Принципи абдомінальної хірургії. 
Кишкові шви. 
Топографічна анатомія тонкої кишки. 
Ушивання ран на ній

Актуальність теми. Кожен лікар, в тому числі педіатр, повинен вміти поставити правильний діагноз при проникаючому пошкодженні тонкої кишки, а хірург, зокрема, дитячий, має виконати ревізію тонкої кишки, вибрати тактику лікування та виконати операцію в залежності від величини і характеру пошкодження.

Навчальна мета.

Знати: загальні принципи абдомінальної хірургії, види кишкових швів, топанатомію тонкої кишки, тактику хірурга при пораненнях тонкої кишки. у дорослих і дітей.

Вміти: розпізнати топографічну анатомію тонкої кишки і виконати її ревізію, накласти різні види кишкових швів, ушити рану тонкої кишки у дорослих і дітей.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

• 1. Перечисліть принципи абдомінальної хірургії.
• 2. Вкажіть які анатомічні передумови забезпечують міцність та герметичність кишкового шва.
• 3. Складіть класифікацію кишкових швів за: способом та пристосуваннями накладання стібків; кількістю рядів; захопленими шарами; матеріалом; функціональним призначенням.
• 4. Вкажіть тактику ушивання рани кишки в залежності від її форми та величини.
• 5. Намалюйте схеми накладання кишкових швів: серозно-м'язового за Ламбером, ввертаючого за Шміденом, кисетного та Z-подібного.

Обсяг самостійної роботи на занятті

На анатомічному препараті хірургічні бригади виконують ревізію тонкої кишки, потім на ізольованих препаратах тонкої кишки одна бригада зашиває колоту і поперечну рани, а друга — поздовжню.

до виконання практичної роботи.

1. Ревізія (огляд) тонкої кишки.

Після серединної лапаротомії при наявності значної внутрішньої черевної кровотечі спочатку виявіть її джерело і зупиніть кровотечу. Тільки після цього приступіть до ревізії тонкої кишки.

Ревізію за способом Губарєва розпочніть з певних орієнтирів: з дванадцятипало-порожнього згину — при низхідній ревізії, з клубово — товстокишкового кута — при висхідній або від будь-якої петлі при низхідно-висхідній.

Для знаходження дванадцятипало-порожнього згину і підвішуючої (Трейцової) зв’язки дванадцятипалої кишки тильну поверхню пальців лівої руки покладіть на натягнуту брижу поперечної ободової кишки і проведіть ними назад до хребта. Брижа кишки фіксована до передньої поверхні другого поперекового хребця. Вказівним пальцем опустіться на ліву поверхню цього хребця і знайдіть фіксовану до неї підвішуючу зв’язку дванадцятипалої кишки. Цей орієнтир особливо важливий для ревізії тонкої кишки при її пораненні. Для знаходження ілеоцекального кута у правій брижовій пазусі пройдіть по кореню брижі тонкої кишки до її переходу у сліпу кишку. Будь-яку петлю кишки виведіть в рану і накладіть на неї еластичний кишковий жом чи дві різноколірні лігатури, проведені через брижу кишки і захопіть кровоспинними затискачами. Після цього ретельно і послідовно виконайте ревізію тонкої кишки. Кожну виявлену пошкоджену петлю виведіть з черевної порожнини, обгорніть вологою серветкою та ізолюйте її від сусідніх ділянок еластичним кишковим жомом. Продовжуйте огляд кишки до кінця і лише після цього приступайте до ліквідації пошкоджень.

2. Зашивання колотої рани.

Хірург: на привідний і відвідний відділи петлі тонкої кишки, виведеної з черевної порожнини, накладіть еластичні жоми. За допомогою круглої голки на відстані 0,3 см від краю рани накладіть серозно-м'язовий кисетний шов, так щоб стібки шовного матеріалу проходили всередині кишкової стінки. Зав’яжіть кінці нитки першим вузлом і при його затягуванні асистент закритим анатомічним пінцетом занурте краї рани в просвіт кишки, а хірург затягніть вузол. Чистою круглою голкою поверх кисетного шва накладіть серозно-м'язовий Z — подібний шов. Перед його затягненням захопіть вузол кисетного шва анатомічним пінцетом, на відстані 0,3 см від нього обріжте кінці нитки кисетного шва, а вузол занурте пінцетом в Z-подібний шов.

3. Зашивання поздовжньої рани кишки в поперечному напрямі.

Хірург: посередині і на 0,5 см від бокових країв рани накладіть по одному вузловому шовковому серозно-м'язовому шву — тримачу. Кінці кожного із них захопіть кровоспинними затискачами і натягуванням в поперечному до осі напрямку переведіть округлу чи поздовжню рану в поперечну та передайте 2 асистенту. 2-й асистент: при допомозі швів-тримачів розтягніть рану і зорієнтуйте в поперечному до хірурга напрямі.

Хірург: круглою голкою з кетгутовою ниткою довжиною (25−30 см) з боку віддаленого шва-тримача на 0,3 від кута рани проколіть кишкову стінку в сторону просвіту кишки, підтягніть нитку так, щоб залишився кінець нитки 8−10 см. І асистент: початок шва зав’яжіть подвійним вузлом на серозній оболонці кишки і дайте початок нитки разом із швом-тримачем 2 асистенту. Кінчиком анатомічного пінцета захопіть нитку біля самої кишкової стінки.

