История хвороби — Оториноларингология (гострий лівосторонній гайморит)

ПАСПОРТНА ЧАСТЬ.

Ф.И.О. x.

Вік: 49 лет.

Місце жительства:

Професія: инженер

Місце роботи: Проектний институт.

Дата госпіталізації: 23 жовтня 1996 года.

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS.

Скарги: на постійні, інтенсивні, пульсуючі біль у області проекції лівої верхнечелюстной пазухи й області проекції клітин ґратчастого лабіринту, все частіші при на холодний повітря, на заложенность носа зліва, на гнійне отделяемое з лівої носового ходу, на головний біль у сфері темряві, на що слабкість і підвищення тіла до 37,5?С.

ANAMNESIS MORBI.

Вважає себе хворий з 29 жовтня, коли вперше ввечері відчула ниючі біль у області проекції лівої верхнечелюстной пазухи і заложенность носа зліва. Відзначила підвищення тіла, і що починається головний біль. Вранці наступного дня з’явилося рясне слизувате отделяемое з лівої носового ходу. Початок захворювання пов’язує з переохолодженням. Надалі самопочуття погіршувався: біль у області проекції лівої верхнечелюстной пазухи стали постійними, інтенсивними, пульсуючими, стали посилюватися при на вулицю, приєдналися біль у області проекції клітин ґратчастого лабіринту, з’явилася слабкість, розбитість, отделяемое стало слизисто-гнойным. У зв’язку з цим звернулася до лікарю, бо знаходилася на лікуванні в ендокринологічному відділенні лікарні їм. Петра Великого щодо подострого тиреоидита. Після її огляду хвора була на консультацію до оторинолярингологу. На висоті болю 31 жовтня хвора була оглянута оторинолярингологом, поставили діагноз: «Гострий лівосторонній гайморит », і призначено подальше обстеження і пункція гайморовой пазухи з наступним лікуванням (сосудосуживающие кошти, антибактеріальна терапія). Після цього самопочуття хворий поліпшилося: болю стали умеренней, знизилася температура тіла, зменшилася слабость.

ANAMNESIS VITAE.

Народилася 1947 року у Тихвинском районі у сім'ї робочих 2-му дитиною. Фізично й інтелектуально розвивалася нормально, одноліткам не відставала. З 7-ї років пішла у школу. Навчалася добре. Після закінчення школи вступила у політехнічний інститут. Після закінчення працює інженером в проектному інституті. Матеріально забезпечена, живе у трикімнатну квартиру з родиною з 4-х людина. Харчування регулярное-3 десь у день, повноцінне, разнообразное.

ПЕРЕНЕСЕНІ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Дитячі інфекції. Аппендэктомия в 1985 року. Операція усунення викривлення носовій перегородки в 1985 року. У 1988 року лікування щодо правобічного гаймориту і кісти правої гайморовой пазухи. У 1990 року видалення фіброаденоми матки. Виразка шлунка 1994 року, у тому року пієлонефрит і нефроптоз.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ.

Найближчі родичі здоровы.

СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ.

Одружена, має двох дорослих сыновей.

ШКІДЛИВІ ПРИВЫЧКИ.

Не курить. Алкоголь не вживає. Наркотики не употребляет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Алергічні реакції харчові продукти не зазначає. З медичних препаратів алергія на аскорбінову кислоту.

ГІНЕКОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ.

Беременностей-2, родов-2, абортов-0. Місячні з 13 років, регулярні, помірні, безболезненные.

ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ.

Гепатит, захворювання, малярію, тифы і туберкульоз заперечує. Протягом останніх шести місяців кров не переливалася, у стоматолога лікувалася 3 тижні тому, ін'єкції вироблялися, межі міста не виїжджала і контакту з інфекційними хворими вони мали. Стілець регулярный-1 разів у день, коричневий, оформлений, без примесей.

СТРАХОВИЙ АНАМНЕЗ.

Останній лікарняний аркуш із 23 жовтня 1996 года.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS.

