Реакція на стрес

Реакции на стресс.

Характерною рисою цієї групи розладів є їхньою чітко экзогенная природа, причинний зв’язку з зовнішнім стресором, без воздействиякоторого психічні розлади не з’явились би.

Типовими важкими стрессорами є бойові действия, природные і транспортні катастрофи, нещасний випадок, присутність при насильницької смерті інших, розбійний напад, тортури, згвалтування, пожар.

Систематично цими розладами спочатку змушені були займатися військові психіатри. Перше психіатричне опис (DaCosta, 1871) перегукується з спостереженням бойових дій в часів громадянської війни Америці. Стан позначалося тоді як «солдатське серце «-основну увагу залучали кардіологічні симптоми. Під час першої Першої світової його ще називали «снарядним шоком «- передбачалося, що оноявляется результатом черепно-мозкової травми внаслідок артилерійського обстрілу. Багатий матеріал отримано під час другої Першої світової, як вході бойових дій в, і за спостереженнями осіб, перенесли катування і укладання концтаборі, і навіть выживших після атомної бомбардування японських міст. Впослевоенные роки матеріалом спостережень ставали дедалі більше часті катастрофи і стресові події мирного часу. Так сформувалися уявлення нетільки про гострої реакцію стрес, а й посттравматичному стресовому розладі (ПТСР), социально-стрессовом розладі (РСР), транзиторныхситуативных розладах і порушеннях адаптації - патологічних реакціях те що, що у побуті називають особистим нещастям.

Эпидемиология.

Поширеність розладів природно варіює залежно від частоти катастроф і травматичних ситуацій. Синдром развиваетсяу 50 — 80% перенесли важкий стрес. Морбидность перебуває у прямої залежності від інтенсивності стресу. Випадки ПТСР у час становлять впопуляции 0,5% чоловікам і 1,2% тоді. Подібні психотравмуючі ситуації дорослі жінки описують як більше хворобливі проти чоловіками, носреди дітей хлопчики виявляються чутливішими стосовно подібним стрессорам, ніж дівчинки. Розлади адаптації досить поширені, онисоставляют 1,1 — 2,6 випадків на 1000 населення з тенденцією до більшої представленості в малозабезпеченої частини населення. Вони становлять майже п’ять% обслуживаемыхпсихиатрическими установами; зустрічаються у віці, та найчастіше в дітей віком і підлітків.

Этиология.

Этиопатогенез розлади визначається дією ряду факторів: інтенсивність стресу, соціальна ситуація, де він діє, личностныеособенности жертви й її біологічна ранимість. Соціальна підтримка грає великій ролі у недопущенні стресових реакцій. Давно помічено, чтопослестрессовая морбидность зворотно пропорційна бойовому духу в військовій частині. Свідомість, що таке страждання поділяють і решта людей, допомагає еголегче переносити; до того ж час відчуття провини що залишився живими, як інші загинули, може істотно ускладнити картину ПТСР. Ранимість до стресу особенновелика у самій молодшої і найбільш старшої віковій групі. Після важких опіків ПТСР розвивається у 80% в дітей віком і у 30% і дорослі. Це було пов’язано снесформированностью механізмів копинга у дитячому віці. Ранимість у старшій віковій групі пояснюється надмірної ригидностью копингмеханизмов, затрудняющей гнучкий підхід у подоланні наслідків травми, і навіть віковим зниженням функціонування нервової і зміцненню серцево-судинної системи. У любомвозрасте предрасполагающим чинником є фізичне виснаження.

Ранимість до розладу підвищує також преморбиднаяотягощенность психотравмами. ПТСР, можливо, має органічну обумовленість. Порушення на ЕЕГ У цих хворих виявляє подібність стаковыми при ендогенних депресіях. Альфанорадренергический агонист клонидин, використовуваний зі зняттям синдрому скасування опіатів, виявляється успішним в снятиинекоторых симптомів ПТСР. Це дозволило б висунути гіпотезу у тому, що є наслідком синдрому скасування ендогенних опіатів, виникає приоживлении спогадів про психотравме.

