Терапія (випітні перикардити)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

А.А.ЗОЛОТАРЁВ, Р.А.ЧИРИКОВ.

КЛІНІЧНА КАРТИНА, ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ ВЫПОТНЫХ ПЕРИКАРДИТОВ ПО.

МАТЕРІАЛАМ ГОКБ.

Вельмишановний голова, шановні коллеги.

Серед захворювань перикарда найчастішою патологією є його запальне поразка. Перикардит будь-який етіології у свого розвитку проходить ряд стадій, кожна з яких може бути більш більш-менш виражена. Найбільшого уваги заслуговує стадія экссудативного запалення. Це тим, що, по-перше, освіту випоту в порожнини перикарда саме собою може викликати синдром стискання серця, включаючи гостро виникає серцеву констрикцию, тобто тампонаду серця; а по-друге, протягом десятиліть і результат экссудативной фази впливає на виразність наступної адгезивной стадії запального процесу, в такий спосіб, визначає прогноз захворювання і подальшу долю хворого. Проте, досі вироблено чіткої і загальновизнаною тактики у діагностиці і лікування хворих на выпотным перикардитом.

Метою нашої роботи є підставою вивчення клінічної картини, ефективності діагностики, і навіть природного течії і фіналів выпотных перикардитов залежно від методів лікування за матеріалами ДКБ й порівняння даних з інших авторов.

Нами було проаналізовано 16 історій хвороби хворих, які проходили лікування в ОКБ з кінця січня 1994 р. до вересня 1997 р. щодо экссудативного перикардита.

Співвідношення чоловіків і жінок становило 1:1, вік хворих був від 25 до 66 років, загалом 49 років, причому 87,5% склали люди старше 40 років. Давність захворювання на даний момент надходження у ОКБ коливалася від 10 днів до 8 років, загалом становлячи 3 місяці. Гостре протягом выпотного перикардита спостерігалося в 56,3% випадків, хронічне протягом 43,7%.

Отримані цифри не випадкові, вони збігаються з інших авторов.

За даними літератури хворі пред’являють такі скарги: на задишку, біль у серці, серцебиття, загальну слабкість, похудание, сухий кашель, почуття тяжкості у правому підребер'я, збільшення окружності живота.

За даними найчастішими були скарги на задишку у спокої або за невеличкий фізичної навантаженні (100%), загальну слабкість (75%), біль у серці в інших відділах грудної клітини (68,8%).

З клінічних симптомів різні автори частіше свідчить про: відсутність або зсув верхушечного поштовху; глухость серцевих тонів; розширення меж серця; набухання шийних вен; ціаноз; збільшення печінки; тахикардию.

У нашому спостереженні за об'єктивного обстеженні найчастіше спостерігалося: 1. розширення меж серця (81,3%); 2. почастішання пульсу (75%); 3. глухость серцевих тонів (62,5%); 4. усунення верхушечного поштовху (56,3%);

У публікованих монографіях і статтях різних авторів пропонуються різні діагностичні методики. Широко використовуються ЕКГ, рентгенологічне і рентгенокимографическое дослідження, УЗ дослідження серця. Застосовується також ЯМР-томография, зондування порожнин серця й накладення штучного пневмоперикарда.

