Теория і практика психотерапії в России

Теорияи практика психотерапії в России.

За останнє десятиліття спостерігаються значних змін не у змісті психотерапії идеятельности лікаря-психотерапевта у Росії. Минули часи, як під психотерапією ми зазвичай цей бачили гіпноз, а інтерес решти її методампресекался через ідеологічних міркувань. Минуло також безоглядного «імпорту «психотерапевтичних технологій — захоплення отдельнымизарубежными методами. Освоївши досягнення сучасної психотерапії, російське психотерапевтичне співтовариство перейшло лише новий період — творчого развитияспециальности з урахуванням особливостей охорони здоров’я, нинішньої соціально-економічну ситуацію, вітчизняної медицини і психологии, обращения до своїх історичним корням.

Перші кроки психотерапії у Росії простежуються вже з концаXVIII — на початку ХІХ століття і пов’язані із конкретними іменами Н. И. Новикова, А. Н. Радищева, А. И. Галича та інших просвітителів — філософів, психологів, педагогів, а такжевыдающихся лікарів свого часу С. Г. Зыбелина, М. Я. Мудрова, И. Е. Дядьковского [1]. Вони заклали основи розуміння у Росії психогенных заболеваний, психосоматических співвідношень, роль особистості патології та психологічної терапії. Таке початок формування вітчизняної психотерапії припускало еедальнейшее становлення як особистісноі клинико-ориентированной медицині интердисциплинарного характеру, що цілком відповідала бысовременному становищу психотерапії, що формується межах медицини, психології, педагогіки, філософії та інших наук.

Діалектика розвитку російської психотерапії полягала, проте, у цьому, що у російської медицині другої половини ХІХ століття набирають силуидеи нервизма. И. М. Сеченов і далі І.Павлов показали, що у основі психічних явищ лежать матеріальних фізіологічні процеси, що відбуваються вголовном мозку, які можна вивчені об'єктивними методами. У боротьбі объективно-научное дослідження поступово, вже по смерті И. П. Павлова, втрудах його послідовників ставлення до биопсихосоциальной сутності хвороби власне було зведено теоретично та практиці медицини до визнання определяющейроли першого ланки цієї триады.

Перша чверть ХХ століття у закордонній психотерапії у многомпроисходит під знаком інтересу до психоаналізу. Психоаналіз недоотримав розвитку у Росії як оскільки у умовах тоталітарного строямедицина і особливо психотерапія були идеологизированы. Це щоправда, але ці не вся щоправда. Ідеї нервизма, вчення И. П. Павлова певному етапі в Россиивзяли гору над так званими субъективно-идеалистическими концепціями, яких, звісно, насамперед і він прилічений психоаналіз. Це може бытьпроиллюстрировано долі кількох ленінградських учених, які симпатизували спочатку психоаналізу і застосовували її у своїй практичної работе (Л.Б.Гаккель, Н. Н. Трауготт, Б. Н. Бирман, Е.К.Яковлева). У що розгорнулася полеміці між вченням И. П. Павлова і психоаналитическими ідеями гору одержалопервое. Б. Н. Бирман почав працювати з И. П. Павловым і став однією з його найближчих учнів, Л. Б. Гаккель очолила відділення неврозів у лікарні, яка внастоящее час називається И. П. Павлова, і він проводив свої знамениті «клінічні середовища », Н. Н. Трауготт очолила у одному з научно-исследовательскихфизиологических інститутів відділ патології вищої нервової діяльності, Е. К. Яковлева почала з В. Н. Мясищевым, хоч і воспринявшим ряд идейпсихоанализа, але развивавшим його вже з інших теоретичних позицій — психології відносин також клінічної психофізіології. Надалі психоаналіз действительнобыл заборонено, та ще й сама психологія практично була виключено зі викладання й різко обмежена у дослідницькій работе.

Послереволюционный період був у цілому вкрай несприятливим для психотерапії. Идеологизация психотерапії, відрив його від провідних направленийэтой науки у країнах призвели до затримки у розвитку вітчизняної психотерапії при формальному визнання її найважливішу роль вмедицине і охороні здоров’я. І це був становлення основних психологічних концепцій особи і органічно що з нимипсихотерапевтических напрямів у західних странах.

