Матеріали та методи

Матеріалами дослідження були дані нормативноправових документів, літературних джерел, міжнародний досвід з підготовки та підвищення кваліфікації кадрів первинної медичної допомоги та громадського здоров’я. Використано такі методи: бібліосемантичний, структурно-логічного аналізу, контент-аналізу та системного підходу.

Результати дослідження та їх обговорення

За результатами досліджень Європейського Центру профілактики та контролю захворювань (ECDC) і Європейського регіонального бюро ВООЗ (HIV/AIDS surveillance in Europe 2015), у той час, коли число нових випадків ВІЛ-інфекції знижується в усьому світі, в Європейському регіоні ВООЗ кількість таких випадків збільшилась більш ніж на 75% в порівнянні з 2005 р., залишаючи ВІЛ-інфекцію головною проблемою громадської охорони здоров’я в цьому регіоні, особливо в східній його частині, до якої відноситься і Україна з другою за величиною епідемією ВІЛ-інфекції серед країн Східної Європи та Центральної Азії [1, 18, 23].

В Україні за період 1987;2016 рр. офіційно зареєстровано 297 424 випадки ВІЛ-інфекції серед громадян України, у тому числі 92 897 випадків захворювання на СНІД та 41 710 випадків смерті від захворювань, зумовлених СНІД. Станом на 01.01.2017 р. під медичним наглядом у закладах охорони здоров’я служби СНІДу перебувало 132 945 ВІЛ-інфікованих осіб (поширеність ВІЛ-інфекції - 313,3 на 100 тис. населення) та 38 730 хворих на СНІД (поширеність СНІДу — 91,3 на 100 тис. населення) [10]. Слід відмітити, що, починаючи з 2005 р., в нашій країні триває четвертий етап розвитку епідемії ВІЛ-інфекції, який характеризується зміною домінуючих шляхів передачі ВІЛ, серед яких стійка підтримка епідемії за рахунок статевого шляху передачі і поширення серед загального населення, в тому числі сільських регіонів країни. З’ясовано, що профілактичними програмами охоплені далеко не всі представники уразливих до ВІЛ груп. Важливими показниками є збільшення кількості ВІЛ-інфікованих осіб, виявлених через наявність клінічних показань, зростання захворюваності та смертності від СНІДу та поєднаної патології ВІЛ/ТБ, а також загроза генералізації епідемії в окремих регіонах країни [1].

Як зазначається в інформації Державної установи «Центр громадського здоров’я МОЗ України» про епідситуацію з ВІЛ-інфекціїУСШДу станом на 01.01.2017, в Україні активність епідемічного процесу ВІЛ-інфекції продовжує підтримуватись за рахунок прихованого компоненту. Дуже демонстративним і важливим є факт того, що майже половина оціночної кількості людей, які живуть з ВІЛ (ЛЖВ), не знає про свій ВІЛ-позитивний статус (за даними медичного обліку). Разом з цим, із загальної кількості ВІЛ-позитивних осіб щорічно близько третини залишаються поза медичним обліком (26,4% - 2016 р.), а четверта-п'ята частина ВІЛ-інфікованих, які перебувають на обліку, залишається поза медичним наглядом з різних причин кожного року. Понад 50% (55,6% - 2016 р.) осіб віком 15 років та старше виявляються вперше на 3 та 4-й клінічних стадіях ВІЛінфекції. Основною причиною смерті у померлих від причин, безпосередньо пов’язаних з ВІЛ-інфекцією, в Україні залишається туберкульоз, який складав у 2016 р. 52% серед осіб, померлих від СНІДу [3].