У цьому дослідженні провели: 5. общеклиническое обстеження всім хворим (загальний аналіз крові й сечі, біохімічне дослідження крові, ЕКГ), причому запальна реакція відзначалася у 81,3% хворих, порушення процесів реполяризации виявлено в хворих (62,5%), а зниження вольтажа електрокардіограми було тільки на чотири випадках (25%). 6. Усім пацієнтам із выпотным перикардитом було виконано рентгенографія органів грудної клітини, і УЗД серця. Розширення кордонів серця на оглядової рентгенограмме простежувалося в 15 хворих (93,8%). Під час проведення УЗД в всіх 16 хворих зазначалося наявність рідини в порожнини перикарда, причому у 5 хворих (31,3%) кількість рідини було встановлено як велика, а й у 4 хворих перикардиальный випіт сполучився з ознаками адгезивного процесу у порожнини перикарда (25%). 7. 4 хворим було виконано ЯМР-томография средостения, коли він наявність ознак адгезивного процесу у порожнини перикарда було встановлено у 3 їх. 8. У 7 хворих провели рентгенокимографическое дослідження, выявившее в розмірі 5 випадках (31,3%) або відсутність пульсації або значно знизився рівень амплітуди зубців кимограммы. 9. Однією з найцінніших діагностичних методів є пункція серцевої сорочки, має також виражений лікувальний ефект. По прибутті в ОКБ пункція порожнини перикарда було виконано у 11 хворих, причому рідина отримали о 9-й випадках (81,8%), після чого виконувалася катетеризація порожнини перикарда по Сельдингеру. Сумарно було від 500 мл до 2600 мл рідини, загалом 1200 мл відокремлюваного, що у 66,7% випадків було серозно-геморрагическим, й у 88,9% випадків містив пластівці фібрину. В усіх випадках для дослідження отриманої рідини реакція Ривальта була позитивної і змістом білка перевищувало 30 г/л. 10. У 5 хворих після евакуації випоту з діагностичної метою було накладено пневмоперикард. Після цього виконувалася рентгенографія органів грудної клітини, у результаті у 2 хворих виявили наявність адгезивного процесу перикарда.

Різні автори по-різному підходять стосовно питання про лікування хворих на выпотным перикардитом. Одні (Йонаш У., 1963; Гогин Е. Е., 1991) рекомендують консервативну тактику разом із перикардиальными пункціями, ставлячи питання операції після переходу процесу у адгезивную стадію, і появу констриктивного синдрому. Інші (Гуща О.Л., 1969; Корольов Б. А. і співавт., 1987) рішуче обстоюють позиції оперативне лікування попередні терміни — вже в 14 -30 день з початку захворювання, у разі перших ознак порушення кровообігу. Треті ж (Бєляєв П.О., 1965), рекомендуючи оперативне лікування, взагалі висловлюються проти повторних пункцій, вважаючи, що такі маніпуляції лише прискорюють розвиток адгезивного процесу у порожнини перикарда.

У нашому випадку всім пацієнтам із выпотным перикардитом проводилося консервативне лікування. Оперативному лікуванню понесли 4 хворих. Показанням до операції в 3 їх послужило неефективність консервативної тактики лікування, і навіть діагностований до втручання факт переходу запального процесу у адгезивную стадію. У 1 хворого операцію виконано по життєвим показанням у зв’язку з наростаючою тампонадой серця. Усім 4 хворим було виконано субтотальная перикардэктомия з сприятливим исходом.

Крім 4 прооперованих хворих перехід перикардита в адгезивную стадію не було діагностовано ще в хворих, але вони були прооперовано через нетолерантності до операції у зв’язку з наявністю важких ускладнень основного захворювання та супутньою патологии.

Усі 16 хворих були з ОКБ з поліпшенням. Віддалені результати экссудативного запалення перикарда вдалося простежити у 10 больных.

З наявних даних, можна зробити висновок, що з 50% хворих на выпотным перикардитом запальний процес перейшов у адгезивную стадію, клінічно манифестировавшуюся серцевої недостатністю, причому всі ці хворі лікувалися у вигляді перикардиальных пункций.