40−45-е роки — період зміцнення нашій країні директивной, главным чином гипносуггестивной психотерапії, який зовсім відповідав та громадському свідомості країни, і теорії медицини, побудованої на ученииИ.П.Павлова. Але необхідні суттєві застереження. І.Павлов був і залишається однією з видатних учених ХХ століття, вчення сьогодні входить, вчастности, й у фундамент бихевиоральной психотерапії, у цілому що розвивається бихевиоральной медицини у країнах. Гіпнотерапія також зберігає свою значення впсихотерапии як один з найважливіших її напрямів, і це стосується як до класичному гіпнозу, і до сучасних його варіантів (эриксоновскомугипнозу та інших.). Йдеться лише у тому, що за умови ідеологізації психотерапії у країні з певних соціальних пристроєм стався майже повний отрывотечественной психотерапії від створення низки провідних психотерапевтичних напрямів в мире.

Кілька особливу увагу щодо досліджень, і практики вобласти психотерапії обіймав 30−70-е роки Психоневрологічний інститут ім. В. М. Бехтерева у Ленінграді. Тут розвивався вітчизняний варіант динамическойпсихотерапии, що отримав назву «этиопатогенетической «психотерапії, пізніше «патогенетической «і грунтувався на пониманиинарушений особи і відновленні її функціонування, з позицій психології відносин, найвідомішої концепції особистості вітчизняної медицині имедицинской психології, бере початок в працях А. Ф. Лазурского і далі розробленої В. Н. Мясищевым [2]. За підсумками патогенетической психотерапії в 80-егоды сформувалася личностно-ориентированная (реконструктивна) психотерапія [3].

Остання чверть ХХ століття мала що б значениедля розвитку вітчизняної психотерапії і перетворення їх у масову общемедицинскую спеціальність. І це як і раніше, саме цей період былтрудным, кому надалі і трагічним до нашого народу, що свідчить про все більшому усвідомленні ролі психотерапії для современноймедицины й охорони здоров’я в обществе.

Можна було б виділити три важливі віхи цьому шляху. Это, во-первых, Наказ МОЗ СРСР ‹791 від 2 вересня 1975 р. «Про заходи щодо поліпшення психотерапевтичної допомоги населенню », у якому становище щодо відкриття країні порядку експерименту кількох сотень психотерапевтичних кабінетів в общесоматических поліклініках великих городов, приблизивших психотерапію населення і зробили її доступнішим і зрозумілої для пацієнтів. У зв’язку з цим вперше пробудився питання необходимостисистематической підготовки психотерапевтов-профессионалов. Вона проводилася двома кафедрах психотерапії в інститутах вдосконалення лікарів, і навіть впрофильных науково-дослідних институтах.

Другим наказом МОЗ СРСР ‹750 от31 травня 1985 р. було зроблено наступний крок у розвитку вітчизняної психотерапії: психотерапія було включено як самостійної галузі медицини вноменклатуру лікарських спеціальностей, а номенклатурі лікарських посад з’явилася посаду «лікар-психотерапевт ». У зв’язку з положениемприказа про відкриття психотерапевтичних кабінетів в міських поліклініках, обслуговуючих щонайменше 30 тис. дорослого населення, намітилася тенденцияпревращения психотерапії в масову общемедицинскую специальность.

Третім наказом МОЗ Росії ‹294от 30 жовтня 1995 р. було сформульовано основні вимоги до освітньому стандарту за фахом «психотерапія », типовымпрограммам і планам безупинної підготовки з цієї спеціальності; нормативні вимоги до оснащенню психотерапевтичних подразделений (кабинетов і відділень); до з посадовими інструкціями бригади фахівців, надають психотерапевтичну допомогу (до цих фахівців входятврач-психотерапевт, клінічний психолог, фахівець із соціальної роботі - соціальний работник).

Істотне значення мали й накази МОЗ Росії ‹391 від 26 листопада 1996 р. і ‹226 від 28 липня 1997 р. Вних, зокрема, містяться вимоги до професійної безупинної підготовці медичних психологів і фахівців із соціальної роботі, а такжепринципы взаємодії бригади, які з зазначених специалистов.

