Хирургическое лікування малих периферичних пухлин легких

Міністерстві охорони здоров’я та медичної промисловості Російської федерации.

Владивостокський Державний Медичний Университет.

Хірургічне лікування малих периферичних пухлин легких.

клінічний ординатор кафедри хирургии.

№ 3 з курсом морської медицины,.

Криницький А.С.

Владивосток 2003.

ВСТУПЛЕНИЕ.

Малі (до 3 див) периферичні освіти легких виявляються 1 — 2 випадках на 1000 рентгенологічних обстежень грн. клітини. До 30% з них виявляються злоякісними, тоді, щойно 2 — 5% становлять доброякісні пухлини легких [Minna JD]. Щороку до Росії хворіють на рак легкого понад 63 000 людина, зокрема понад 53 000 чоловіків. Більше 20 000, чи 34,2%, виявляються в IV стадії. Найвищі стандартизованные показники захворюваності на рак легкого чоловіки серед адміністративних територій Росії виявлено у Саратовській області (96,3 0/0000), Калмикії (92,7 0/0000), Омської області (92,6 0/0000). На рівні 80 — 89 0/0000 ці показники перебувають у Мурманської області, Карелії, Новгородської, Іванівській, Костромської, Астраханській, Курганської, Оренбурзької, Челябінської, Новосибірській, Магаданської і Сахалінської областях, Алтайському і Хабаровському краях [У. І. Чиссов, У. У. Старинський]. Стандартизованный показник захворюваності на рак легкого чоловіків Росії мало змінився протягом останніх 20 років і у 1999 р. 66,0 0/0000. Ще замалий вплив самі тенденції, але значно нижчому рівні (6,9 0/0000). У структурі онкологічних захворювань чоловіків Росії рак легкого займає 1-е місце і як 25%, частка раку легкого серед жіночого населення — 4,3%. Щороку до Росії від раку легкого гине понад 60 000 людина, що становить понад 20% від усіх померлих від злоякісних новоутворень. У структурі онкологічної смертності чоловіків рак легкого становить понад 31%. У 1998 р. смертність чоловічого населення від раку легкого становила грубих показниках 74,6 0/0000, в стандартизованих — 62,6 0/0000; в жінок ці показники відповідно склали 11,5 0/0000 і 6,2 0/0000. Згортання роботи з вторинної профілактиці злоякісних новоутворень легень у останнім часом, безсумнівно, позначиться на показниках виживання цієї групи онкологічних хворих. Наприкінці 2000 р. у Росії приріст числа хворих усіма злоякісними новоутвореннями становив 25,4% проти 1985 р., число ж хворих на рак легкого возрасло у своїй на 44,4%, а смертність — на 34,4%. У цілому нині у світі щорічна смертність від цього захворювання становить близько 1 мільйона человек.

Найперспективнішим шляхом поліпшення результатів лікування раку легкого залишається виявлення пухлини у ранній стадії, оскільки у стійке 5- літнє зцілення у 60−80% хворих можна покладатися лише після радикальної операції при розмірах новоутворення до 3 див та не метастазів в регионарных лімфатичних вузлах, т. е. при I стадії захворювання. На жаль, попри застосування сучасних інструментальних, морфологічних і лабораторних методів, I стадія раку виявляється тільки в 5−8% заболевших.

Малі периферичні пухлини легких (МПОЛ) зазвичай виявляються випадково при рентгенологическом обстеженні хворого при іншій нагоді, часто при флюорографическом скринінгу населення — через малих ж розмірів та периферичного розташування МПОЛ зазвичай розвиваються безсимптомно, клінічні прояви — кашель, кровохаркання, задишка, біль у грудях, з’являються у разі проростання пухлиною сусідніх структур, окклюзии воздухоносных шляхів. Саме тому величезне практичного значення входить у поняття «раннє виявлення», яка передбачає активну діагностику у не предъявляющих скарг людей.