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Стан задовільний. Свідомість ясне. Становище активне. Шкірні покрови тілесного кольору, звичайній вологості. Шкіра еластична, тургор тканин збережено. Подкожно-жировая клітковина виражена задовільно, товщина складки лише на рівні пупка 1,5 див. Видимі слизові рожеві, вологі, чисті. Щитовидна заліза уразлива при пальпації, щільна, збільшена у розмірі, більше права частка. Пульс 90 уд/мин, симетричний, ритмічний, задовільного наповнення і напруження. АТ 120/70 мм.рт.ст. Тони серця ясні, гучні, ритмічні. Частота дихання 22/мин. При порівняльної перкусії над симетричними точками выслушивается ясний легеневий звук. Подих везикулярне. Живіт правильної форми, м’який, безболісний. Печінка краєм реберної дуги, край гострий, еластичний, болючий. Видимих змін — у області попереку нема. Симптом покалачивания по поперекової області отрицательный.

МІЗИНЧИК І ПРИДАТКОВІ ПАЗУХИ НОСА.

Ніс звичайній форми. Шкірні покрови носа тілесного кольору, звичайній вологості. Зазначається гіперемія і легка набряклість шкіри у області проекції лівої верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа безболісна. Виявляється болючість при пальпації області проекції гайморовой пазухи і клітин ґратчастого лабіринту слева.

Передня риноскопия: Переддень носа справа й зліва вільно, на шкірі його є волосся. Праворуч слизова оболонка носа рожева, гладка, помірковано волога, раковини не збільшено, нижній і загальний носові ходи вільні. Носова перегородка стоїть по середньої лінії, немає значних викривлень. Зліва слизова оболонка носа гиперемирована, отечна, раковини збільшено, виявляється скупчення гнійного секрету загалом, більше коштів у середньому носовому ході, стекающим з під середньої раковины.

Подих через правий носовій хід вільне, через лівий — утруднено. Нюх не изменено.

НОСОГЛОТКА.

Задня риноскопия: Хоани і звід носоглотки вільні, слизова оболонка горлянки і раковин рожева, гладка, задні кінці раковин не виходять із хоан, сошник стоїть по середньої лінії. Гирла слухових труб закриті. Глоточная мигдалина рожева, не увеличена.

ПОРОЖНИНУ РТА.

Форма губ правильна. Слизова губ і твердого неба рожева, гладка, волога, чиста. Десна не змінювалась. Зуби збережені. Мова звичайних розмірів, вологий, покритий білим нальотом, сосочки выражены.

РОТОГЛОТКА.

Слизова м’якого неба, піднебінних дужок рожева, волога, чиста. Мигдалини не за межі піднебінних дужок. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

ГОРТАНЬ І ГОРТАНОГЛОТКА.

Область шиї без видимих змін. Шкіра шиї тілесного кольору, звичайній вологості. Пальпируются підщелепні лимфоузлы овальної форми, довжиною 2 див, шириною 1 див, эластической консистенції, з підлягають тканинами не спаяні, рухливі, безболезненные.

Непряма ларингоскопия: Видно надгортанник як розгорнутого лепестка, два горбка черпаловидных хрящів. Слизова їх, і навіть слизова вестибулярних і черпалонадгортанных складок рожева, гладка, чиста. Слизова голосових складок білого кольору, гладка. Голосовий щілину трикутною форми. Голосові складки і черпаловидные хрящі рухливі. Слизова оболонка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусів) гладка, рожевого цвета.

Подих вільне. Голос без изменений.

УШИ.

Вушні раковини симетричні, без деформацій. Шкірні покрови вушних раковин, заушных і областей попереду від козелка тілесного кольору, звичайній вологості. Пальпация сосцевидного відростка безболезненная.

Отоскопия: (праве і ліве вухо) Зовнішнє слуховий прохід покритий шкірою рожевого кольору, чистої, в перепончато-хрящевой частини є волосся і небагато вушний сірки. Барабанна перетинка блідо-сірого кольору, з перламутровим відтінком, у ньому візуалізується короткий відросток, рукоятка молоточка і світловий конус.

Слуховий паспорт.

Тести Права вухо Ліва ухо.

Шум в вусі - ;

Шепотная мова 6 м 6 м.

Розмовна мова 20 м 20 м.

Крік у раковини при маскування протилежного вуха трещеткой Барани + +.

Камертон С128 30 з 30 с.

Камертон С2048 60 з 60 с.

Кісткова провідність в досвіді Швабаха нормальна нормальная.

Латерализация звуку в досвіді Вебера немає нет.

Досвід Ринне + +.

Досвід Бинга + +.

Досвід Желле + +.

Прохідність слухових труб прохідна проходима.

Аудиограмма.

СТАТОКИНИТИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ.

Спонтанні вестибулярні расстройства.

Тести Результати исследования.

Запаморочення нет.

Спонтанний ністагм нет.

Відхилення тіла в позі Ромберга нет.

Відхилення рук при указательной пробі Барани нет.

Відхилення тіла при ходьбі з відкритими очима нет.

Відхилення тіла при ходьбі з заплющеними очима нет.

Порушення фаланговой ходи нет.

ЛАБОРАТОРНІ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Клінічний аналіз крови.

2. Еритроцити- 4,18×10¹²/л.

3. Hb- 126 г/л.

4. Колір. показник- 0,95.

5. Лейкоцити- 9,2×10⁹/л.

6. палочкоядерные- 1%.

7. сегментоядерные- 73%.

8. Лімфоцитів- 25%.

9. Моноцитів- 1%.

10. CОЭ- 25 мм/ч.

11. Аналіз мочи.

12. Колір жовтий Білок 0,033 г/л.

13. Прозорість слабо-мутная Цукор 0.

14. Реакція кисле Уробилин (-).

15. Задовільно. вагу 1,026 Желч. пігменти (-).

16. Лейкоцити 1−3 на полі зрения.

17. Еритроцити свіжий. 0−1 на полі зрения.

РЕНТГЕНОЛОГІЧНЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

У верхнечелюстной пазусі зліва горизонтальний рівень рідини. Клітини ґратчастого лабіринту визуализированы. Лобова пазуха пневмотизирована.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБОСНОВАНИЕ.

З огляду на скарги хворий на постійні, інтенсивні, пульсуючі біль у області проекції верхнечелюстной пазухи й області проекції клітин ґратчастого лабіринту, все частіші при на холодний повітря, на заложенность носа зліва, на гнійне отделяемое з лівої носового ходу, на головний біль у сфері темряві, на що слабкість і підвищення тіла; враховуючи анамнез захворювання: гостре розвиток всіх симптомів, і лікування хворий в ендокринологічному відділенні щодо подострого тиреоидита (предраспологающий чинник — зниження резистентності організму), тривале переохолодження; анамнез життя — перенесений 1988 року правосторонній гайморит, лікування в стоматолога за три тижні тому; дані об'єктивного дослідження: виявлення при передній риноскопии гиперемии, набряку слизової оболонки лівого носового ходу, збільшення раковин, скупчення гнійного секрету загалом, більше коштів у середньому носовому ході, стекающим з під середньої раковини; даних клінічного аналізу крові - виявлення лейкоцитоза; і передачею даних рентгенографії - виявлення в верхнечелюстной пазусі зліва горизонтального рівня рідини, ми можемо говорити про гостре запалення лівої верхнечелюстной пазухи.

Основний діагноз: Гострий лівосторонній гайморит.

Супутній діагноз: Підгострий тиреоидит.

ЛЕЧЕНИЕ.

Лікування больной:

1. Призначення сосудосуживающих коштів (адреналін, нафтизин, санорин) підвищення відпливу таємниці з верхнечелюстной пазухи.

2. Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1%-10 ml.

3. D.S. По дві краплі в лівий носовій хід 3 десь у день.

4. Призначення антибактеріальної терапії, оскільки є запальний процес і гнійні выделения.

5. Цефотаксим.

6. Rp.: «Cefotaxim «1,0.

7. D.t.d.N. 10.

8. P. S. Вміст флакона розчинити в розмірі 5 мл фізіологічного раство;

9. ра, вводити внутримышечно 3 десь у сутки.

10. #.

11. Сульфопиридазин.

12. Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5.

13. D.t.d.N. 20.

14. P. S. На перший прийом 2 таблетки, потім в 1 таблетки 4 десь у сут;

15. ки.

16. Диагностическо-лечебные пункції лівої гайморовой пазухи з промиванням розчином фурациллина.

17. На область пазухи фізіотерапевтичні впливу (УВЧ, ультрафіолетове облучение).

18.

ПРОФИЛАКТИКА.

Профілактика лише неспецифическая. Лікування подострого тиреоидита.

РЕКОМЕНДАЦІЇ БОЛЬНОМУ.

Лікування всіх хронічних осередків інфекції. Загартовування організму, що профілактика інфекційних захворювань. Прийом полівітамінів. Повне відновлення працездатності можливо, при виключення переохлаждения.

1.11.96.