Хірург: кожний наступний стібок накладіть на відстані 0,5 см один від одного проколом зі сторони слизової оболонки і пінцетом натягуйте його до того часу, поки І асистент не перехопить нитку біля кишкової стінки. І асистент: при затягуванні хірургом наступного стібка погрузіть фіксовану анатомічним пінцетом нитку разом з краєм рани кишки під протилежний край, після чого перехопіть нитку, зафіксовану хірургом, біля самої кишкової стінки. Хірург: останні 2−3 стібки шва Шмідена не затягуйте відразу, залишіть від кожного стібка петлі 2−3 см. Після завершення накладання швів залишені петлі затягніть послідовно так, як попередні. Кінець нитки зав’яжіть з останньою петлею або швом-тримачем.

Хірург: поверх попереднього, інфікованого шва накладіть 2-й ряд вузлових серозно-м'язових швів, які доручіть зав’язати І асистенту. Перші два серозно-м'язові шви накладіть для занурення швів — тримачів, які їх замінюють. На відстані 0,3 — 0,5 см від вузла шва-тримача накладіть серозно-м'язовий стібок шва в поперечному до лінії швів напрямку, перекиньте нитку на другу стінку лінії швів і зробіть другий такий же шов. Зав’яжіть, але не затягуйте шов, поки І асистент не відріже шов — тримач.

І асистент: захопіть кінчиком анатомічного пінцета вузол шва — тримача і відсічіть нитку на відстані 0,2−0,3 см від вузла. Занурте вузол в стінку кишки і тримайте до моменту затягування серозно — м’язового шва. Кінці останнього шва дайте ІІ асистенту, як нові тримачі. Аналогічно накладіть всі проміжні вузлові серозно-м'язові шви на відстані 0,3 — 0,5 см один від одного.

Тести для самоконтролю знань.

• 1. Які хірургічні голки та шовний матеріал використовуються при накладанні наскрізного шва при зашиванні кишкових ран?
• а) атравматична з полімерною; б) ріжуча з кетгутом;
• в) колюча з кетгутом; г) ріжуча з шовком; д) колюча з шовком.
• 2. Які рани тонкої кишки ушиваються кисетним і Z-подібним швами, а які ввертаючими швами (Шмідена) і вузловими серозно-м'язовими (Ламбера)?
• а) колоті; б) поперечні більше Ѕ периметра;
• в) поздовжні більше 2/3 діаметра; д) поздовжні менше 2/3 діаметра;
• г) поперечні менше Ѕ периметра.
• 3. Чому поздовжню рану тонкої кишки при ушиванні потрібно переводити в поперечну?
• а) для герметизації; б) для перитонезації; в) для кращого гемостазу;
• г) щоб не звузити просвіт кишки; д) для зручності ушивання.
• 4. З'єднання яких шарів кишкової стінки забезпечує герметичність та гемостатичність при зашиванні рани?
• а) серозного; б) серозного і м’язового; в) всіх шарів;
• г) серозного, м’язового і підслизового; д) слизового і підслизового шарів.
• 5. Які затискачі (жоми) накладаються на петлі кишки під час зашивання ран?
• а) Більрота; б) Мікулича; в) еластичний; г) жорсткий; д) Окснера.
• 6. Як уникнути порушення прохідності тонкої кишки при зашиванні ран?
• а) захоплювати менше шарів кишки; б) накладати менше швів;
• в) не захоплювати слизову оболонку; г) ушивати кишку поздовжньо;
• д) ушивати кишку поперечно.
• 7. Для ушивання кишки хірург застосував кишковий шов. Яка з вказаних характеристик не притаманна для кишкових швів?
• а) герметичність; б) гемостатичність; в) атромботичність;
• г) астенотичність; д) атравматичність.
• 8. Для ушивання кишки хірург застосував шов Шмідена. Яким за своєю суттю є даний шов?
• а) однорядний серозно-м'язовий; б) безперервний наскрізний обвивний;
• в) безперервний наскрізний ввертаючий;
• г) безперервний наскрізний вивертаючий;
• д) безперервний наскрізний матрацний.
• 10. Для ушивання кишки хірург застосував наскрізний шов. Який найбільш вживаний матеріал для цього шва?
• а) шовк; б) лавсан; в) кетгут; г) медичний клей; д) капрон.
• 11. Для ушивання кишки хірург застосував Z-подібний шов. До якого виду швів належить даний шов за захопленими шарами?
• а) серозно-серозний; б) серозно-м'язовий; в) слизово-підслизовий; г) наскрізний; д) серозно-м'язово-підслизовий.
• 12. При операції на кишці дотримуються принципу лапаротомності. В чому він полягає? У:
  • а) розсіченні всіх шарів стінки живота; б) розсіченні очеревини;
  • в) обкладанні операційного поля стерильною білизною;
  • г) обкладанні рани стінки живота із захопленням очеревини;
  • д) обкладанні рани стінки живота із захопленням шкіри.

Розв’яжіть ситуаційні задачі:

• 1. При ревізії порожньої кишки (у дитини) знайдено дві колоті рани на відстані 7 см одна від одної. Які види швів доцільно застосувати?
• 2. У потерпілого (хлопчика 14 років) на передній черевній стінці є 5 вхідних отворів діаметром 3 мм від дробинок, рани розміщені на 3−7 см нижче пупка, черевна стінка напружена, симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. Обґрунтуйте тактику хірурга, якщо відомо, що у хворого розлитий перитоніт (запалення очеревини).
• 3. У хворого (хлопчика 13 років) з ножовим пораненням живота при ревізії тонкої кишки виявлена поздовжня рана довжиною 1,7 см. Яка тактика хірурга?
• 4. У потерпілого на тонкій кишці виявлено колоту рану діаметром 0,4 см. Обґрунтуйте тактику хірурга, якщо діаметр тонкої кишки в місці поранення становить 3 см.
• 5. У пораненого з пошкодженням кишки виникла внутрішня кровотеча. У якій послідовності буде виконуватися операція?