Історія хвороби ІХС

Этот реферат/история хвороби запозичено із колекції медичних рефератів і історій хвороб сайту «СВІТ ЗДОРОВ’Я «internet. Ми проводимо суворий відбір рефератів прикладів написань історій хвороб. Всі роботи здавалися у головних Вузах Росії на оцінки «відмінно «чи «добре ». У разі питань, коментарів чи технічних проблем, звертайтеся по адресу.

mailto: [email protected]?Subject=Support.

Владивостокський Державний медичний университет.

Кафедра внутрішніх болезней.

Зав. кафедрою: проф. Татаркина М. Д.

Історія болезни.

Больной:.

Диагноз: ІХС. Прогресуюча стенокардія напруги. Постинфарктный кардіосклероз. Экстрасистолия НК-IIА. держбезпеки II ст. Ускладнення: немає. Супутні захворювання: нет.

Перевірила: ас. Борисенко Є. А.

Выполнила:

Владивосток.

Паспортна часть.

Ф.И.О.:

Возраст: 61 год.

Образование: Середнє. Адреса Місце роботи: Пенсіонер. Дата надходження у клініку: 27.09.99.

Жалобы.

Боли у серце ниючого характеру, купируются прийомом нітрогліцерину. Болі иррадиируют лопатку. Відчуття стискування у сфері серця. Перебої у роботі сердца.

Анамнез заболевания.

Вважає себе пацієнтам із грудня 1997 року, коли під час перебування у БМСЧ рибалок щодо пневмонії, ввечері після сильної психоемоційної навантаження з’явилися інтенсивні болю за грудиною, стискає характеру, иррадиирующие в правицю, праву лопатку, що супроводжувалися проливним потім, головний біль, слабиною й занепокоєнням. Хворий прийняв таблетку сустак-форте, проте болю не пройшли. Хворий не спав, з цих болю, вранці звернувся під час обходу до лікарю з тими скаргами, було знято ЕКГ і з діагнозом інфаркт міокарда хворий було переведено в кардіологічне відділення, де провели лікування (яке точно б не пам’ятає). Наприкінці січня 1997 року було виписано з лікарні з рекомендацією змінити роботу. Подібних нападів большє нє зазначав, однак після того як пішов за місцем роботи став відзначати напади стискають болю за грудиною, у сфері серця, иррадиирующие в праву лопатку, руку виникаючі після фізичної навантаження, і навіть при підйомі на поверх, ходьбі, підйомі тяжкості. При приступах приймав нітрогліцерин під мову, потім став приймати нитросорбид по 2−4 таблетки щодня. З кінця 1998 року до серпня 1999 року зазначав регулярні напади стискають болю за грудиною й області серця, иррадиирующие в правицю, лопатку хворий завжди сідав, отдыхал.

Підвищення АТ зазначає (доти вимірював лише під час профілактичних медичних оглядів заводі, за словами хворого АТ було 160/80 мм.рт.ст.) приблизно від січня 1997 року, що виявлялося головний болем, яка виникала переважно після емоційної навантаження, носила характер тяжкості потилицю, скронях, проходила сама за кілька годин. Часто біль голови супроводжувала біль у серці, максимальне тиск яке зазначав пацієнт було 180/120 мм.рт.ст. Що стосується цих головного болю приймав баралгин чи анальгін, після прийому яких болю трохи вщухали. Останнє погіршення стану — близько 2-х днів тому, біль у серці посилилися, турбують частіше і вони триваліші. З даними скаргами звернувся до поліклініку за місцем проживання, звідки направили лікарем на стаціонарне лікування кардіологічне відділення БМСЧ рыбаков.

Анамнез жизни.

Народився 1938 року у місті Владивостоці, був єдиним дитиною в сім'ї. До школи пішов у 7 років, в розумовому і фізичному розвитку від однолітків не відставав, по закінченні 8 класів середньої школи працював на заводі вантажником. З 1954 року у 1960 працював вантажником у книгарні, потім працював у морському пароплавстві моряком. З 1980 по 1991 працював слесарем-сантехником в ЖЕУ № 12.

