до отекам «звик ». Справжня госпіталізація пов’язані з переходом інші інсуліни, т.к. СІП не випускається. Зміни у стані пацієнта виявлено під час обстеження зараз. Також привертає увагу професія хворого: робота у «гарячому «цеху викликає підвищену пітливість і обежвоживание, що саме собою підвищує цукру крові. Усе це певне й призвело до ускладнень захворювання внаслідок постійного підвищення цукру на крові. Лікування. Хворий отримує монотард:8ч-20ед., 18ч-10ед. і актрапид:8ч-8ед., 13ч-6ед., 18ч-6ед. Капотен 25мг-3рс.

Подальші рекомендації. Оскільки в хворого цукор в 14ч-12ммл. збільшити актрапид в 13ч до 12ед. Оскільки капотен може поглиблювати нефротический синдром, то доцільно перейти інші ИАПФ лизиноприл. Слід також додати препарати нікотинової кислоти 1.0 вм 10раз, вит В1 10.0 ст капельнодля лікування полінейропатії і гиперлипидемии. Стац. лечение продовжити: необхідно обиться коменсации, нормалізації АТ й ліпідного обміну, і навіть зменшення набряків. Після виписки доручити ЛТЕК на вирішення питання про трудоспособности.

Дата курации:

Подись: