Атипові нейролептики у психіатрії

Атипичные нейролептики в психіатрії: щоправда й вимисел.

В останнє десятиліття психіатри всіх країн стали свідками появи у практиці про нових, або атипичных нейролептиків, які, по попереднім оцінкам окремих авторів, у майбутньому можуть витіснити класичні антипсихотические препарати під час лікування хворих на шизофренію. У зв’язки й з впровадженням у діяльність психіатричних установ атипичных нейролептиків виникає низка запитань.

Прежде всього, наскільки застосування цих сполук дозволяє поліпшити показники ефективності терапії в хворих на шизофренію, і привносить чи воно взагалі щось принципово нове в долю хворих шизофренией?.

Во-вторых, якою мірою дозволено взагалі розглядати нові сполуки, зокрема, оланзапин, рисперидон і кветиапин, як атипові, чи, інакше кажучи, які характеристики у структурі їх психотропної многокомпонентного дії мають розцінюватися як принципово нові, власне атипичные?.

В-третьих, чи є істотні розбіжності між окремими представниками атипичных нейролептиків, яка б до початку терапії ними вибрати найефективніший препарат конкретної больного?.

Приводимая стаття покликана хоча б частково вирішити опікується цими питаннями, оскільки роботу з атипичными нейролептиками є ще на етапі «початку шляху» далека від завершення.

Общеизвестно, що нейролептическая терапія хворих на шизофренію класичними препаратами /таких як галоперидол, трифлуоперазин, пипотиазин і багатьма іншими/ уже багато років розглядалася як основного, оскільки була легка і щодо доступній і дешевої /1, 2, 5, 12/. Багаторічне застосування класичних нейролептиків, на думку авторів, дозволило скоротити частоту поширеності форм шизофренії із серйозною прогредиентностью з допомогою вищої представленості форм з більш доброякісним течією, що вже знайшло своє вираження й у поліпшенні показників соціально-трудової адаптації даного контингенту хворих.

Не викликає й те що, що багаторічне застосування нейролептиків в хворих на шизофренію сприяє скорочення числа чергових загострень і нападів, що, своєю чергою, дозволяє уникнути додаткових госпитализаций, які пов’язані з колосальними економічними витратами.

Вместе про те вже з кінця 70-х років клініцисти відзначили ряд уразливих сторін у дії класичних нейролептиків, було, зокрема, підсумовано у роботі B. Woggon, яку автор озаглавила: «Труднощі під час проведення нейролептической терапії».

К числу основних труднощів, які виникають за лікуванні хворих на шизофренію вона відносила непередбачуваний характер нейролептиків в наступі терапевтичного ефекту, що фактично змушувало клініцистів використовувати метод «спроб і помилок» за її призначенні, досить високу частоту випадків нейролептической резистентності в хворих на шизофренію (порядку 20−30% у вперше хворих осіб) і тяжкий, то й незворотного характеру деяких побічних ефектів, зокрема, пізньої дискінезії. Остання, за деякими літературним даним, зустрічається у 5 — 45% хворих на шизофренію, що пропливали нейролептическую терапію.

Понятно, що відзначені негативні особливості діє класичних нейролептиків було неможливо не викликати стриманого, а де й негативного до них відносини, що, своєю чергою, змушувало проводити вишукування області нефармакогенных методів терапії психозів, як було СРСР та і роботи з синтезу нейролептиків, позбавлених відзначеної вище недоліків, як було зазначено там.

Своеобразной віхою історія психофармакотерапии виявилося запровадження на фармацевтичний ринок клозапина (лепонекса), який був першим атипичным нейролептиком, оскільки мав цілком унікальний спектр фармакологічній і клінічної активності, що відрізняло його від колишніх препаратів. До безсумнівних достоїнств препарату, відзначених вже в перших етапах його застосування, слід було віднести те, що не викликав розвитку традиційних побічних неврологічних ефектів, що дозволяло очікувати зниження ризику виникнення пізньої дискінезії.

Спустя кілька років стала ясно, що цим гідності клозапина не обмежуються, т.к. препарат дозволяв домогтися терапевтичного поліпшення у хворих, хто був резистентними на лікування традиційними класичними нейролептиками. Інакше висловлюючись, застосування клозапина дозволив вирішити одразу два кола завдань, пов’язаних і з виникненням побічних неврологічних ефектів, і явищами нейролептической резистентності до традиційних антипсихотическим препаратів.

Более того, згодом відзначалося, що коли частина випадків резистентності зумовлена зокрема високою виразністю негативної симптоматики в хворих на шизофренію. У цьому усунення першої супроводжувалося зниженням виразності другий РАЕС і навпаки. Отже, клозапин дозволяв подолати резистентність хіба що з допомогою на негативну психотическую симптоматику.

Дальнейшие вишукування області синтезу атипичных нейролептиків стосувалися вивчення їх механізму дії й отримання цій основі нових сполук, які мають приниципиально новими властивостями проти традиційними нейролептиками, механізм дії яких полягав в блокаді дофаминовых рецепторів типу D2.