Для ВІЛ-інфікованих осіб принципового значення набувають також такі захворювання, як вірусні ураження печінки, зокрема хронічні гепатити В та С, які все більшою мірою визначають смертність при ВІЛ-інфекції. В результаті взаємного впливу ВІЛ і ВГС у коінфікованих хворих можуть спостерігатися серйозні клінічні наслідки. ВГС-інфекція несприятливо впливає на перебіг ВІЛ-інфекції, прискорюючи зниження рівня CD4 клітин зі зростанням ризику летальності внаслідок розвитку СНІДу [15, 22]. Останні роки відзначається зростання поєднання «потрійної» інфекції у ВІЛінфікованих, коли туберкульоз стає тісно асоційованим з ВГС і ВГВ-інфекціями. Це пояснюють як загальними шляхами передачі ВІЛ і гепатитів В і С, так і підвищеною можливістю інфікування ними під час тривалого лікування туберкульозу [17].

За глобальним оцінками, з 34 млн ЛЖВ від 5 до 15% мають хронічний гепатит В. Ко-інфекція ВІЛ глибоко впливає майже на всі аспекти природного перебігу ВГВ-інфекції, що призводить в тому числі до більш високої частоти хронізації після гострої ВГВінфекції, більш високим рівнем реплікації ВГВ і частоти реактивації, зменшенням частки випадків спонтанного вилікування, швидшим прогресуванням до стадії цирозу і гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) та більш високим рівнем смертності від хвороби печінки і зниженням ефективності лікування в порівнянні з особами без коінфекції ВІЛ [9, 19].

У світі налічується 240 млн осіб із хронічним гепатитом В (ХГВ), причому їх число особливо велике в країнах з низьким і середнім рівнем доходів. Щорічно від ХГВ вмирає 650 тис. чоловік. Більшість людей не підозрюють про те, що вони інфіковані HBV, і у них часто виявляють вже пізні стадії захворювання [9]. Викликає пересторогу загальна кількість хворих на гепатити у світі, яка в 14−15 разів перевищує кількість ВІЛ-інфікованих. Вірусні гепатити у 50−100 разів більш контагіозні, ніж ВІЛ. Тільки від спричиненої ВГС-інфекції печінкової недостатності, цирозу печінки та ГЦК щороку в світі гине близько 700 тис. осіб, при цьому серед них збільшується кількість ВІЛ-інфікованих, в основному молодого віку, та осіб, що внутрішньовенно вживали наркотики [20]. За даними ВООЗ, Україна належить до країн із середньою розповсюдженістю гепатиту С — інфіковано приблизно 3% громадян, що складає близько 1 170 тис. осіб. Однак, за результатами вибіркового моніторингу груп ризику, рівень інфікування вірусом гепатиту С серед деяких з них в Україні значно перевищує середньостатистичні показники і сягає 40−60% [4, 20].

Визнаючи, що на теперішній час Україна продовжує залишатися в статусі країни з одним з найвищих рівнів поширення ВІЛ-інфекції в Європі, Глобальна стратегія прискорення (Fast Track) закликає Уряд України до пошуку новаторських і невідкладних рішень для досягнення амбітних цілей 90−90−90 та покладає додаткову відповідальність за впровадження стратегічних змін і досягнення відчутних результатів у відповідь на епідемію ВІЛ. Слід зазначити, що відповідно до глави 22 Угоди про асоціацію України з ЄС, наша держава взяла на себе зобов’язання розвивати співробітництво в галузі охорони здоров’я, з метою підвищення рівня його безпеки та захисту здоров’я людини як передумови сталого розвитку та економічного зростання, у тому числі керуючись підходом «охорона здоров’я у всіх політиках держави» [5]. За останні два роки МОЗ України, спільно з міжнародними та національними партнерами, напрацював велику кількість проектів стратегій, законів та інших нормативних документів з різних аспектів реформування системи охорони здоров’я, в тому числі щодо протидії розповсюдженню ВІЛ/СНІДу [3].

Особлива актуальність вищезазначених проблемних питань для охорони здоров’я України обумовлює необхідність здійснення комплексних і системних заходів, спрямованих на їх вирішення в сучасних умовах формування нової для нашої країни моделі охорони громадського здоров’я. МОЗ України підкреслює, що в умовах розбудови системи громадського здоров’я пріоритетними кроками у боротьбі з епідемією ВІЛ-інфекції в країні залишаються забезпечення рівного доступу до консультування і тестування на ВІЛ загального населення та представників груп ризику щодо інфікування ВІЛ, вчасне охоплення ВІЛ-інфікованих осіб послугами догляду та підтримки, антиретровірусним лікуванням, попередження нових випадків інфікування ВІЛ. Розширення обсягів антиретровірусної терапії дозволяє ЛЖВ отримати шанс на якісне та продуктивне життя та розширює можливості попередження подальшої передачі ВІЛ [3].

