Травма живота

ТРАВМАТИЧНИЙ ШОК.

Травматичний шок—фазово що розвивається патологічний процес, найважливішим патогенетичним моментом якого є невідповідність енергетичних запитів тканин їх циркуляторному забезпечення, виникає внаслідок розладів нейрогуморальної регуляції, викликаних важким механічним ушкодженням организма.

Під час Великої Великої Вітчизняної війни травматичний шок у 10—12% поранених. Є підстави сподіватися, що механічні травми, викликані сучасним зброєю, црежде всього ядерним, значно частіше (в 25—30% випадків) будуть ускладнюватися шоком ". Особливо воно розвивається при багатьох, поєднаних пошкодженнях і комбінованих ураженнях. Розвитку шоку сприяють нервно-психическое напруга, фізичне стомлення, охолодження тощо. п. Запізніла і неповноцінна перша медична допомогу, додаткова травматизація у процесі винесення (вивезення) поранених з вогнища поразки також тягнуть у себе почастішання випадків шока.

У перебігу травматичного шоку розрізняють эректиль-ную і торпидную фазы.

При еректильної фазі відзначаються рухове і мовленнєвий порушення, недооцінка хворим свого майна; мова уривчаста, погляд неспокійний; шкірні покрови бліді, вкриті крапельками поту, іноді гипере-мированы; больова реакція підвищена; пульс прискорений, задовільного наповнення, іноді напружений; артеріальний тиск нормальне чи кілька підвищено; подих прискорено, глибоке; рефлекси посилені; зіниці нормальної ширини, реакція їх у світло жива; тонус кістякових м’язів нерідко підвищено; температура тіла нормальна, діурез не порушений. Тривалість еректильної фази коливається від декількох хвилин за кілька часов.

Торпидная фаза шоку характеризується гнобленням життєвих функцій організму. Образно ця фаза описана М. І. Пироговим: «Лежить такий окоченелый на перев’язному пункті нерухомо; не кричить, не волає, не скаржиться, так само нічого участі й щось вимагає; тіло його холодно, обличчя блідо, як в трупа; погляд нерухомий і звернений вдалину; пульс як нитка, ледь помітний під пальцем і з частими перемежками. На питання окоченелый чи взагалі і не відповідає, або тільки подумки, трохи чутним пошепки; подих теж ледь примітно…». Шок в торпидной фазі в залежність від тяжкості ділять на 3 степени.

Шок 1 ступеня характеризується легкої заторможенно-стью при збереженому свідомості; реакція на навколишнє адекватна, але уповільнена; шкірні покрови бліді, нерідко з синюшним відтінком; ногтевое ложе нормальної забарвлення чи з циаиотичным відтінком, при натисканні пальцем на ніготь кровотік швидко відновлюється; больова реакція ослаблена; пульс 90—100 один хв, задовільного наповнення, дихальна аритмія зазвичай не має: систолічний артеріальний тиск 100—90 мм рт. ст. "; подих кілька прискорено, рівне і глибоке; рефлекси ослаблені; тонус кістякової мускулатури знижений; температура тіла не змінена чи знижена; діурез не нарушен.

Шок П ступеня характеризується яскравішим гнобленням враженого і серйозними порушеннями гемо-динамики. Пульс 110—120 один хв, систолічний артеріальний тиск 90—70 мм рт. ст. При неспроможності компенсаторних механізмів можливий перехід шоку II ступеня шокує III степени.

Шок Ш ступеня проявляється різкій заторможенно-стью, свідомість часто затемнено; реакція на зовнішні подразники неадекватна, різко ослаблена; шкірні покрови блідо-сіркою забарвлення з синюшним відтінком; холодний липкий піт; ногтевое ложе цианотичное, при натисканні пальцем на ніготь кровотік тривалий час не відновлюється; пульс частіше 130 один хв, слабкого наповнення, аритмичен; систолічний артеріальний тиск 70 мм рт. ст. і нижче; подих поверхове, часте; рефлекси, м’язовий тонус і температура тіла знижено; діурез знижений до анурии.