Отже, було сформульовано концепція развитияпсихотерапевтической служби, основою якої закладено такі елементи: освітні стандарти вимоги до навчання фахівців, оказывающихпсихотерапевтическую допомогу; система освітніх закладів, які проводять підготовку фахівців, положення з їх взаємодії; нормативи оснащенияпсихотерапевтических підрозділів (кабінетів і відділень); потреба у психотерапевтичної допомоги для населения.

Через війну роботи з розробки нормативно-методичних документів, конкретної організаційної діяльності региональныхпсихотерапевтических служб територій, активної діяльності врачей-психотерапевтов останнім часом відзначається певний ростпоказателей розвитку психотерапевтичної службы.

Передбачений норматив відкриття психотерапевтическихкабинетов з розрахунку 1 кабінет на 25 тис. дорослого населення Криму і 1 кабінет на 200 ліжок у багатопрофільних лікарнях, і навіть відкриття психотерапевтическихотделений з розрахунку 1 відділення на 200 тис. дорослого населення час ні, проте останні кілька років значно увеличилосьчисло психотерапевтичних кабінетів в лікувально-профілактичних установах; до 1800 (з 1200 1994 р.) збільшилася кількість психотерапевтичних кабінетів втерриториальных поліклініках, багатопрофільних лікарнях, інших спеціалізовані установи.

Разом із цим у зараз у установах, надають психіатричну і психотерапевтичну допомогу, працює 1500 психологів, чтосравнимо за кількістю з які працюють психотерапевтами, і більше 350 фахівців із соціальної роботі (тоді як і зазначених установах фахівців із социальнойработе потрібно менш 2500, соціальних працівників із середнім освітою — щонайменше 9000, а медичних психологів — щонайменше 5600).

Про інтеграції психотерапевтичної допомоги у різні ділянки медичної практики свідчить також значне розширення спектра стационарныхподразделений лікарень, усвідомлено які використовують психотерапію і які включають їх у програми лікування кола психічних і психосоматичних расстройств.

Важливим ознакою становлення самостійної психотерапевтичної служби у межах системи служб охорони психічного здоровьяявляется значне збільшити кількість та нарощення організаційно-методичного потенціалу регіональних психотерапевтическихцентров. Ці спеціалізовані відділення в часто як надають складні види психотерапевтичної допомоги населенню біля обслуживания, но і формують систему надання психотерапевтичної допомоги, проводять координацію всіх психотерапевтичних підрозділів з урахуванням технологийи медико-економічних стандартів, що створює умови для подальшої інтеграції психотерапевтичної допомоги у що розвиваються системи региональногоздравоохранения.

Прогнозуючи подальший становлення російської психотерапії, слід зазначити на цілий ряд серйозні проблеми, що їх усвідомлені і вдальнейшем розумно подолані. Деякі з них мають загальний всім країн характер, інші типові для России.

Перша з них відбиває загальнонаукове зміст понять «диференціація «і «інтеграція «у сучасній науке[4]. Що стосується психотерапії это, с одного боку, тенденції до виділення їх у самостійну область медицини, насамперед із психіатрії, з іншого -интегративное рух, активне використання у її становленні як медичних, а й інших наук, і навіть інтеграція в лікувальну практику различныхпсихотерапевтических напрямів, підходів, методів, технічних прийомів. Диференціація в психотерапії відрізняється як більшої интенсивностью, сравнительно з интегративным рухом, однак має і пояснюються деякі особливості, характерні саме з психотерапії. Тоді як і клініці внутреннихболезней, хірургії та інших галузях медицини диференціація відбувалася і радіомовлення продовжується з урахуванням вже сформованих в теоретичному і практичному отношениимедицинских дисциплін, в психотерапії вона ввозяться умовах лише існуючої розробки її наукових основ (методів, механізмів лікувального действия, эффективности та інших.). Ще не оговтавшись оформитися на самостійну область медицини, психотерапія практично розпалася силою-силенною субспециальностей. Ониобразуются з урахуванням теорій і концепцій і що з ними провідних методів психотерапії - динамічна, поведінкова, гуманістична, когнітивна і др.;по областям медицини, у яких вона застосовується — психотерапія в психіатрії, кардіології, онкології, трансплантаційної хірургії та ін.; з учетомонтогенетического (вікового) принципу — психотерапія дитяча, підліткова, гериатрическая та інших.; у зв’язку з областями соціальної практики — психотерапияспортивная, військова та інших. Самостійне значення набуває робота психотерапевта в екстремальній з психології та медицині катастроф.