У контексті формування нової моделі системи громадського здоров’я важливим є схвалення Концепції розвитку системи громадського здоров’я України, реалізація якої допоможе створити єдину систему профілактичної медицини з пріоритетним принципом врахування інтересів здоров’я населення в усіх сферах державної політики [6].

Слід особливо відмітити окреслення в Концепції важливості залучення медичних працівників усіх рівнів, насамперед первинної медичної (медико-санітарної) допомоги, до виконання окремих завдань у сфері громадського здоров’я та розширення їх повноважень щодо надання послуг у сфері громадського здоров’я (від профілактичних до паліативних), а також залучення центрів первинної медичної (медико-санітарної) допомоги, індивідуальних лікарів загальної практики-сімейних лікарів, медичного персоналу, до здійснення протиепідемічних та профілактичних заходів щодо інфекційних хвороб, проведення індивідуальної та масової профілактики захворювань, аналізу стану здоров’я населення, розроблення рекомендацій щодо профілактики і зниження впливу негативних факторів виникнення захворювань, розслідування поодиноких випадків інфекційних хвороб, проведення санітарно-просвітницької роботи серед населення з питань профілактики інфекційних хвороб та неінфекційних захворювань, навчання населення з питань здорового способу життя.

Безумовно, що все це обумовлює необхідність створення ефективної системи розвитку трудових ресурсів закладів громадського здоров’я, що передбачає, зокрема, визнання кадрового забезпечення як невід'ємної частини розвитку сфери громадського здоров’я, реформування системи додипломної та післядипломної підготовки працівників системи громадського здоров’я та їх безперервного професійного розвитку, а також навчання на курсах підвищення кваліфікації або дистанційно фахівців, що працюють у сфері громадського здоров’я, а також запровадження у вищих навчальних закладах за базовими спеціальностями програм з науково обгрунтованої професійної діяльності у сфері громадського здоров’я для забезпечення проведення комплексної оцінки і моніторингу стану здоров’я населення, виявлення факторів, що впливають на здоров’я населення, здійснення заходів щодо збереження та зміцнення здоров’я населення і оцінювання їх ефективності, та проведення навчання з питань громадського здоров’я лікарів усіх спеціальностей та інших працівників системи охорони здоров’я [6].

Поряд з цим, на зростаюче значення ролі первинної медичної допомоги на засадах сімейної медицини в сучасних системах охорони громадського здоров’я, в тому числі з питань протидії розповсюдженню ВІЛ/СНІДу, наголошується в багатьох міжнародних, державних та відомчих документах [4, 11, 12, 16]. Становлення системи громадського здоров’я та первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) на засадах загальної практики — сімейної медицини є пріоритетними напрямками здійснення реформи національної системи охорони здоров’я України. В зв’язку з цим та в контексті здійснення сімейними лікарями координованої, всебічної, постійної медичної допомоги, орієнтованої на інтереси сім'ї та громади, надзвичайно важливим є набуття ними та медичними працівниками, які співпрацюють з ними, знань, вмінь та практичних навичок з питань громадського здоров’я, визначення пріоритетних станів та захворювань з огляду на епідеміологічні показники, визначення ефективних заходів профілактики, попередження ускладнень як для окремих пацієнтів, так і для визначених груп всередині громади, для забезпечення здоров’я якої відповідають сімейні лікарі. Профілактичний контент навчання в системі їх постійного професійного розвитку набуває наразі особливого значення, беручи до уваги факт того, що програми підготовки в інтернатурі потребують суттєвої корекції щодо профілактичної складової з урахуванням кращого світового досвіду, в тому числі з питань протидії епідемії ВІЛ/СНІДу в Україні [7, 8].