Невчасне ліквідувати причини, викликають шок, перешкоджає відновленню функцій організму, і шок III ступеня може перейти в термінальне состояние.

При термінальному стані свідомість іреакцію зовнішні подразники відсутні; шкірні покрови бліді з землистим відтінком; пульс на стегнової і сонної артеріях слабкого наповнення, частий, ледь сосчитывается; систолічний артеріальний тиск не визначається; тони серця ледь прослуховуються; подих рідкісне, судорожне, аритмичное; рефлекси не викликаються; м’язовий тонус гранично ослаблений; температура тіла різко знижена; анурия.

Шок може виникнути при пошкодженнях будь-який локализации.

При травмі черепа головного мозку, особливо поєднується з ушкодженнями інших органів прокуратури та систем, шок розвивається часто. Він проявляється і натомість восстанавливающегося чи втраченого свідомості, при виражених розладах функції подиху і кровообігу, неу-стойчивости артеріального тиску з превалюванням гіпертензії, брадикардии. Таких постраждалих нерідко реєструються паралічі чи парези кінцівок, розлади чутливості, патологічні сухожилковірефлекси, йесостоятельность сфінктерів. Шок при травмі черепа головного мозку протікає котрі й представ-ляет велику небезпеку для жизни.

Перебіг шоку, що у результаті ушкоджень грудях, ускладнюється вираженими розладами зовнішнього дихання. Морфологічній основою такого шоку може бути поламано ребра, розриви легких, забиті місця міокарда, флотация органів средостения. Поведінка хворих неспокійне; шкірні покрови бліді, акроци-аноз; подих поверхове, часте, аритмичное, вислухуються вологі хрипи; гемодинамические показники вкрай лабильны. «Важкість загального стану, неспокійне поведінку і велика підшкірна емфізема в значною мірою обмежують можливості диагностики.

Шок, що виник унаслідок травми живота, характеризується клінікою «гострого живота» (ушкодження порожніх органів) і масивного внутрішнього кровотечі (розрив паренхіматозних органів). Інтенсивність розвитку такого шоку великою мірою залежить від рівня і просторості анатомічних ушкоджень, швидкості і величини крово-потери. Спочатку превалює картина гострого недокрів'я і «гострого живота» і потім проявляється весь симптомокомплекс, характерний шоку: з’являються різка блідість шкірного покриву, тахікардія, знижується рівень артеріального тиску, тони серця стають глухими, подих поверхове, часте. Свідомість втрачається в випадках критичної крововтрати або за переході шоку в термінальне состояние.

На протягом шоку при травмі таза значний вплив надають часто яка трапляється масивна кровопо-теря і різка інтоксикація (ушкодження подвздошных, ягодичных судин, руйнація м’язів), і навіть ушкодження органів малого таза.

ДІАГНОСТИКА ШОКА.

За наявності жизнеопасных станів (порушення зовнішнього дихання, кровотеча) слід негайно провести відповідні лечебнореанімаційні заходи. Після купірування зазначених розладів, а й у решті випадків проводять системне обстеження больного.

Огляд постраждалого має бути швидкою, але послідовним. Необхідно досліджувати все анатомічні області у сегменти кінцівок з пелью виявлення наявних ушкоджень. За наявності кількох ушкоджень важливо визначити домінуючу травму.

Психоневрологічний статус. Свідомість збережено, поплутано, відсутня. Важливо встановити наявність рухового і мовного порушення чи загальмованості і рівня її виразності. Постраждалий недооцінює свого майна, відповідає стосовно питань емоційно чи тихим голосом, однозначно, повільно, ніби з працею; орієнтується у навколишній обстановці й контактує з лікарем чи ні; реагує на зовнішні роздратування неадекватно посилено, ослаблення чи така реакція відсутня; м’язовий тонус підвищено чи знижений; рефлекси посилені, ослаблені або вызываются.

Шкірні покрови нормальної забарвлення, гиперемирова-ны, бліді, з синюшним чи землистим відтінком; дрібні краплі поту на> особі чи холодний багатий (проливний) липкий пот.