Сімейний анамнез: одружений з 1963 року, має сина 22 лет.

Спадкоємність: Мати померла інсульт (страждала гіпертонічної болезнью).

Професійний анамнез: діяльність почав у 15 років. Робочий день завжди було нормований, робота завжди пов’язана з важкої фізичним навантаженням. Відпустку надавали щорічно, зазвичай, в літнє время.

Побутовий анамнез: живе у окремої квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечений щодо задовільно. Харчується 3 десь у день гарячої їжею достатньої кількості, дома.

Перенесені захворювання: інфекційний гепатит, черевної і сипний тифы, кишкові інфекції захворювання заперечує. Гемотрансфузій був. Туберкульоз, сифіліс, і захворювання заперечує. У 1997 переніс пневмонию.

Звичні інтоксикації: курить з 15 років за однієї пачці сигарет щодня, від початку захворювання обмежує себе у куріння (одна пачка на 2−3 дня), алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимість лікарських засобів, побутових речовин і продуктів харчування не отмечает.

Об'єктивне обследование.

Стан хворого задовільний. Становище активне. Статура правильне, деформацій скелета немає. Зростання 175 див, вагу 69.5 кг. Подкожно-жировая клітковина виражена помірковано (товщина кожно-подкожножировій складки над пупком 2 див). Шкірні покрови звичайного пофарбування, чисті. Тургор шкіри збережено, шкіра суховата, еластичність не знижена. Видимі слизові блідо-рожевого цвета.

Кістково-м'язова система.

Загальне розвиток м’язової системи хороше, хворобливості при ощупывании м’язів немає. Деформацій кісток, хворобливості при ощупывании суглобів немає. Суглоби звичайній конфігурації. Активна і пасивна рухливість в суглобах в повному объеме. Форма грудної клітини правильная.

Лімфатичні узлы.

Потиличні передні і задні шийні, підщелепні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні, не пальпируются.

Щитовидна железа.

Не збільшена, м’яко эластической консистенції. Симптоми тиреотоксикоза отсутствуют.

Система органів дыхания.

Форма грудної клітини правильна, обидві половини рівномірно беруть участь у подиху. Подих ритмічне. Частота дихання 18 в минуту.

Пальпация грудної клітини: грудної клітки безболісна, неэластичная, голосове тремтіння ослаблене над всієї поверхнею легких.

Перкусія легких: при порівняльної перкусії легких над всієї поверхнею легеневих полів визначається ясний легеневий звук, в нижніх відділах з незначною коробочным оттенком.

Топографічна перкусія легких: |лінія |справа |зліва | |l.parasternalis |5 ребро |- | |l.medioclavicularis |6 ребро |- | |l.axillaris anterior |7 ребро | 7 ребро | |l.axillaris media |8 ребро |9 ребро | |l.axillaris posterior|9 ребро |9 ребро | |l. scapulars |10 межреберье |10 межреберье | |l.paravertebralis |лише на рівні остистого |лише на рівні остистого | | |відростка |відростка | | |11 грудного хребця |11 грудного хребця |.

Висота стояння верхівок легких:

| |зліва |справа | |попереду |5 див |5 див | |ззаду |лише на рівні остистого |лише на рівні остистого | | |відростка 7 шийного |відростка 7 шийного | | |хребця |хребця |.

Рухливість легеневих країв справа 7 див зліва 7 см.

Аускультація легких: подих жорстке, ослаблене в нижніх відділах легких.

При бронхофонии виявлено ослаблення проведення голосу у нижніх відділах легеневих полей.

Серцево-судинна система.

Пульс 80 ударів на хвилину, неритмічний, ненапряжен, задовільного наповнення, однаковий на правої та скільки лівої руці. ЧСС-80.

Пальпация судин кінцівок і шиї: пульс на магістральних артеріях верхніх і нижніх кінцівок (на плечовий, стегнової, підколінної, тильного артерії стопи, і навіть на шиї (зовнішня сонна артерія) і голови (скронева артерія) не ослаблений. АТ 160/100 мм. Рт. Ст.