Таким чином, в Україні має бути побудована стійка та дієва система охорони громадського здоров’я, здатна оперативно та адекватно реагувати на виклики сьогодення, зокрема завдяки наявності необхідного кадрового потенціалу, добре підготовленого шляхом запровадження сучасних тренінгових програм на післядипломному рівні медичної освіти, проведення додаткової поглибленої підготовки із зазначеного напрямку протидії розповсюдженню ВІЛ/СНІДу, як у рамках циклів тематичного удосконалення, так і інших форм підвищення кваліфікації, активно інтегруючи та запозичаючи кращий міжнародний досвід в тих країнах, які вже мають міцні та ефективні системи громадського здоров’я та відповідні навчальні заклади і програми.

Відповідно до цього, завдяки реалізації в Україні Проекту USAID «Реформа ВІЛ-послуг у дії», в рамках Плану невідкладних заходів Президента США з надання допомоги у боротьбі з ВІЛ/СНІД (PEPFAR), був здійснений міжнародний проект за напрямком «Розробка сертифікованої навчальної програми у галузі охорони громадського здоров’я», який виконується в Україні Deloitte Consulting Overseas Projects LLC, за підтримки МОЗ України. В рамках цього проекту міжнародним колективом у складі викладачів Університету Каліфорнії, Сан-Франциско (США) та Національного медичного університету імені О. О. Богомольця, за участі міжнародних і українських експертів з напрямку громадського здоров’я, на базі навчально-наукового центру — Українського тренінгового центру сімейної медицини (УТЦСМ) НМУ імені О. О. Богомольця було розроблено навчальну програму та повний пакет навчально-методичних матеріалів міжнародного навчального курсу в форматі циклу тематичного удосконалення/повторного підвищення кваліфікації викладачів «Сучасні аспекти громадського здоров’я» (тривалість навчання — 1,0 міс., 156 навчальних годин). В основу програми навчального курсу було покладено адаптовані навчальні модулі програми громадського здоров’я Університету Каліфорнії, Сан-Франциско (США), який має одну з найкращих шкіл громадського здоров’я у Сполучених Штатах Америки. В структуру та методологію даного навчального посібника впроваджено сучасні інноваційні технології навчання Університету Каліфорнії, Сан-Франциско, які вже продемонстрували свою ефективність в системі підвищення кваліфікації лікарів та викладачів США.

Після спільного з фахівцями із США та національними експертами пілотного проведення навчального курсу на базі УТЦСМ, наступного поглибленого аналітичного розгляду та відповідного доопрацювання його результатів, було підготовлено відповідний навчальний посібник, рекомендований ДУ «Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти МОЗ України» до видання.

Метою навчального курсу є забезпечення слухачів необхідними знаннями та навичками для вдосконалення їх компетенцій з питань формування підходів до громадського здоров’я, інтегрованої протидії ВІЛінфекції/СНІДу в Україні, визначення епідеміологічних показників, розуміння причинно-наслідкових зв’язків, аналізу, використання ефективної комунікації та даних наукових досліджень в практиці медичного забезпечення та охорони громадського здоров’я. Навчальний курс призначений для сучасної системи постійного професійного розвитку лікарів та вдосконалення викладання в ВМНЗ України прикладних аспектів громадського здоров’я, основ епідеміології та біостатистики. Орієнтована навчальна програма на фахівців закладів громадського здоров’я, лікарів первинної медичної допомоги та викладачів ВМНЗ І-TV рівнів акредитації, які беруть участь в підготовці медичних кадрів України за спеціальністю «Загальна практика — сімейна медицина» та «Громадське здоров’я». Очікується, що основними бенефіціарами курсу стануть працівники новостворюваних центрів громадського здоров’я та закладів охорони здоров’я, насамперед первинної медичної допомоги, які братимуть спільну участь в забезпеченні громадського здоров’я нашої країни.