Ногтевое ложе нормальної забарвлення чи з цианотичным відтінком, при натисканні пальцем на ніготь кровотік відновлюється швидко чи медленно.

Пульс. «Підраховується частота їх у 1 хв при пальпації периферичної артерії (наприклад, променевої). Якщо в такий спосіб пульс не визначається, його підраховують на стегнової, сонної артеріях або за аускультации—по числу серцевих скорочень. Важливо визначити як частоту пульсу, але його наповнення, напруга, ритмічність, наявність чи відсутність дихальної аритмии.

Подих. Кількість дихальних рухів підраховують один хв на очей чи з допомогою руки, належної на груди. Реєструють частоту, глибину й ритмічність дыханий.

Систолічний артеріальний тиск. Найбільш рас-простравенным є метод Короткова, з допомогою якого реєструють систолічний і діастолічний артеріальний тиск у мм рт. ст. З допомогою цього вдається виміряти систолічний артеріальний тиск не нижче 40—50 мм рт. ст. Такий рівень тиску свідчить про надто важкому стані хворого, і тому реєстрація нижчих показників втрачає практичне значение.

Показник рівня артеріального тиску який завжди є дуже інформативним задля встановлення тяжкості шоку. Бблыпую діагностичну цінність має так званий індекс Алговера: ставлення частоти пульсу до рівня систолічного артеріального тиску. Індекс 0,8—1,0 уражає шоку 1 ступеня; 1,1—1,5—для II ступені та 1,6 і более—для III степени.

Таблиця 5 Опредалевне величини кровопэтерн з помввцыо •ндeкca Алговера |Індекс Алговера |Обсяг кртопотери, % - | |0,8 0,9—1,2 |10 20 30 40 | |1,3—1,4 1,5 | |.

Величина крововтрати. Травма будь-який локалізації практично завжди супроводжується крововтратою. Умовно прийнято вважати [Lucas З. Є., 1976], що з зламі плеча хворий втрачає крові 200—500 мл, голени—350— 650 мл, бедра—800—1200 мл, таза—1500—2000 мл. При одночасному ушкодженні великих судин кровопоте-ря може сягнути значно більших величин. Орієнтовно обсяг крововтрати можна вычисшпъ, використовуючи індекс Алговера, по табл. 5.

При наявних можливостях величину крововтрати можна встановити підставі ухвали частки крові й гематокритного числа (табл. 6).

Питома вага крові визначають по Филипсу—Ван-Слайку в модифікації Р. А. Барашкова. У хворого беруть 2 мл крові в пробірку з сухим цитратом. Отриману цитратную кров за краплиною вносять в американські банки з розчинами мідного купоросу певного частки. Ці краплі можуть спливати, йти. до дну чи «повисати» в розчині сталася на кілька секунд. У разі питому вагу розчину мідного купоросу відповідає удельному-весу крові. У нормі питому вагу крові чоловіки становить 1055—1063, а й у женщин—1052—1060.

Таблиця б.

Визначення величини кровопотерн за показниками частки крові й гематокритного числа |Питома вага |Гематокрвпюе|Объем | |крові, мг/мл |число, % |крововтрати, | | | |мл | |1057—1054 |44—40 38—32 |До 500 1000 | |1053—1050 |30—22 Меньше|1500 Більше | |1049—1044 |22 |1500 | |Менше 1044 | | |.

Між величиною крововтрати і вагою шоку є кореляційна зв’язок. Так, при шоку 1 ступеня крововтрата зазвичай становить близько 500 мл, II степени—1000 мл і III степени—1500 мл і более.