Пальпация серці: верхівковий поштовх справа на 1,5 див отступя від среднеключичной лінії в п’ятому межреберье.

Перкусія серця: кордону відносної серцевої тупости.

|граница |місцезнаходження | |права |на 0,5 див кнаружи від правого краю грудини на чотири | | |межреберье | |верхня | 3-му межреберье по l. parasternalis | |ліва |на 1,5 див кнаружи від среднеключичной лінії в розмірі 5 | | |межреберье |.

Перкуторные кордону абсолютної серцевої тупости.

|правая лівого краю грудини на чотири межреберье | | | | |верхня у лівого краю грудини на виборах 4 ребрі | | | |ліва на 0,5 см кнутри від среднеключичной лінії| |в розмірі 5 | | межреберье |.

Аускультація серця: тони серця приглушені, співвідношення тонів збережено переважають у всіх точках аускультації. Ослаблені нагорі, неритмічні. Выслушивается до 7 экстрасистол в минуту. Систолический шум добре прослушиваемый нагорі і точці Боткіна. На судини шиї й у пахвову область і не проводится.

При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпируется на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, соціальній та проекціях скроневих і сонних артерий.

Система органів пищеварения.

Огляд ротової порожнини: губи сухі, червона облямівка губ бліда, суха перехід у слизову частина губи виражений, мову вологий, обкладений сіруватим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова горлянки волога, рожева, чистая.

ЖИВІТ. Огляд живота: живіт симетричний по обидва боки, черевна стінка в акті дихання не бере участь. При поверхневою пальпації черевна стінка м’яка, безболісна, ненапряженная.

При глибокої пальпації який у лівій клубової області визначається безболісна, рівна, плотноэластической консистенції сигмовидная кишка. Сліпа і поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При орієнтовною перкусії вільний на газ і рідина в черевної порожнини не визначаються. Аускультація: перистальтика кишечника обычная.

Шлунок: кордону не визначаються, відзначається шум плескоту видимої перистальтики не відзначається. Кишечник. Обмацування у процесі ободочной кишки безболісно, шум плескоту не определяется.

Печінка і жовчний міхур. Нижній край печінки з під реберної дуги не виходить. Кордонів печінки по Курлову 9,8,7.Желчный міхур не прощупується. Підшлункова заліза не прощупывается.

Селезінка не пальпируется, перкуторные кордону селезінки: верхня о 9-й і нижня в партії 11 межреберье по середньої пахвової линии.

Сечостатева система.

Нирки і науковотехнологічна галузь проекції сечоводів не пальпируются, покалачивание по поперекової області безболісно. Сечовипускання безболезненно.

Нервно-психический статус.

Свідомість ясне, мова виразна. Хворий орієнтований на місці, просторі і часу. Сон і пам’ять сохранены.

Попередній диагноз.

ІХС. Прогресуюча стенокардія напруги. Постинфарктный кардіосклероз. Экстрасистолия НК-IIА. держбезпеки II ст.

План обстеження больного.

1. Клінічний мінімум. 2. Біохімічний аналіз сечі: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, ліпопротеїди, креатинін, білірубін, загальний білок, сечовина крові, протромбиновый індекс. 3. Электрокардиография. 4. Ехокардіографія. 5. Рентгенографія грудної клітини у двох проекціях (прямий і бічний). 6. УЗД органів черевної порожнини (старанно нирки, печень).

Результати обследования.

Клинический аналіз крові від 27.09.99. Гемоглобін 135 гол. Кольоровий показник 0.96. Эозинофилы 1. Палочкоядерные 5. Сегментоядерные 58. Лімфоцити 34. Моноцити 2. ШОЕ 5 ммч.

Анализ сечі 27.09.99. Колір світло-жовтий. Реакція кисле. Питома вага 1012. Білок 0.033 гол. Цукор 0. Лейкоцити 1−2 до поля зору. Еритроцити свіжі 0−2 до поля зору. Епітелій плаский 1−3 на полі зрения.