Матеріал посібника ґрунтується на сучасних знаннях та доказових даних і присвячений актуальним проблемам громадського здоров’я. В першому розділі (Модуль I) посібника розкривається суть основних функцій та ключових послуг системи громадського здоров’я, представлено базові поняття та принципи з відображенням кращого світового досвіду з питань функціонування сучасних систем охорони здоров’я. В другому розділі (Модуль II) посібника роз’яснюються такі базові поняття громадського здоров’я, як епідеміологія та біостатистика. Матеріали цього розділу охоплюють широке коло питань інфекційної та неінфекційної епідеміології, сучасних напрямків епідеміологічного нагляду та розслідування спалахів інфекційних захворювань, проведення епідеміологічних досліджень, оцінки отриманих даних та статистичного обґрунтування взаємозв'язку між чинниками ризику та наслідками їх впливу на здоров’я населення.

Третій (Модуль III) та четвертий (Модуль IV) розділи посібника присвячено темам моніторингу та оцінки даних інформаційних потоків в системі охорони здоров’я для потреб управління. Розкриваються процеси планування заходів щодо поліпшення здоров’я населення, зокрема впровадження ефективних програм запобігання інфекційним та неінфекційним захворюванням. Викладено узагальнений світовий досвід практичного використання сучасних медичних інформаційних технологій, як дієвих інструментів формування ефективних профілактичних програм, стратегій та державної політики в сфері громадського здоров’я.

Отже, підготовлений у рамках міжнародного проекту на основі навчальних модулів програми громадського здоров’я Університету Каліфорнії, Сан-Франциско (США) навчальний курс «Сучасні аспекти громадського здоров’я» стане в нагоді, перш за все, для забезпечення оперативної підтримки підготовки медичного персоналу новостворюваної галузі громадського здоров’я та закладів первинної медичної допомоги, а також для сприяння розвитку потенціалу навчальних закладів готувати кадри з необхідними навичками сталого надання інтегрованих послуг у сфері протидії ВІЛ/СНІДу в новій моделі охорони громадського здоров’я на національному та регіональному рівнях в Україні.

Слід підкреслити, що на поточний період лікарями України особливо затребувані короткотривалі навчальні курси, в тому числі цикли тематичного удосконалення, причому в зручній для них формі проведення (наприклад, очна, переривчаста, виїзна, заочна форма), спрямовані на висвітлення окремих актуальних тематик та, по завершенню яких слухачі отримують документ, регламентований чинними нормативно-правовими актами для підтвердження їх кваліфікації. Беручи до уваги те, що сучасні виклики до медичного забезпечення вимагають впровадження сучасних інтегрованих систем медичного обслуговування на базі закладів первинної медичної допомоги (ПМД), які забезпечують всебічну медичну допомогу, орієнтовану на інтереси пацієнта, його сім'ї та громади, в якій він живе [14], УТЦСМ НМУ імені О. О. Богомольця активно впроваджує кращий міжнародний досвід з такого напрямку для вдосконалення підготовки і практики медичних кадрів первинної медичної допомоги України. Виходячи з цього, з міжнародною участю були також підготовлені наступні навчальні курси в форматі циклів тематичного удосконалення/повторного підвищення кваліфікації викладачів із повним навчально-методичним пакетом навчального курсу, їх пілотним проведенням та виданням навчальних посібників таких курсів, в яких різнобічно висвітлюються питання протидії розповсюдження ВІЛ/СНІД на рівні первинної медичної допомоги, а саме:

«Сучасні технології організації протидії розповсюдження ВІЛ/СНІДу та наркозалежності: роль первинної медичної допомоги на засадах сімейної медицини» — завдяки проекту міжнародної технічної допомоги «Розбудова клінічного та адміністративного потенціалу системи послуг із профілактики та лікування ВІЛ/СНІД в Україні», який здійснюється в рамках Надзвичайного плану Президента США з надання допомоги у боротьбі з ВІЛ/СНІДом (PEPFAR), за підтримки Адміністрації США з ресурсів і служб охорони здоров’я (HRSA), Центрів контролю та профілактики захворювань США ^DC), спільно з Міжнародним центром підготовки та освіти у сфері охорони здоров’я Університету штату Вашингтон (США).