Рівнем цевтрального венозного тиску ЩВД) оцінюється перфузионная здатність серця й здійснюється контролю над. проведеної трансфузійної терапією. ЦВД визначають так: до катетеру, заведеному у гирлі порожнистої вени, приєднують систему для переливання розчинів. Після зняття затискача і міст початку переливання посудину, у якому трансфузионную середу, опускають до того часу, доки припиниться надходження рідини в кровеносное русло. Бажана величина ЦВД відповідає висоті рівня рідини в посудині над рівнем правого передсердя (середня пахвова лінія) мінус висота повітряного проміжку в капельнице між носиком піпетки та вищим рівнем рідини у ній (рис. 54). Нормальний рівень ЦВД становить 5—10 див вод. ст. Критичною величиною є рівень, рівний 15—20 див вод. ст., перевищення якого свідчить про розвиток серцевої недостатності або про майбутнє запровадження надлишкового кількості трансфузійних сред.

Діурез. Погодинної діурез характеризує видільну функцію нирок, що корелює зі станом брунькового кровообігу. Критичним рівнем є 40 мл сечі за годину. Нижчі цифри свідчить про серйозному порушенні в кровообігу нирок. При зниженні систолічного артеріального тиску до 50 мм рт. ст. фільтраційна здатність нирок припиняється. Контроль за мочевыДелением здійснюють протягом усього шокового періоду, навіщо хворому вводять постійний катетер і реєструють обсяг виділеної мочи.

МЕДИЧНА ДОПОМОГА У ОСЕРЕДКУ МАСОВОГО ПОРАЖЕНИЯ І НА ЕТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.

З метою попередження шоку чи зниження шокоген-ности травми при першої медичної допомоги необхідні такі мероприятия:

1. Усунути причину асфіксії. Порушення дихання може розвинутися при механічної асфіксії, торакаль-цых пораненнях. Передусім слід забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів, фіксувати мову за його западінні, провести штучну вентиляцію легких методами з рота до рота чи з рота у ніс. При пораненнях грудях з відкритою пневмотораксом потрібно негайно накласти герметизирующую (окклюзионную) повязку.

2. Зупинити зовнішнє кровотеча. При артериальном кровотечі показано накладення джгута, а при венозному і капиллярном—давящей пов’язки. У разі припинення серцевої діяльності слід провести закритий масаж сердца.

3. Запровадити анальгетик з шприц-тюбика, що у індивідуальної аптечке.

4. Накласти асептическую пов’язку на рану, використовуючи індивідуальний пакет перев’язувальний чи підручні средства.

5. Накласти шину при переломах довгих трубчастих кісток чи великих пошкодженнях м’яких тканин конечности.

6. Надати постраждалому функціонально вигідне ситуацію і створити температурний комфорт (укрити ковдрою, пальта й т. п.).

Після надання першої допомоги всіх постраждалих з такими тяжкими травмами слід швидко і дбайливо винести з вогнища поразки, і спрямувати у ОПМ.

У ОПМ під час проведення медичної сортування необхідно встановити наявність шоку, і визначити її тяжкість. Найважливішою разом із тим складним завданням лікаря, яка проводить сортування, є виділення групи поранених у стані шоку з несприятливим прогнозом. Вирішити таке завдання допоможе метод многофакторной оцінки тяжкості травматичного шоку, розроблений Інституті швидкої допомоги ім. І. І. Джанелидзе Мінздоров'я РРФСР. Він ось у чому. Встановлюють вік хворого, визначають сумарну оцінку шокогенности травми (табл. 7), вимірюють частоту пульсу і культурний рівень систолічного артеріального тиску. Якщо пульс не сосчитывается, а рівень артеріального тиску не визначається, беруть найгірші значення цих показників (пульс—140, артеріальний ^давление—50). Потім визначають прогноз по номограмме (рис. 55) так. Одну ніжку циркуля поміщають на пересу-. чении ліній, відповідних віку й частоті пульсу (верхній графік); вторую—ставят на перетині ліній, порівнянних з рівнем систолічного артеріального тиску і сумарною оцінці тяжку травму в балах (лівий нижній графік). Потім другу ніжку переміщують у правий нижній графік, роблячи оберти навколо першої ніжки до перетину з тією ж лінією систолічного аргериально-го тиску. Очікувану тривалість шоку у і його результат визначають по верхньому краю правого нижнього графика.