Биохимический аналіз крові: сечовина 6.4. креатинін 71. холестерин 3.1. білірубін 15.3. АЛТ — 0.3. АСТ — 0.2. КФК — 62. b-липопротеиды — 3.9.

Анализ крові на САСС: Протромбиновый індекс — 17″. Фібриноген — 4.4.

Электрокардиография від 27.09.99. Укладання: Синусовая брадикардия. Передсердний экстрасистолия. Порушення всередині желудочка провідності. Гіпертрофія лівого желудочка. Ознаки ішемії у сфері бічний стенки.

Эхокардиография від 28.09.99. Укладання: Виражений атеросклероз аорти. Атеросклеротичний кардіосклероз. Осередок фиброза у лівій желудочке, осередок гипотензии в задньої стінці лівого желудочка. Тотальна гіпокінезія — 3С при навантаженні. Аортальне недостатність I ст. Митральная недостатність I ст. Поміркована гіпертрофія міокарда лівого желудочка у сфері задньої стінки. Збільшення всіх порожнин серця. Сократительная здатність міокарда — задовільна. Диастолическая дисфункція не регистрируется.

УЗИ від 29.09.99. Нирки звичайній форми, чашечно-лоханочная система має не розширено. Надниркові Залози — без патологічних изменений.

Рентгенография грудної клітини від 29.09.99: Кардіомегалія, венозний застій у малих колі помірковано выражен.

Обгрунтування диагноза.

Головним у клініці захворювання є больовий синдром, колючі, давящие біль у серці з іррадіацією під ліву лопатку. Купируются нітрогліцерином. Тривалий анамнез захворювання і погіршення стану в протягом останнього місяці. Приглушеність тонів серця при аускультації свідчить про ІХС, прогресуючій стенокардії напряжения.

Інфаркт міокарда від 1997 року у анамнезі захворювання говорить про постинфарктном кардиосклерозе.

Перебої у роботі серця, экстрасистолы при аускультації серця, і навіть дані ЕКГ говорять про экстрасистолии. З наявності синдрому артеріальною гіпертензії (АТ 180/90 мм рт. ст.), об'єктивних даних розширення лівої кордону відносної тупості і гіпертрофії лівого желудочка на ЕКГ хворому виставляється гіпертрофія II ст. Наявність задишки при хотьбе сходами втретє поверх свідчить про НК-IIА ст.

З перелічених вище даних виставляється основний клінічний діагноз: ІХС. Прогресуюча стенокардія напруги. Постинфарктный кардіосклероз. Экстрасистолия НК-IIА ст. держбезпеки II ст.

Диференціальний диагноз.

Прогресирующую стенокардию напруги при ІХС цього хворого необхідно диференціювати з повторним інфарктом міокарда. Підозрювати інфаркт міокарда змушує тривалий напад інтенсивної загрудинной болю (понад 34 хвилин), не купировавшийся нітрогліцерином, попередній госпитализации.

Відмінності інфаркту міокарда від стенокардії є на ЕКГ: у години розвитку інфаркту з’являються ознаки ішемічного ушкодження міокарда (підйом сегмента ST, негативний Т). ЕКГ цього хворого було знято в перші години захворювання, і неї немає цих ознак, зате є ознаки ішемії міокарда, характерні для нападу стенокардии.

Крім цього, при біохімічному дослідженні крові підвищення АЛТ і АСТ нема, що свідчить про наявності ішемії, а чи не инфаркта.

На ЕКГ у поступовій динаміці явища ішемії зменшуються, та його динаміка не нагадує картину інфаркту міокарда, яка стелиться певні стадії і що триває певне время.

Можна провести диференціальну діагностику з миокардодистрофией коли він відзначаються болю, локализующиеся у сфері верхівки серця, що носять тривалий, колючий характер, не купирующиеся нітрогліцерином, поява недостатності кровообігу, що супроводжується деформацією і звуженням сегмента ST на ЭКГ.