Метою згаданої роботи є підставою пошук діагностичного й у особливості, лікувального алгоритму, спрямованих найбільш раціональне ведення пацієнтів малими периферичними пухлинами легких.

ДИАГНОСТИКА.

Флюорографія, будучи найбільш масовим скрининговым методом, тим не менш обмежено придатна виявлення МПОЛ, особливо — злоякісної природи, насамперед це обумовлюється тим, що це обстеження охоплюють, переважно, населення у віці з їх постійним місцем роботи, що не перевищує 50% населення, 2/3 якого значно молодший 50 років, до того ж час майже 90% рак легкого становлять хворі віком від 50 років. До негативним моментів флюорографічного дослідження належить значна променеве навантаження (до 2300 мкЭв [Pellet P. S.; Giezi F], мале дозвіл, погане відбиток півтонів, як наслідок малих розмірів, що негативно впливає якість диагностики.

Цифрова флюорографія, принцип дії якого у тому, що слабке рентгенівське випромінювання трансформується на цифровий сигнал, передається на дисплей, значною мірою позбавлена недоліків плівковій. Променева навантаження пацієнта зменшилася більш ніж 40 100 раз, зображення органів грудної клітини з’являється негайно на екрані комп’ютера. Можливо ще й многоосевое дослідження — отримання зображення на бічний і косою проекціях [Іваницький А.В., Юкелис Л. И., Евфимьевский Л. В. Юкелис Л.И. і ін]. Зображення на екрані то, можливо оброблено з допомогою комп’ютерних технологій (підвищення розміру підозрілого ділянки, зміна контрастності, вимір розмірів тіні й боротися ін.). Зображення зберігається на цифрових носіях як завгодно довго, може бути передати на відстань по телекомунікаційним різноманітних каналах зв’язку чи зафіксувати на папері з допомогою принтера. Всі ці переваги використовувати цей метод для заміни профілактичних обстежень органів грудної клітини з допомогою плівковій флюорографії. Крім функцій профілактичного дослідження органів грудної клітини, які заміняють флюорографію, цифрова рентгенівська установка може виконувати і такі суто діагностичні функції, замінюючи звичайну флюорографію і навіть рентгенографію. З використанням цифрових установок визначення динамічних зрушень застосовується порівняння зображень на екрані комп’ютера. Існують програми, дозволяють визначити динамічні зміни і кількісно, використовуючи зроблений раніше на цифровому флюорографе знімок, наявний в віртуальному архіві. Якість зображення на екрані комп’ютера характеризується високим дозволом, що дозволяє як повністю замінити рентгенограму на плівці, але й дає можливість виявляти патологію, погано визуализируемую при звичайних режимах рентгенографії органів грудної клітини (наприклад, деякі судинні аномалії і пищеводные грижі). У той самий час відбитки на папері, отримані з допомогою принтерів (зокрема і лазерних), втрачають до 30% деталей зображення, у практичну роботу рентгенологічних відділень диспансерів порівнювати потрібно використовувати зображення на комп’ютері, а чи не тверді копії на папері, які можна лише документом направлення до інших установи при вперше виявленої патології органів грудної клітини. Така ситуація вимагає оснащення диспансерів комп’ютерами кожному за лікаря — рентгенолога, завідувача відділенням, заступника головного лікаря з лікувальної роботі [Горбунов Н.А., Шурыгин В.П.].

Слід враховувати, що томограммы та інші рентгенівські знімки на плівці також може бути трансформовані в цифрове зображення спеціальних сканерів. З огляду на, що комп’ютерні томограммы є цифровими, оптимальні зрізи їхнє співчуття також можуть зберігатися у пам’яті комп’ютера. Отже, все рентгенологічні даних про пацієнта можуть бути сконцентровані, збережені використовуватися за необхідності, повністю замінюючи архів пленок.