При цьому було встановлено, більшість атипичных нейролептиків за механізмом дії поділяються на дві групи. Перша група препаратів, куди входять клозапин, оланзапин і кветиапин, характеризується взаємодією з кількома різними нейромедиаторными системами, зокрема з дофаминовыми, серотониновыми, норадренергическими, холинергическими і гистаминовыми рецепторами..

Вторая група препаратів, що складається з рисперидона, амперозида, сертиндола і зипразидона, надає свою дію переважно з допомогою впливу тільки 2 типу рецепторів — дофаминовые і серотонинергические. У цьому здатність блокувати серотонинергические рецептори У цих препаратів перевершує здатність зв’язуватися з дофаминовыми рецепторами типу D2..

Полагают, що є пояснює наступ з так званого «антинегативного» і відсутність чи слабку виразність побічних экстрапирамидных ефектів, бо між дофаминергическими і серотонинергическими структурами певною мірою існують реципрокные відносини.

Все названі атипові нейролептики на сьогодні пройшли дослідження як і лабораторно-экспериментальных, і клінічних умовах, в що у цілому було підтверджено спектр антипсихотической активності цих сполук.

Не зупиняючись докладно ними, лише відзначимо, що у клінічних студіях нині було встановлено, більшість атипичных нейролептиків не поступається традиційним у плані усунення продуктивної психотической симптоматики і перевершують їх у плані корекції дефицитарных (негативних) розладів. Поза сумнівом і те що, більшість атипичных нейролептиків значно рідше викликають побічні экстрапирамидные ефекти, або не викликають їх узагалі.

Это дозволяє скоротити прийом коректорів їхнього лікування та профілактики скорочує ризик розвитку пізньої дискінезії. Є також свідчення те, що довгострокове застосування атипичных нейролептиків дозволяє підвищити якість життя хворих на шизофренію скоротити економічні Витрати утримання і реабілітаційні заходи з хворими, хоча вартість витрат на атипичных нейролептиків значно перевищує вартість терапії традиційними препаратами. У той самий час слід зазначити, що у більшості досліджень з вивчення ефективності атипичных нейролептиків застосовувалися, з погляду, досить скромні критерії ефективності терапії: здогадалася про прихід поліпшення говорили, якщо редукції піддавалося щонайменше 20% симптоматики за шкалою PANSS.

При цьому частка респондеров для оланзапина і рисперидона у одному з досліджень відповідно становила 61,5% і 63%, тоді як частка респондеров на кветиапин на другий роботі становила 44%, коли, використовуючи критерій ефективності приймалося щонайменше 30% редукції симптоматики за шкалою PANSS.

Понятно, що час використання жорсткіших критеріїв ефективності, наприклад щонайменше 40% редукції симптоматики від долечебного рівня, частка хворих з позитивними результатами терапії повинна знижуватися, що й продемонстровано у згаданій вище дослідженні, де становила 37% для оланзапина і 27% для рисперидона. Нарешті, при застосуванні критерію в 50% редукції симптоматики на представленні респондеров ще більше знижувалася і становила для оланзапина 22%, тоді як рисперидона — 12%.

Из сказаного випливає, можливості атипичных нейролептиків під час лікування хворих нічого не винні переоцениваться, оскільки зниження виразності психотической симптоматики навіть у 50% неспроможна вважатися достатнім у зв’язку з збереженням психотических переживань. Понад те, переважно досліджень що така про ефективність судять, виходячи з динаміці саме глобальної узагальненої оцінки, яка, як відомо, включає як негативну, а й продуктивну, й дуже звану загальну психопатологическую симптоматику. Система відносин між зазначеними різновидами симптоматики який завжди представляється ясною. Апріорі можна припустити, що атипові нейролептики, як, втім, і класичні, надають свою дію переважно з допомогою впливу продуктивну симптоматику. Ця думка поділяється більшістю дослідників, хоча окремі вважають правомірним казати про безпосередньому вплив атипичных нейролептиків на так звану первинну негативну симптоматику, що виникає поза в зв’язку зі продуктивними симптомами, депресією чи экстрапирамидными побічними явищами.

Далее, тут слід підкреслити, що досліджень з ефективності атипичных нейролептиків в хворих з переважної негативної симптоматикою, до жалю, виконано був. Не дозволяє беззастережно прийняти положення про первинному антидефицитарном ефект цих сполук. Цей був в основному отримано у результаті складної математичного опрацювання психопатологічних квантифицированных даних в хворих на шизофренію і з продуктивної, і негативної симптоматикою при терапії рисперидоном і оланзапином.

Понятно, що він має трактуватися обережно.

В цьому контексті можна послатися на результати власних досліджень з вивчення ефективності оланзапина в хворих на шизофренію, отримані на матеріалі 30 хворих. У цьому, коли було проведено кореляційний аналіз вихідних показників шкали PANSS на початок терапії з виразністю ефективності курсової терапії оланзапином, як виявилося, що цими параметрами існує статистично значуща негативна кореляція (r=-0,43 p.