Оскільки хворий протягом кілька років спостерігаються високі цифри артеріального тиску (до 160/100 мм рт. ст.), гіпертрофію лівого желудочка цього хворого можна пояснити наявністю симптоматической артеріальною гіпертензії брунькового генезу, або на гіпертонію II стадии.

Позаяк у анамнезі цього хворого немає вказівок на наявність ниркової патології і навіть патології ендокринної системи, й одержують результати аналізів сечі без патологічних відхилень, можна казати про держбезпеки II ст.

Етапний эпикриз.

Хворий перебуває в лікуванні в БМСЧ рибалок протягом 10 днів із діагнозом ІХС. Прогресуюча стенокардія напруги. Постинфарктный кардіосклероз. Экстрасистолия НК-IIА ст. держбезпеки II ст.

Проведено обстеження у обсязі, результати якого підтверджують діагноз. У результаті обстеження виявлено такі зміни:. на ЕКГ: Синусовая брадикардия. Передсердне экстрасистолия. Порушення всередині желудочка провідності. Гіпертрофія лівого желудочка. Ознаки ішемії у сфері бічний стінки.. На эхокардиографии: Виражений атеросклероз аорти. Атеросклеротичний кардіосклероз. Осередок фиброза у лівій желудочке, осередок гипотензии в задній стінці лівого желудочка. Тотальна гіпокінезія — 3С при нагрузке.

Аортальна недостатність I ст. Митральная недостатність I ст.

Помірна гіпертрофія міокарда лівого желудочка у сфері задньої стенки.

Збільшення всіх порожнин серця. Сократительная здатність міокарда — задовільна. Диастолическая дисфункція не регистрируется.

Отримує лікування: нітрати пролонгованої дії, bадреноблокаторы, антикоагулянти, кардиометаболики.

З огляду на проведеного лікування самопочуття хворого поліпшилося, болю серця турбують рідше, зменшилася одышка.

Планується продовжити лікування та ЕКГ в динамике.

Лікування заболевания.

Режим № 2. Дієта № 10.

Нитросодержащие препараты:

Rp.: Nitrosorbidi 0.01.

D.t.d.№ 50 in tab.

P. S. Приймати по 1 таблетці 4 десь у день.

Rp.: Sustac-forte 6.4.

D.t.d. № 20.

S.Принимать по 1 таблетці 2 десь у день.

Rp.:Nitroglycerini 0.0005.

D.t.d. № 50 P. S. Приймати при болях у серце. Подъязычно.

Rp.: Trinitrolong 0.001.

D.t.d.№ 50.

P. S. Приймати по 1 таблетці 3 десь у день.

Блокаторы бета-адренорецепторов і препарати що впливають адренергические системи: бета блокатори зменшують потреба міокарда в кисні шляхом придушення симпатичної активности.

Rp.: Propranololi 0.08.

D.t.d.#10 in tab.

P. S. Приймати по 1 таблетці 3 десь у день.

Rp.: Trasicor 0.08.

D.t.d.#20 in tab.

P. S. Приймати по 1 таблетці 3 десь у день.

Rp.: Talinololi 0.1.

D.t.d.#20 in tab. P. S. Приймати по 1 таблетці 3 десь у день.

Rp.: Pindololi 0.005.

D.t.d.#50 in tab.

P. S. Приймати по 1 таблетці 4 десь у день.

Антагонисты кальцію. Антиангинальный ефект пов’язані з прямим дію їх у міокард і коронарні судини, і із впливом на периферичну гемодинаміку. Антагоністи кальцію блокують надходження іонів кальцію в клітину, зменшуючи в такий спосіб її здатність розвивати механічне напруга, отже, і знижуючи сократимость миокарда.

Rp.: Cardizemi 0.09.

D.t.d.#50 in caps.

S.Принимать по 1 капсулі 2 десь у день.

Rp.: Verapamili 0.04.

D.t.d.#50 in tab.