Тож не дивно, що така диференціація не сприяє ясному уявленню про реальний зміст спеціальності «психотерапія «ипонятия «лікар-психотерапевт ». Тоді як у країні вони вже офіційно державному рівні увійшли до переліки дисциплін і номенклатурудолжностей, у багатьох країнах така спеціальність як самостоятельнойне існує. У зв’язку з зазначеної проблемою великі труднощі очікуються приусовершенствовании освітнього стандарту психотерапевта, вимог для її сертифікатові і т.п.

Другої проблеми пов’язані з интердисциплинарным характером психотерапії. Психотерапія як медична спеціальність неспроможна неучитывать такі поняття, як «діагностика », «клініка », «нозологія », «механізми патології «, «лікування », «ефективність », «прогноз », далі «історія хвороби », «юридичну відповідальність за хворого «тощо. Вэтом плані дуже складним й під кінець невизначеною є роль психотерапії психолога, котра має медичної освіти, проте весьмамотивированного й не так на психодиагностику, скільки на психотерапію. Причому особливу складність набуває це питання країни з розвиненою страховоймедициной. Чи може психолог-психотерапевт займатися психотерапевтичної практикою (інакше кажучи лікуванням) самостійно, чи у його компетенцію входитлишь використання методів психотерапії з метою психогигиены, психопрофилактики, реабілітації, власне ж лікувальної діяльністю онзанимается за умов «бригадній роботи », де партнер (подібно фахівця з лікувальної фізкультури, физиотерапевту та інших.) лечащеговрача, яке притому несе повну юридичну відповідальність за хворого. Досвід і література показують, що з пропозицією згодні далеко ще не всепсихологи як ми, і за рубежом.

Третя проблема обумовлена постійно возрастающимчислом методів, методик, технічних прийомів у сфері психотерапії. Як писав свого часу С. Ледер, не відомо, кому створюються ці методики — длябольного чи хворий існує тих методик. Нашій психотерапії це теж проблема триваючого імпорту найрізноманітніших психотерапевтическихтехник, на оволодіння практичними навичками роботи з якими в психотерапевта-практика що просто бракує часу. Очевидно, що це звичайно веде до неэффективнойпсихотерапевтической поліпрагмазії, неможливості повноцінного контролю над застосуванням окремих методів І що найважливіше, у своїй відсутні частіше всегопредставления справжню дію методу [5]. Чи можливі подібні ситуації у інших галузях медицини, що з лікувальним процесом — вфармакологии (зокрема психофармакологии), фізіотерапії, променевої терапії, і т.д.

Проблемою більшою мірою нашої власної являетсятрудность переходу від переважно сугестивної директивною психотерапії, цілком відповідала настановам тоталітарного періоду нашої історії, кметодам індивідуально-орієнтованим і социо-ориентированным. Проблема ще довго позначатися на психотерапевтичної практиці ми, оскільки тесносвязана з менталітетом як наших лікарів, і, особливо, пацієнтів із їх чітко экстернальной позицією, вихованим протягом десятилетийсоциалистическим здравоохранением.

Нарешті, було б також торкнутися проблеми альтернативнойпсихотерапии, точніше «альтернативного вибуху «з нашого популяції останніх років. Він супроводжувався, як це можна було ожидать, адекватными небезпеки заходами держави, медицини й охорони здоров’я. Понад те, значного розповсюдження отримала думка, що подобныеявления спостерігалися минуле й нашої, інших країн під час криз і спонтанно зникали на виході з них. На жаль, досі ці очікування неоправдываются.