Характерологическими особливостями, предрасполагающими кразвитию ПТСР, є емоційна нестійкість, підвищена тривожність і незрілість особистості. До цих даним слід, проте, ставитися з известнойосторожностью, оскільки характерологические зміни може бути наслідком травми, а чи не передувати їй. Відповідно до психоаналітичної гіпотезі, симптомыПТСР є результатом пожвавлення травмою невирішених конфліктів раннього дитинства. Встановлено значуща кореляція між конфліктними стосунками з батьками на3-м року життя із наступними порушеннями адаптації. Підкреслюється роль матері у формуванні в дитини витривалості до стресу. Концепція «достаточнохорошей матері «(Winnicott) розмірковує так, що тепла емоційну підтримку і гнучка адаптація до правильно распознанным потреб дитини создаютнаиболее сприятливе тло на формування адаптивних механізмів психологічного захисту. Увага звертається на вторинну вигоду отболезни. Так, фінансова компенсація, стан «особливу значущість «можуть сприяти фіксації проявів захворювання.

На відміну від ПТСР при порушеннях адаптації інтенсивність стресу який завжди обумовлює собою тяжкість розлади. Стреси можуть бытьодиночными чи накладатися друг на друга, бути періодичними (аврали з виробництва) чи постійними (бідність). Різним етапах життя властива свояспецифика стресових ситуацій (початок навчання, те що з рідного дому, одруження, поява дітей та його те що з дому, недостижениепрофессиональных цілей, те що пенсію).

Клиника.

У фільмі захворювання можуть бути загальне притуплення почуттів (емоційна анестезія, почуття віддаленість від другихлюдей, втрата інтересу до старих занять, неможливість відчувати радість, ніжність, оргазм) чи відчуття приниженості, провини, сорому, злоби. Возможныдиссоциативные стану (до ступору), у яких знову переживаються травматична ситуація, напади тривоги, рудиментарні ілюзії игаллюцинации, транзиторные зниження пам’яті, зосередження і функцію контролю спонукань. При гострої реакції можлива часткова чи повна диссоциативнаяамнезия епізоду (F44.0). Може бути наслідки втручання у вигляді суїцидних тенденцій, і навіть зловживання алкоголем та інші психоактивными речовинами. Жертвыизнасилований і розбійних нападів не наважуються протягом різного за тривалістю періоду виходити на без супроводу.

Переживання травми стає центральним у житті хворого, змінюючи стиль його життя і соціальний функціонування. Більше інтенсивної і длительнойоказывается реакція зрозумілою людською стрессор (згвалтування), ніж природну катастрофу (повінь). У затяжних випадках пацієнт стає фиксированнымуже не так на самої травмі, але в її наслідки (інвалідність тощо.). Поява симптоматики трапляється відставленим на різний період, це касаетсяи порушень адаптації, де симптоми необов’язково знижуються при припинення стресу. Інтенсивність симптоматики не може змінюватися, посилюючись придополнительном стресі. Хороший прогноз корелює з швидким розгортанням симптоматики, хорошою соціальної адаптацією в преморбиде, наявністю социальнойподдержки і відсутність супутніх психічних та інших захворювань.

Диагноз.

Гостра реакція на стрес (F43.0) діагностується при відповідність стану наступним критеріям: 1) переживання тяжелогопсихического чи фізичного стресу; 2) розвиток симптомів безпосередньо за цим у протягом години; 3) залежно від представленості приведенныхниже дві групи симптомів Проте й Б гостра реакція на стрессподразделяется легке (F43.00, є симптоми групи А), середньої важкості (F43.01, имеютсясимптомы групи Проте й щонайменше 2 симптомів із групи Б) і важку (симптоми групи Проте й щонайменше 4 симптомів групи Б чи диссоциативный ступор F44.2).Группа, А включає критерії 2,3 і 4 генерализованного тривожного розлади (F41.1). Група Б входять такі симптоми: а) відхід ожидаемогосоциального взаємодії, б) звуження уваги, в) очевидна дезориентировка, р) гнів чи вербальна агресія, буд) розпач чи безнадійність, е) неадекватнаяили безглузда гіперактивність, ж) неконтрольована, вкрай важка (як для відповідних культуральних норм) смуток; 4) при пом’якшення илиустранении стресу симптоми починають редукуватися не раніше як за 8 годин, за збереження стресу — не раніше як за 48 годин; 5) відсутність признаковкакого-либо іншого психічного розладу крім генерализованного тривожного (F41.1), епізод будь-якого попереднього психічного розладу завершенне менш, як по 3 місяці до дії стресу.