Оглядова рентгенографія є, поруч із флюорографией, основним методом діагностики пухлин легких. Дослідження знімків дозволяє судити про кількість патологічних утворень, пайовий і сегментарной топографії, взаєминах із коренем легкого, плеврою, форму, розмірі, морфології, присутності кальцификатов і спикул, що дозволяє нинішньому етапі робити припущення доброякісності чи злоякісності поразки (так, для доброякісних пухлин характерно накопичення кальцію з більш упорядкованих структур — по периферії, у центрі, концентрично, тоді, як злоякісних утворень характерніша ексцентрична кальцифікація []) тим щонайменше обмежено придатна виявлення малих утворень, особливо, якщо діаметр таких вбирається у 1,6 см. [] також утруднена діагностика утворень, розміщених у області верхівки легкого, тіні средостения та покликом серця, що становить близько 25% обсягу легких. Ускладнює діагностику і те що, що представлене пласке зображення є сумарним відображенням, яка дозволяє впевнено будувати висновки про істинні розміри, форми і структурі пухлини. Вказані вище недоліки притаманні ще й флюорографическому исследованию.

Ультразвукове дослідження органів грудної клітини до справжнього часу вважається малоінформативним внаслідок відображення звуку легеневої тканиною і використовується незаслужено рідко. Однак на цей час з’явилися роботи, що дозволяють вважати, що ехографія є методом, здатним давати корисну інформацію про стан плеври, плевральної порожнини і субплевральных відділів власне паренхіми легких. Використання ультразвукового методу дозволяє зменшити кількість проведених рентгенологічних досліджень, і цим знизити променеву навантаження на пацієнтів. Ехографія дає змоги виявити потовщення і деформацію листків париетальной і вісцеральної плеври, найчіткіше видимі і натомість вільної рідини. При ультразвуковому скануванні можна також ознайомитися встановити наявність плевральних спайок (шварт), які визуализируются як эхоплотные (гиперэхогенные) структури різної, але частіше, лінійної форми. Візуалізація власне паренхіми легких утруднена через її легкості і відображення від неї ультразвуку, однак у деяких випадках (коли за набряку тканини і через посилення її кровенаполнения проходження крізь неї ультразвуку поліпшується, инфильтрированная легенева тканину стає эхогенной) можливо эхографически оцінити стан периферичних відділів легеневої ткани.

Комп’ютерна томографія дозволяє судити про справжню формі, структурі, стан навколишнього тканини, міждолевий і пристеночной плеври, а також стані лімфатичних вузлів средостения. У плані діагностики стандартна комп’ютерна томографія перевершує проекційні методи рентгенодіагностики тим, що проект відбиває тривимірну картину патологічного процесу, дозволяє візуалізувати «німі» зони, які працюють у області верхівки легкого, междолевых щілин, тіні средостения та покликом серця, дозвіл також істотно вищою, і дозволяє діагностувати освіти трохи більше 1 см діаметром. Спіральна комп’ютерна томографія дозволяє ще більше збільшити чутливість методу, хоч і з допомогою деякого зниження специфичности.

Комп’ютерна томографія високого дозволу, поставляючи більш деталізовану картинку, дає змоги виявити патологічний осередок розміром від 5 мм, незалежно з його структури, але й великий упевненістю казати про структурі пухлини і його взаєминах із оточуючої тканиною і бронхиальным деревом (Poretti FP). З іншого боку, за даними, отриманим у результаті аналізу 64 випадків периферичної аденокарциномы легкого (розмір 5 — 20мм) Takashima P. S, Maruyama M, комп’ютерна томографія високого дозволу може мати прогностичне значення при прогнозуванні післяопераційної виживання хворих на малими (?20мм) аденокарциномами легких, що підтверджується даними досліджень Kodama K, Higashiyama M, проведеними на 104 пациентах.

Комп’ютерна томографія використовується при трансторакальной пункційної біопсії, локалізації периферичних пухлин легень як етап підготовки до відеоторакоскопії - з допомогою трансторакального запровадження гнучкого зонда з гачком [Poretti FP, Brunner E, Vorwerk D] чи металевого маркера (для операцій під медичним наглядом флюороскопии) [Lizza N, Eucher P], що дозволяє оперувати зазвичай недоступні образования.