S.Принимать по 1 таблетці 4 десь у день.

Rp.: Adalati 0.01.

D.t.d.#50 in tab.

S.Принимать по 1 таблетці 3 десь у день.

Препарат антикоагулянт.

Rp.: Heparini 5 ml (25 000 ED).

Препараты що покращують метаболізм миокарда.

Rp.: Riboxini 0.2.

D.t.d.#50 in tab.

S.Принимать по 1 таблетці 3 десь у день.

Rp.: Retabolili 5% 1 ml.

D.t.d.#50 in amp.

S.Вводить внутримышечно 1 кожного місяця по 1 мл.

Rp.: Sol. Cocarboxylasi 5 ml.

D.t.d.#5 in amp.

S.вводить внутримышечно 1 разів у день по 5 мл.

Rp.: Cytochromi З pro inectionibus 4 ml.

D.t.d.#10 in amp.

S.Вводить внутримышечно по 4 мл 2 десь у день.

Препараты, які знижуватимуть холестерин і ліпопротеїди крови:

Rp.: Cetamipheni 0.25.

D.t.d.#20 in tab. P. S. приймати по 2 таблетки 4 десь у день.

Етіологія заболевания.

Серед безпосередніх причин розвитку інфаркту міокарда слід назвати тривалий спазм, тромбоз чи тромбоемболію вінцевих артерій серця і функціональне перенапруження міокарда за умов атеросклеротичної окклюзии цих артерій. Этиологические чинники атеросклерозу і гіпертонічної хвороби, передусім психоемоційний напруга, що призводить до ангионевротичесским порушень, також є этиолгическими чинниками інфаркту миокарда.

Патогенез заболевания.

Найчастіше є кілька патогенних чинників на кшталт «порочного кола »: спазм коронарних артерій —> агрегація тромбоцитів —> тромбоз і посилення спазму чи тромбоз —> звільнення вазоконстрикторных речовин з тромбоцитів —> спазм й пожвавлення тромбоза.

Агрегація тромбоцитів посилюється при атеросклеротическом поразку судин. Додатковим чинником, що його тромбозу, є уповільнення швидкості кровотоку в стенозированных коронарних артеріях або за спазмі коронарних артерий.

При ішемії міокарда відбувається стимуляція симпатичних нервових закінчень з наступним вивільненням норадреналіну і стимуляцією мозкового шару надниркових залоз з викидом до крові катехоламінів. Нагромадження недоокислених продуктів обміну при ішемії міокарда веде до подразнення интерорецепторов міокарда чи коронарних судин, що реалізується у вигляді появи різкого больового нападу, сопроводающегося активізацією мозкового шару надниркових залоз з максимальним підвищенням рівня катехоламінів протягом годин захворювання. Гиперкатехоламинемия призводить до порушення процесів энергообразования в міокарді. Підвищення активності симпаоадреналовой системи, набирає в хворих гострий інфаркт міокарда спочатку компенсаторний характер, стає невдовзі патогенним в умовах стенозирующего атеросклерозу вінцевих артерій сердца.

1. Лекція внутрішнім хворобам «Симптоматичних гіпертензії» (Шулутко). 2. Машковский М. Д. Лікарські кошти частина 1 і 2. Москва, «Медицина»,.

1987. 3. Довідник практичного лікаря, 1 і 2 тому, під редакцією Воробйова А.И.

Москва, Медицина, 1992. 4. Клінічна фармакологія з міжнародною номенклатурою лекарств.

В.К.Лепехин, Ю.Б. Бєлоусов, В.С. Моїсєєв. Москва, Медицина, 1988. 5. Алмазів В. А. Чирейкин Л. В. Труднощі та системні помилки діагностики захворювань серцево-судинної системи. Л. Медицина, 1985 р. 6. Минкин Р. Б., Павлов Ю. Д. Электрокардиография і фонокардиография. М.

Медицина, 1984. 7. Виноградов А. В. Диференціальний діагноз внутрішніх хвороб, М.

Медицина, 1980 г.