Посттравматичне стрессовое розлад (F43.1)диагностируется при відповідність стану наступним критеріям: 1) короткочасне або тривала перебування на надзвичайно загрозливою иликатастрофальной ситуації, що викликало би, майже в кожного глибоке розпачу; 2) стійкі мимовільні та Ющенка надзвичайно живі воспоминания (flash-backs) перенесеного, знаходять свій відбиток й у снах, все частіші потрапляючи у кризовій ситуації, схожі на стресову чи пов’язану із нею; 3) избегание ситуацій, нагадують стресову чи пов’язаних із нею, за відсутності такої поведінки до стресу; 4) одне із нижченаведених двох ознак — А) частичная чи повна амнезія важливих аспектів перенесеного стресу, Б) наявність щонайменше двох із нижченаведених ознак підвищеної психическойчувствительности і збуджуваності, відсутніх до експозиції стресу — а) порушення засипання, поверховий сон, б) дратівливість чи вспышкигневливости, в) зниження зосередження, р) підвищений рівень неспання, буд) підвищена боязкість; 5) за рідкісним винятком, відповідність критеріям 2- 4 настає не більше 6 місяців після експозиції стресу чи з закінченні їх дії.

Розлади адаптації (F43.2) діагностуються при відповідність стану наступним критеріям: 1) идентифицированныйпсихосоциальный стрес, не що сягає надзвичайного чи катастрофального розмаху, симптоми з’являються у протягом місяця; 2) окремі симптоми (завиключенням маревних і галлюцинаторных), відповідні критеріям афективних (F3), невротичних, стресових і соматоформных (F4) розладів і нарушенийсоциального поведінки (F91), які відповідають повністю жодному їх. Симптоми можуть варіювати структурою й тяжкості. Розлади адаптації взависимости від домінуючих у клінічній картині проявів диференціюються так: F43.20 короткочасна депресивна реакція преходящеесостояние легкої депресії, котре триває не понад місяці; F43.21 пролонгована депресивна реакція — легке депресивний стан як на затяжнуюстрессовую ситуацію, котре триває не понад два роки; F43.22 змішана тривожна і депресивна реакція — представлена як тривожна, і депрессивнаясимптоматика, за інтенсивністю не що перевищує змішане тривожне і депресивний розлад (F41.2) й інші змішані тривожні расстройства (F41.3); F43.23 з величезним переважанням порушення інших емоцій — симптоматика має різноманітну структуру афекту, представлені тривога, депресія, беспокойство, напряженность і гнів. Симптоми тривоги й депресії можуть відповідати критеріям змішаного тривожного і депресивного розлади (F41.2) чи другихсмешанных тривожних розладів (F41.3), та їх виразність недостатня для діагностики більш специфічних тривожних чи депресивних розладів. Этакатегория повинна вживатись і для реакцій дитинства, де додатково присутні такі ознаки регресивного поведінки, як энурезили ссання пальця; F43.24 з величезним переважанням порушення поведінки — розлад зачіпає переважно соціальну поведінку людини, наприклад, агресивні илидиссоциальные його форми у структурі реакції горя в такому віці; F43.25 змішане розлад емоцій власної поведінки — визначальними є какэмоциональные прояви, і порушення соціального поведінки; F43.28 інші специфічні домінуючі симптоми; 3) симптоми становить по длительности6 місяців від моменту припинення дії стресу або його наслідків крім затяжних депресивних реакцій (F43.21).

Диференціальний диагноз.

Легкі струсу мозку можуть безпосередньо не супроводжуватися очевидними від неврологічних знаками, але провадити до затяжнойаффективной симптоматикою і порушень зосередження. Недостатня харчування під час затяжних стресових впливів він може самостійно вести корганическим мозковим синдромам, які мають порушення пам’яті і зосередження, емоційну лабільність, головний біль і запаморочення.