Проведені дослідження свідчать, що хворих із выпотным перикардитом потребують активнішої тактики ведення, з наглядом у поступовій динаміці та використанням сучасних діагностичних методик, ні з розширенням показань до лікуванню під час переходу процесу у адгезивную стадію, і появу ознак порушення кровообігу. 11. Стадії перикардита: 1) инициальная; 2) фибринозная (шум тертя перикарда); 3) экссудативная; 4) адгезивная. (Гогин, 1991) 12. На сухий кашель (62,5%), серцебиття (56,25%) і лихоманку (50%). Відчуття тяжкості у правому підребер'я відзначали 37,5% хворих. 13. При цитологічному дослідженні пунктата еритроцити у кількості визначалися в 66,67% випадків, тоді як лейкоцити (нейтрофіли) у кількості відзначалися лише 22,22% випадках. Невелика кількість лімфоцитів в пунктате було в 3 больных (33,33%). 14. Консервативне лікування: у тому числі антибиотикотерапию (100%), застосування глюкокортикоидных гормонів (62,5%). 15. Интраоперационно в усіх 4 хворих спостерігався адгезивный процес у порожнини перикарда: потовщення перикардиальных листків в усіх 4, наявність спайок і зрощень між листками серцевої сорочки в хворих. При гистологическом дослідженні операційного матеріалу лише у 1 разі було доведено туберкулёзная природа перикардита, за іншими 3 випадках адгезивный процес був визначено як неспецифічне запалення. 16. У 6 хворих (37,5%) экссудативный перикардит був осложнён НК, причому у 66,67% випадків відзначалася НК2А чи НК2Б, а й у 4 хворих (25%) був осложнён ЛСН. З супутньої патології найчастіше спостерігалося поєднання з пневмонією (18,75%), плевритом (31,25%), мерцательной аритмією (18,75%). Кардіальний цироз печінки -1. ІХС, СП -2. 17. Слід зазначити такі недоліки, як рідкісне застосування рентгенкимографического дослідження, ЯМР-томографии, накладення штучного пневмоперикарда при діагностиці выпотных перикардитов І що важливіше, їх переходу в адгезивную форму. Можна вважати недостатнім застосування глюкокортикоидов, невикористання накладення пневмоперикарда з лікувальною метою і з профілактики адгезивных процесів в порожнини серцевої сорочки. 18. Найбільше було хворих на перикардитом нез’ясованої етіології (43,75%) 8 хворих, таке місце за частотою зайняли туберкулёзные перикардити (25%). Посттравматические (закрита травма грудної клітини) — АІ - 2 хворих. Постинфарктный — 1 хворий. Бактеріальний неспецифічний (контактний перехід із плеври) Грн+ - 1 хворий. 19. Тривалість перебування катетера — 3 -10 днів — аспірація відокремлюваного. У 1 разі (гнійний перикардит) — вводилися канамицин, имазимаза, преднізолон (в ЦРЛ). 20. Результати: 4 прооперованих — благополучно.

1 — загинула від прогресуючій констрикции.

2 — загинули від раку правого легкого.

1 — благоприятно.

2 — виражена констрикция Скарги задишка при физич. навантаженні 11 біль у області грн. клітини 5 задишка у спокої 5 біль у серці 6 сухий кашель 10 общ. слабкість 12 похудание 2 набряки (ноги, обличчя) 4 збільшення живота 2 серцебиття 9 тяжкість в ін. п/р 6 лихоманка 8 Об'єктивно усунення ЗТ 9 глухость серд. тонів 10 відсутність ЗТ 1 розширення грн. серця 13 ціаноз і акроцианоз 8 набух-е шийних вен 9 гепатомегалия 6 асцит 2 гідроторакс 6 анасарка 1 збільшення темп-ры 8 зниження АТ 2 тахікардія 12 ПРИМ перикарда 7 Діагностика лейкоцитоз до 11 5 прискорення ШОЕ 5 лейкоцитоз понад 11 2 зрушення вліво 1 увелич-е серомукоида 4 протеинурия 3 лейкоцитурия 5 Ер в сечі 1 ЕКГ порушення репол-ии 12 сниж-е вольтажа 4 Рентген ЯМР-т (4) расш-е тіні серця 15 утолщ-е і спайки 3 УЗД рідина 16 адгезія 4 зокрема. в знач. кол-ві 5 після пун-ии адгезія 2 Рентген-кимог-ия (7) Пневмоперикард (5) знач. сниж-е ампл-ды 5 адгезія 2 Пункції до ОКБ одноразово — 2 дворазово — 1 в ОКБ (11 хворих) рідина о 9-й випадках Обсяг Экссудат до 500 мл 3 серозний 2 500 -1000 мл 3 серозно-геморагич 6 1000 -2000 мл 2 гнійний 1 понад 2000 мл 1 фібрин 8.