Клініка термінального гніву й негативний прогноз виходячи з даних многофакторной оцінки тяжкості травматичного шоку служать підставою виділення таких поранених один сортувальну групу. Їх вміщують у госпітальне відділення щодо терапії, спрямованої переважно на полегшення страждання. Решту поранених у стані шоку відносять до II сортувальної групі і скеровують в противошоко-вую чи операційну. У противошоковую поміщають поранених з ушкодженнями, безпосередньо не загрозливими життя, а операционную—раненых, що потребують термінових оперативних вмешательствах.

Таблиця 7 Оцінка шокогенности травми в балах | | |Ушкодження |Балл | |Травма живота з ушкодженням 2 |10,0 U | |паренхіматозних органів прокуратури та більш |6,0 5,0 | |Численні двосторонні |4,0 2,0 | |поламано ребра з ушкодженням і |1,5 1,0 | |без ушкодження органів грудної |0,5 0,1 | |клітини. Травма живота з | | |ушкодженням одного | | |паренхиматозного органу Відкритий | | |осколковий перелом стегна, відрив | | |стегна Удар мозку, | | |перелом зводу і є підстава черепа.| | |Травма грудях з ушкодженням | | |органів грудної клітини, | | |гемопневмо-торакс. Численні | | |переломи кісток таза Травма | | |живота з ушкодженням порожніх | | |органів, діафрагми. Відкритий | | |перелом обох кісток гомілки з | | |размозжением м’яких тканин. | | |Закритий перелом стегна Велика | | |скальпированная рана з | | |размозжением м’яких тканин. | | |Гематома великих розмірів. | | |Відкритий (на кшталт проколу) і | | |закритий перелом обох кісток | | |гомілки, плеча, відрив плеча. | | |Переломи кісток лицьового скелета | | |Численні односторонні | | |поламано ребра без ушкодження | | |органів грудної клітини Переломи | | |хребців (з ушкодженням і | | |ушкодження спинного мозку). | | |Відкритий перелом кісток | | |передпліччя, відрив передпліччя. | | |Відкритий перелом кісток стопи, | | |відрив і размозжение стопи | | |Поодинокі переломи кісток таза. | | |Закритий перелом однієї кістки | | |гомілки, кісток стопи, передпліччя,| | |пензля; размозжение і відрив пензля.| | |Перелом ключиці, лопатки, | | |грудини, надколенника. Крайові | | |переломи кісток | |.

Примітка. Загальний бал шокогенности визначають підсумовуванням балів окремих травм. Травми, які є складовою частиною інших, важчих ушкоджень, по бальної системі не враховують. Наприклад, у разі перелому зводу і освовавия черепа, що супроводжуються ушибом мозку, травму оцінюють на чотири бала, а чи не 4+4=8, бал великої скальпированной рани не підсумовують з балльвой оцінкою гематоми чи перелому у тій анатомічної области,.

Противошоковые заходи, що їх гаразд першої лікарської допомоги, може бути розбитий ми такі групи: — боротьби з болью;

— корекція розладів кровообігу й дихання; — корекція метаболічних розладів; — боротьби з интоксикацией;

— оперативне лікування жизнеопасных ушкоджень. Боротьба болем передбачає застосування анальгети-ков, поверхового наркозу, новокаиновых блокад, і навіть надійну іммобілізацію ушкоджених сегментів опорно-рухового аппарата.

У торпидной фазі шоку за встановленого діагнозі доцільно внутрівенне введення 1 мл 2% розчину промедола. Морфій кращим застосовувати, оскільки він погіршує розлад дихання, особливо в постраждалих з травмою черепа. Достатнього знеболюючого ефекту можна домогтися внутрішньовенним запровадженням 2—4 мл 50% розчину анальгіну. Позитивно зарекомендувало себе метод аутоанальгезии пентраном (метокси-флюраном).