Магнитно-резонансная томографія за цінністю наданого матеріалу приблизно еквівалентна комп’ютерної томографії, проте він більше вигідна для динамічних спостережень, бо дає променевої навантаження на пациента.

Позитрон — емісійна томографія дозволяє собі з дуже високою чутливістю і специфічністю знайти й ідентифікувати злоякісні пухлини. У організм вводиться певна кількість міченої глюкози (2-[fluorine-18]-fluoro-2-deoxy-D-glucose). У основі дослідження — вища метаболічна активність клітин злоякісних утворень порівняно з здоровими клітинами. Недолік методу — дорожнеча, брехливонегативна реакція в хворих цукровий діабет і ложно-позитивная при грануломатозе і запальних захворюваннях, ступінь якої, проте, можна зменшити, застосувавши інший маркер .

Віртуальне бронхоскопія надаючи зображення, схоже на таким під час використання волоконно-оптичного техніки, додає нові можливості - зображення реконструюється підставі даних комп’ютерної томографії і є цілком тривимірним, дозволяє оцінити поверхню й прохідність воздухоносных шляхів, а застосувавши режим напівпрозорого зображення — співвідношення і топографію структур легкого. Можливо колірне кодування зображення багатьма параметрами. Перевагою цього методу є, крім малої інвазивності, доступність на дослідження дистальных воздухоносных шляхів, розташованих за стенозом, незалежно від його ступеня, можливість візуального дослідження його причини від усіх сторін. Негативними моментами є неможливість оцінити істинний колір слизової і виконання лікувальних маніпуляцій. [Hoppe H, Dinkel HP, Thoeny H, Gugger M, Vock P].

Розроблені нині методики раціонального використання ригидной бронхоскопії, бронхофиброскопии і з показанням — сукупної їх застосування, і навіть доповнення методик бронхоскопії результатами сучасних наукових, технічних здобутків і традицій технологічними прийомами (оптичні, відео-, електронні эндоскопы і системи, лазерна техніка) зробили доступними для огляду бронхи 5−6-го порядка. Бронхологическое обстеження переслідує такі основні цели:

*Діагностика пухлинного поразки трахеобронхиального дерева і легких, диференціація його з неопухолевой патологією; визначення кордонів поширення процесу з трахеобронхиальному дереву, морфологічна верифікація центральних і периферичних утворень легких.

*Оцінка ефективності лікування пухлинного поразки трахеобронхиального дерева.

* Лікувальна бронхоскопія, куди входять эндоскопическую деструкцію пухлинної патології трахеобронхиального дерева, санаційну бронхоскопію при запальної патології та хірургічних осложнениях.

Значимість методик паркана матеріалу різна і від створення низки причин — макроскопічної форми й правничого характеру зростання, локалізації пухлини, перебігу запальних змін з її поверхні, розташування пухлини стосовно слизової оболонці. Периферичний розташування пухлини, не обумовлений при бронхоскопії, вимагає свого набору методик отримання матеріалу для морфологічного вивчення. Виконується катетеризація периферичних гілок бронхиального дерева з урахуванням рентгенологічних даних, а при утвореннях невеликого розміру, розташованих субплеврально, під рентгенологічних контролем. Паркан матеріалу на цитологічне дослідження виробляється шляхом аспірації, трансбронхиальной тонкоигольной біопсії, соскоба щіткою чи виконується бронхоальвеолярный лаваж. Відсоток морфологічній верифікації діагнозу периферичного раку легкого, за даними літератури, коштує від 30 до 50%, залежно від розміру та топології пухлини [Б.К. Піддубний, Г. В. Унгиадзе і др.].