Этиологическая класифікація (Е.Е. Гогин, 1979) 1. Инфекционные:

21. ревматические;

22. туберкулезные;

23. бактеріальні (неспецифічні - кокові, зокрема. при пневмонії, септичні; специфічні - бр. тиф, дизентерія, холера, бруцельоз, сиб. виразка, чума, туляремия).

24. викликані простейшими;

25. грибковые;

26. вирусные;

27. риккетсиозные. 2. Асептичні перикардиты:

28. аллергические;

29. ДЗСТ;

30. захворювання крові й геморрагічні диатезы;

31. злоякісні опухоли;

32. травматические;

33. при променевому воздействии;

34. АІ - постинфарктные, посткомиссуротомные, постперикардотомные;

35. у разі порушення обміну речовин — уремии, подагре;

36. лікування ГЛК;

37. гіповітаміноз З. 3. Идиопатические перикардити. Клінічна класифікація (З.М. Волинський). 1. Гострий перикардит: 38. сухий (фибринозный); 39. экссудативный (выпотной) — серозно-фибринозный, геморагічний, гнійний, гнильний, холестериновый.

40. з тампонадой сердца;

41. без тампонады серця 2. Хронічний перикардит: 42. выпотной; 43. адгезивный:

44. бессимптомный;

45. з функціональними порушеннями серцевої деятельности;

46. з відкладенням вапна — панцирное сердце;

47. з экстраперикардиальными сращениями;

48. констриктивный перикардит.

Е.С. Валигура, 1978:

1. Хронічний экссудативный сдавливающий перикардит з поміркованими порушеннями гемодинамики чи бессимптомный;

2. хронічний сдавливающий (рубцовый) перикардит;

3. панцирное серце (кальциноз перикарда). 49. хронічний — може бути парадоксальний пульс — зменшення пульсової хвилі на вдиху; збільшена щільна печінку (псевдоцирроз Піка); 50. тріада констриктивного перикардита — Веск, 1935 — мале тихе серце, асцит, підвищену ЦВД. Лікування. 1. Постельный режим до 3−4 тижнів за наявності випоту 2. Этиологическое лікування: а/б — бактерії; ГЛК — ВКВ, Цитостатики — РА, ЛГМ 3. НПВС — протизапальний, знеболюючий, легкий иммунносупрессирующий ефект. Індометацин чи вольтарен 0,025 3−4 р/д п/еды 4. ГЛК — при ДЗСТ, ревматическом процесі 3 ст активності, синдром Дресслера, важкий ідіопатичний ендокардит — 30−40 мг/сутки. Не призначається — при гнійних перикардитах і перикардитах, обумовлених пухлиною. [pic] 1. Пункция порожнини перикарда (по E. Davis, 1996):

Становище хворого: лежачи на спині з піднесеним на 30 головним кінцем 51. обробка і отграничение серветками ділянки шкіри у області мечевидного відростка; 52. точка запровадження — 0,5 див лівіше верхівки мечевидного відростка; 53. анестезія шкіри підшкірній клітковини; 54. запровадження голки 25 калібру 7,5 див на шприці через шкіру; 55. під'єднання дроти грудного відведення электрокардиографа затиском «алігатор» [pic] 56. просування голки всередину грудної клітини з точки 45 до грудної клітини, спрямовуючи її кзади, убік лівого плечового суглоба. Постійно підтримуйте розрідження в шприці. 57. поява на ЕКГ негативних комплексів QRS свідчить про контакту з эпикардом; 58. просунути голку глибше через эпикард в порожнину перикарда. Поява підйому сегмента ST свідчить про контакту з міокардом 6. Лікування отечно-асцитического синдрому обмеження солі до 2 г/сутки; фуросемид 80−120 мг/сут з верошпироном 100−200 мг/сут.