Відрізнити органічні мозкові синдроми, подібні до ПТСР, допомагають наявність змін особистості по органическому типу, зміни сенсорикиили рівня свідомості, фокальні неврологічні, делириозные і амнестические симптоми, органічний галлюциноз, стану інтоксикації і отмены. Диагностическую картину може ускладнювати широко використовуване у копинге поведінки хворих ПТСР зловживання алкоголем, наркотиками, кофеїном і тютюном.

Ендогенна депресія є частим ускладненням ПТСР і має піддаватися інтенсивної терапії зважаючи на те, що коморбидностьсущественно підвищує ризик суїциду. При подібному ускладненні диагностироваться повинні обидва розлади. У хворих ПТСР можуть розвиватися симптоми фобическогоизбегания, таке трапляється від простих фобій допомагає відрізнити характер первинного подразника та наявність інших, властивих ПТСР проявів. Двигательнаянапряженность, тривожні очікування, підвищені пошукові установки можуть зближувати картину ПТСР з такою при генерализованном тривожному расстройстве. Здесь треба брати до уваги гостре початок ще більшу характерність фобической симптоматики для ПТСР на відміну генерализованного тревожногорасстройства.

Відмінність стереотипі течії дозволяють отдифференцировать ПТСР від панічного розлади, що дуже складно і дає основаниенекоторым авторам вважати ПТСР варіантом панічного розлади. Від розвитку фізичних симптомів по психічним причин (F68.0) ПТСР відрізняє остроеначало після травми і відсутність чудернацьких скарг досяжна. Від симулятивного розлади (F68.1) ПТСР відрізняє відсутність несогласовывающихся між собойанамнестических даних, несподіваною структури симптомокомплекса, антисоціальної поведінки й хаотичного стилю життя жінок у преморбиде, в большейстепени притаманних симулятивных хворих. Від порушень адаптації ПТСР вирізняється великим розмахом патогенності стрессора і наявністю последующегохарактерного відтворення травми.

Окрім вищеперелічених нозологічних одиниць, нарушениеадаптации доводиться диференціювати від станів, не викликаних психічні розлади. Так, втрата близьких без особливих утяжеляющих обставин такжеможет супроводжуватися транзиторным погіршенням соціального й фахової функціонування, яке, проте, залишається в очікуваних рамках реакції напотерю кохану людину і тому не вважається порушенням адаптації.

Лечение.

З провідну роль підвищеної адренэргической активності у підтримці симптомів ПТСР, при лікуванні розлади з успехомиспользуются такі адреноблокаторы, як пропранолол і клонидин. Використання антидепресантів показано при виразності у клінічній картинетревожнодепрессивных проявів, затягуванні і «эндогенизации «депресії; вона й сприяє зниження повторюваних спогадів травмы, нормализации сну. Існує уявлення у тому, що з обмеженою групи хворих ефективними може стати інгібітори МАО. При значительнойдезорганизации поведінки у протягом короткого часу плегирование можна забезпечити седативными нейролептиками.

Лікарська терапія в завжди повинна бути рука разом з дозволом психотравмуючої ситуації та психотерапією. Кризисноевмешательство, наскільки можна невдовзі після травми, дозволяє запобігти хронизацию реакції і відставлені лише її вияви. З цією метою успішно применяетсякраткосрочная психодинамическая психотерапія, спрямовану корекцію особистісних структур, відповідальних за індивідуальну схильність кпостстрессовым розладам. Найчастіше застосовується поєднання ситуативною захисту, емоційної підтримки і методів когнітивної психотерапії, желательнов групових умовах. Психотерапія має орієнтуватися на етап динаміки розлади, з величезним переважанням щадного, підтримує підходу в остромпериоде і зростанням проробки травматичного матеріалу на подальших етапах з впровадження довірчих відносин із лікарем, переоценкойтравмирующей ситуації, ревізією самооцінки хворого й її сприйняття навколишнього світу. У лікуванні супутньої фобической симптоматики используютсяметоды поведінкової терапії (прогресивна релаксація, градуированное занурення в стимульный матеріал, техніка кондиціонування зупинки мысли).Следует уникати затягування курсу психосоціальних втручань щоб уникнути формування ефекту вторинної вигоди від болезни.