Важливим елементом обезболивающей терапії є новокаиновые блокади. При ушкодженні грудях виконують блокади межреберных нервів за ушкодження; при закритому зламі кістки кінцівки 1—2% розчин новокаїну (10 мл) вводять у гематому області перелому; при переломах кісток таза здійснюють внут-ритазовую блокаду по Школьникову (300—500 мл 0,25% раствора).

Обов’язково слід перевірити спроможність транспортної іммобілізації. Якщо табельні (підручні) кошти забезпечують достатньої іммобілізації, вони мають виправити чи заменить.

Корекція розладів кровообршцеввя. Важливою складовою протишоковою терапії після зупинки кровотечі є внутрішньосудинне переливання крові, колоїдів і кристаллоидов (табл. 8) в цілях поповнення обсягу втраченою, тому депонованої крові, отже нормалізації кровообігу. З патогенетических передумов, инфузионно-Трансфузионная терапія травматичного шоку має базуватися наступних принципах: 1. Для нормалізації центральної гемодинамики використовують кровезаменитель гемодинамического дії, наприклад полиглюкин. Він довго утримується в кровоносній руслі і тим самим компенсує що цей обсяг циркулюючої плазми і відновлює артеріальний давление.

2. Для нормалізації мікроциркуляції вводять реополиглюкин—кровезаменитель з низьким молекулярным вагою. Вона має здатністю розрідіться циркулирующую кров, дезагрегировать еритроцити, «вимивати» еритроцити з депо організму, покращувати транспорт кисню і тих самим знижувати тканинну гипоксию.

3. Для усунення дефіциту интерстициальной рідини вливають кристаллоидныерозчини (ізотонічний розчин натрію хлориду, рінгерлактат, лактасол та інших.). Крім тою, солоні розчини мають реологическим действием.

4. Боротьба гострої анемією та глибокої гіпоксією найбільш .ефективно здійснюється з допомогою переливання крові. При масивною кровопотере показані реин-фузия чи переливання свіжої одногруппной крові кімнатної температури. На кожні 500 мл перелитої крові доцільно запровадити 10 мл 10% кальцію хлорида.

Дітям з ушкодженнями і крововтратою, не що супроводжуються розвитком шоку, із єдиною метою корекції гиповоле-мии доцільно проведення инфузионной терапії з розрахунку 10—15 мл на 1 кг маси тіла. При шоку 1, II і Ш ступеня раціональний обсяг впроваджуються інфузійних середовищ становить відповідно 15—20; 25—30 і 40 мл/кг маси тела].

Співвідношення крові й кровозамінників Загалом обсязі инфузионной терапії в дітей віком слід контролювати ступенем гемодилюции. При зниженні гемоглобіну на 40% і одровременно гематокрита в дітей віком перших трьох років життя до 25%, а й у дітей старшого віку до 30% показано переливання переважно крови.

Трансфузійні середовища слід переливати внутрішньовенно. По змозі вони вводяться через катетер. Це дозволяє під медичним наглядом ЦВД регламентувати швидкість переливання крові й кровозамінників і кількість. Так, при ЦВД нижче 5 див вод. ст. трансфузійні сре^ы вводять струйно, а при тиску 7 див вод. ст.—капельно; при ЦВД вище 15 див вод. ст. і одночасному зниженні систолічного артеріального тиску запровадження середовищ щоб уникнути перевантаження дравого серця ограничивается.

Корекція розладів дихання. Треба мати у вигляді, що з невосстановленном зовнішньому подиху все противошоковые заходи виявляються неефективними. У цих цілях потрібно передусім забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів. При зупинці дихання показані інтубація і проведення искусста^нной вентиляції легких (ШВЛ) з допомогою дихальної апаратури. При пораненнях грудях, що супроводжуються клапанним пневмотораксом, перед проведенням ШВЛ необхідно дренування плевральної порожнини. ШВЛ проводять кислородно-воздушной сумішшю до ліквідації гіпоксії і відновлення адекватного самостійного дыхания.