«Використання наркотичних, психотропних речовин та їх прекурсорів в практиці сімейної медицини» — в рамках вищевказаного проекту міжнародної технічної допомоги «Розбудова клінічного та адміністративного потенціалу системи послуг з профілактики та лікування ВІЛ/СНІД в Україні» та за підтримки Міжнародного Фонду «Відродження».

Після цього зазначені навчальні цикли проводяться на регулярній основі в м. Києві та різних областях України для підвищення кваліфікації лікарів та викладачів ВМНЗ I-IV рівнів акредитації, які беруть участь у підготовці медичних кадрів за спеціальністю сімейної медицини. Після успішного завершення програм навчання слухачам видається посвідчення встановленого МОЗ України зразку.

Поряд з цим, з метою забезпечення медичних фахівців України знаннями, інструментами та ресурсами для підвищення їх професійної ефективності при діагностичному обстеженні та наданні допомоги пацієнтам, особливо у випадках небезпечних інфекційних хвороб та токсико-біологічних загроз, та відповідно до листа МОЗ України і ініціативи навчального підрозділу Британського медичного журналу (Великобританія) — BMJ Learning, який є визнаним міжнародним лідером в області підвищення кваліфікації медичних працівників, у 2015 р. на базі УТЦСМ було організовано та успішно проведено перший BMJ Learning інтерактивний семінар-тренінг для викладачів, молодих науковців, лікарів-інтернів, клінічних ординаторів та практикуючих лікарів. Після цього група викладачів та молодих науковців НМУ імені.

О.О. Богомольця була включена до першої групи, яка складає близько 600 учасників з усіх регіонів України, до участі в трирічному міжнародному проекті «Тренінгова ініціатива щодо підтримки клінічного рішення», організованого МОЗ України у співпраці з Агенцією із зменшення ризиків (США) та Британським медичним журналом, орієнтованого в першу чергу на лікарів первинної та вторинної медичної допомоги, викладацький склад ВМНЗ та фахівців громадського здоров’я.

Слід зазначити, що на сьогоднішній день перед ВМНЗ України стоїть дуже актуальне та важливе завдання підготовки фахівців із спеціальності «Громадське здоров’я», введеної до галузі знань «Охорона здоров’я» постановою Кабінету Міністрів України від 1 лютого 2017 р. № 53 «Про внесення змін до постанови Кабінету Міністрів України від 29 квітня 2015 р. № 266». Розробляючи його, треба мати на увазі новий формат функціонування закладів громадського здоров’я в Україні, який передбачає значно ширші вимоги до професійних знань та навичок їх фахівців, глибокого розуміння причинно-наслідкових зв’язків у розвитку інфекційних та неінфекційних захворювань, забезпечення різних рівнів повноважень, ефективної взаємодії із медичними працівниками закладів охорони здоров’я і, насамперед тими, які надають основну, або первинну медичну допомогу.

В контексті цього доцільно зауважити на гостру необхідність організаційного та ресурсного забезпечення проведення підготовки таких кадрів. Важливим і вкрай необхідним підгрунтям для цього має стати запровадження функціонування різних форм навчальних баз, повноцінних.

університетських клінік, на яких має реалізовуватись на практиці сучасна стратегія і модель громадського здоров’я та проводитись відповідний навчальний процес, орієнтований на кращі міжнародні стандарти і зразки, із активним застосуванням інноваційних для України навчальних форм та методологій.

Таким чином, беручи до уваги актуальність проблеми існуючої загрози розширення соціально — небезпечних інфекційних захворювань в Україні, надзвичайно важливим питанням постає подальший розвиток інтеграції кращого міжнародного досвіду щодо підготовки та підвищення кваліфікації медичних кадрів на етапі післядипломної медичної освіти, і передусім лікарів загальної практики — сімейної медицини, інших спеціалістів первинної медичної допомоги та новостворюваної системи громадського здоров’я, як пріоритетних напрямків реформування галузі охорони здоров’я України.