Ангиопневмонография, зокрема селективна ангіографія гілок легеневої артерії і бронхіальних артерій, має щодо невеличке значення в диференціальної діагностиці периферичного раку легкого, особливо у порівнянні з більші можливості катетеризационной чи трансторакальной пункційної биопсии.

Трансторакальная біопсія у разі малих периферичних пухлин утруднена і тому проводиться під медичним наглядом УЗД, КТ чи флюороскопии, чутливість її можуть досягати 79 — 85% (в комбінації з бронхоскопической біопсією) [Dholakia P. S, Rappaport DC, 1996] і тих щонайменше навіть негативний результат досягнуто не може повністю унеможливити рак внаслідок малої кількості одержуваного матеріалу того факту, що часто (по даним МНИОИ їм. П. А. Герцена — до 60%) вихідним тлом розвитку периферичного раку легкого є рубець (посттуберкулезный, постинфарктный), і навіть доброякісні пухлини і хронічні запальним процесам. Профілактика метастазування досягається радиочастотной коагуляцией у процесі каналу, електродом служить сама игла.

ЛЕЧЕНИЕ.

Хоча деякі автори розглядають можливість ведення некурців пацієнтів молодого віку без втручання, за умови що час подвоєння опухоли (ВУО) щонайменше року і рентгенограммах не з’являються ознаки малигнизации [], тим щонайменше, ВУО залежить від топології, гистологической структури пухлини і рівня диференціювання клітин. ВУО для периферичного раку коштує від 20 до 300 днів, для доброякісних пухлин, зазвичай, перевищує 400 днів [Марморштейн З. Я., 1979]. За даними інших, цей показник варіює від 27 до 240 днів [Балмуханов З. Б., 1981], від 19 до 990 днів [Гуревич Л. А., 1980; Weiss W. et al., 1966; Mattson A., Holsti R., 1980]. Так, при плоскоклеточном раку ВУО пухлини становить середньому 146 днів, при аденокарциноме — 72: при дрібно клітинному раку — 66 і крупноклеточном — 111 днів [Кегг До., Lamb D., 1984]. Широкий діапазон значень цей показник, по-перше, виключає можливості користуватися усередненими величинами, удругих, їх застосування всієї маси спостережень виявиться некоректним, й утретіх, найголовніше, якщо пухлини розміром до 1 див лімфатичні вузли фактично будь-коли бувають вражені [Baba M, Iyoda A, Yasufuku K], то, при діаметрі пухлини 2 див метастази в лімфовузлах виявляються 65% випадків, зокрема, в $ 60% випадків з N0 [Watanabe P. S, Oda M], що свідчить у тому, що з підозрі на периферичний рак вичікувальна тактика недопустима.

Тактику оперативного лікування значною мірою визначають топологія, величину і морфологія опухоли.

Предоперационная променева терапія, на думку більшості авторів, у разі не показано, бо тільки покращує віддалених результатів, але, за даними деяких досліджень, погіршує виживання в 5-річний период.

Радикальність операції - у разі малих периферичних пухлин пневмонэктомия неспроможна вважатися операцією вибору навіть тоді підтвердженого діагнозу рак легкого, бо за вищої післяопераційної летальності і значному зниженні якості життя не дає переваг у плані 5-летней виживання проти менш инвазивными втручаннями. Більшість авторів схиляється до думки, що при малих периферичних пухлинах краща ощадлива резекція — так, за даними Московського НДІ діагностику і хірургії Минздравмедпрома РФ, 5- літня виживання після ощадливих резекцій коштує від 71,5 — 74,1% за більш об'ємних утвореннях, до 100% при пухлинах діаметром до $ 1,5 див, причому відсоток післяопераційних ускладнень під час ощадливих резекциях помітно нижче, аніж за стандартних — 12 — 14% проти 33%. Ризик післяопераційних ускладнень збільшується пропорційно обсягу втручання. Проте найменша частота ускладнень відзначається після сегментарних резекцій (12%). Після стандартних резекцій відсоток ускладнень достовірно вище (33%, р