Своєрідність альтернативної медицини й альтернативною психотерапії, зокрема, нашій країні в момент залежить від том, что вона, проте більшою мірою стає частиною парапсихології (психічної онтології), що включає передачу образного і уявної змісту нарасстояние; переміщення об'єктів без безпосереднього до них доторку; визначення стану внутрішніх органів при поднесении до тіла рук (паранормальная діагностика) тощо. Загальне, що об'єднує прибічників цих напрямів, — це отвергание важкого, тривалого шляху знання з пользуодномоментного, миттєвого «розуміння «зовнішнього світу з допомогою осяяння, одкровення, прозріння тощо. У цьому шляху зайвими впрофессиональном навчанні та пошуку справді наукового знання з допомогою дедалі більше досконалої техніки, бо пізнання різноманітних явищ природи ичеловеческого організму предосить встановлення «парапсихологічного контакту з допомогою рук «[6]. Известнаяустойчивость альтернативних ідей, у свідомості пояснюється багатьма причинами, але й зниженням інтересу й шанобливого ставлення науке, истинно науковому знання нашій країні, охопленій багатостороннім кризою веры.

Останніми роками у Росії відбуваються глибокі зміни впсихотерапии, яка орієнтується в розвитку особистості, розкриття її потенціалу, поліпшення психологічного та високого соціального функціонування человека, при цьому директивні методи дедалі більше змінюються особистісноі социально-ориентированными. Соціально-економічні зміни у Росії исоответствующие їм зміни суспільної свідомості, деідеологізація психотерапії призводять до дедалі більшій усвідомлення роллю у медицині, нои у виконанні комплексних програм зі збереження та зміцненню психічного здоров’я нації. Це означає: рух від медичної моделі психотерапії кпсихологической соціологічною та інших моделям; до відродження інтересу до теорії та практиці довгострокової психотерапії динамічної орієнтації иодновременно, через економічні труднощів, — до настирливому пошуку ефективних интегративных короткострокових варіантів преимущественнокогнитивно-поведенческой спрямованості; до потреби розробки державно-правового регулювання психотерапевтичного освіти ипрактики [7].

Закінчується розробка законопроекту «Про психотерапії і фахівцях, котрі займаються психотерапевтичної діяльністю » .Необхідність спеціального Закону по психотерапії обумовлена потреби у законодавчому упорядочивании психотерапевтичної діяльності, зі цельюдальнейшего вдосконалення психотерапевтичної допомоги населенню. Це слід також у розвиток психотерапії як галузі практики встране з активним будівництвом правового суспільства. Істотна завдання підготовлюваного Закону — охорона інтересів громадян, обертаються запсихотерапевтической допомогою. Через нечіткого визначення понять психотерапії, її методів, форм та інших питань, у цій галузі велике числонеподготовленных й погано підготовлених західних спеціалістів, маневрують свідомістю людей. З огляду на, що на даний час немає єдиного общепринятогонаучного визначення психотерапії, автори законопроекту виходили речей, що «дія Закону поширюватиметься все методи, форми психотерапії инаучные теорії, яка реалізується практично. У цьому сенсі законопроект «внеконфессионален «стосовно різним профессиональнымпсихотерапевтическим школам, течіям і группам.

Відповідно до історичними традиціями розвиток российскойпсихотерапии визначається її моделлю медичної. Одночасно всі більше усвідомлюється роль становленні психотерапії як медичної науку й практикипсихологических її основ. Дискусія про психотерапії як гуманітарної спеціальності, яка потребує базисного медичного і психологическогообразования, з урахуванням лише початкового етапу формування науково-методологічних і организационно-практических основ российскойпсихотерапии у руслі медицини, неспроможна знайти підтримки. Це стосується і апелювання до відділенню психотерапії від психіатрії при недоучете те, що нетільки в психіатричних клініках, а й у інших галузях медицини визначення цілей, завдань, спрямованості психотерапії, вибір її методів здійснюються наосновании знання особливостей психіки й особистості больных.

Необхідна жорстка регламентація підготовки й інтеграції вздравоохранение психоаналізу. Психоаналіз не самостійна спеціальність, а 1 із 3 напрямів сучасної психотерапії. Тільки розвиваючись в руслеобщей психотерапії, психоаналіз має майбутнє яких у нашій охороні здоров’я, оскільки цьому вдасться уникнути розгулу «дикого психоаналізу «вРоссии. Завершення дискусій на право клінічних психологів на самостійну психотерапевтичну практику можливо лише після розв’язання здесьсложных юридичних питань у рамках підготовлюваного державного закону про психотерапии.