Корекція метаболічних расетройств. Задля організму легко усвояемым метаболическим матеріалом, та нормалізації обміну речовин виутрйвенно вводять 60 100 мл 40% розчину глюкози з інсуліном (1 ОД інсуліну на виборах 4 р глюкози); стероидные гормоны—30 ОД АКТГ і 100—200 мг гидрокортизона. Для нормалізації КЩР і зменшення метаболічного ацидозу внутрішньовенно капельно вводять 200−400 мл 3—5% розчину натрію бікарбонату чи 750—900 мл 3,6% розчину ТНАМ (ТРИС-буфер)—в протягом двох діб. Протипоказання запровадження бікарбонату натрію — важка дихальна недостатність, а ТРИС-буфера олигурия. Важливо створити пораненому температурний комфорт, бо за шоку виснажується резерв теплопродукции і порушується теплорегуляция. Оптимальною є температура повітря 24—26° З. Контактне зігрівання з допомогою грілок категорично не рекомендується, бо вона може викликати недоцільне перерозподіл крови.

Боротьба інтоксикацією заснована головним чином виведення з організму токсичних компонентів. І тому необхідно вводити у організм велику кількість (1000—1500 мл) изотонических розчинів за одночасного призначенні диуретических коштів. Така терапія повинно бути під контролем ЦВД. Підйом його 15 див вод. ст. і від свідчить про небезпеки подальшого запровадження розчинів. Як днуретического кошти краще застосовувати фуросемйд (лазикс) — 4—8 мл 1% розчину. Диуретики застосовують також і щ"едупреждения гострої ниркової недостатності і за розвитку симптомів набряку мозку і гострої легеневої недостатності («шоковий легкое»).

Хірургічні втручання склалося в потерпілих в состо-янии шоку. При наданні першої лікарської допомоги хірургічні втручання здійснюють лише з «життєвим показаниям:

1. Дихальна недостатність, викликана порушенням прохідності верхніх дихальних шляхів, не купиру-емая консервативними методами,—наложение трахео-стомы.

2. Триваюче зовнішнє кровотеча. Що стосується неефективності гнітючої пов’язки і тугий тампонады раны—наложение затискача на кровоточащий посудину чи прошивание і перев’язка кровоточащего судини в ране.

3. Напружений пневмоторакс—прокол грудної стінки голкою великого діаметра із наступною фіксацією голки лейкопластырем.

4. Важкі механічні ушкодження кінцівки— відсікання що висіла на шкірному шматку нежиттєздатною конечности.

5. Затримка сечовипускання. При невдалої катетеризации—капиллярная пункція сечового пузыря.

З розширенням обсягу допомоги у ОПМ змінюються свідчення і характер оперативних втручань у поранених у стані шоку. Усіх поранених, що потребують оперативному лікуванні, поділяють на 2 группы.

У 1 групу включають поранених, які мають лише термінова операція може врятувати життя. Їм на додаток до зазначеним вище заходам осуществляют:

— операції, пов’язані з остаточної зупинкою зовнішнього й внутрішньої кровотечі; — операції при ушкодженні порожніх органів живота; — декомпрессивную трепанацію черепа при внутрішньочерепний гипертензин.

Хірургічні втручання в усіх цих випадках потрібно проводити на тлі інтенсивної противошоко-вой терапії, і бути найбільш простими й максимально щадящими.

У II групу включають поранених, які мають характер ушкодження дозволяє відкласти операцію до виходу з шоку. Після купірування шоку їм проводять: — первинну хірургічну обробку ран; — трепанацію черепа при утиснених переломах; — остеосинтез переломів ребер для іммобілізації каркаса грудної клітини; — вправлення вывихов.

Обробку поверхневих ран, і навіть веніі артери-осекцию, трахеостомию, торакоі лапароцентез проводять під місцевим знеболюванням з використанням 0,25—1% розчину новокаїну. Інші, більш травматичные, операції виконують під інгаляційним наркозом, навіщо найбільш доцільно використовувати закис азоту чи ефір. Після закінчення операції за наявності ознак щока потрібно продовжити противошоковую терапію до повної стабілізації гемодинамики, відновлення зовнішнього подиху і нормалізації обміну веществ.